Нейрофиброматоз в практике дерматолога

1Нейрофиброматоз (НФ) — комплекс системных наследственных заболеваний из группы факомато-зов, характеризующихся пороками развития структур эктодермального и мезодермального происхождения, преимущественно кожи, нервной и костной систем, с повышенным риском развития злокачественных опухолей [1–3]. Клинические проявления разнообразны, некоторые авторы выделяют семь типов болезни [4].

Нейрофиброматоз 1-го типа впервые описан немецким врачом Фридрихом фон Реклингхаузеном в 1882 г. Частота встречаемости: 1 случай на 3–4 тыс. населения — считается одной из самых распространенных форм. Оба пола поражаются одинаково часто. Наследуется аутосомно-доминантно, в основе заболевания лежит мутация гена «нф1» в 17q-хромосоме. По современным данным, он входит в группу генов, подавляющих рост опухолей, и контролирует выработку белка нейрофибрина. Снижение или отсутствие этого белка приводит к перерождению клеток [2, 5]. У пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа имеется риск развития злокачественных опухолей (нейробластомы, саркомы, лейкоз и др.). Для этого

типа характерно начало уже в раннем возрасте с появлением нейрофибром в большом количестве. Могут быть и пятна, очень похожие на веснушки, только появляются они чаще всего в паху или под мышками. Встречаются различные нервно-психические нарушения [1, 2, 5].

Нейрофиброматоз 2-го типа, который встречается реже: 1 случай на 35–50 тыс. населения [1–3], охарактеризован появлением плотных опухолей, а нейрофибромы проявляются только в нескольких случаях или их вообще может не быть. Основной симптом этого типа — двусторонняя невринома слухового нерва, которая чаще всего приводит к полной глухоте.

Нейрофиброматоз 3-го типа является смешанной формой, у детей она не проявляется. Развитие этого типа приходится на период от 20 до 30 лет и обусловлено быстрым ростом опухолей. Характерной чертой данного вида является появление мелких опухолей на ладонях.

Нейрофиброматоз 4-го типа проявляется огромным числом нейрофибром, но также есть риск развития глиомы зрительного нерва.

Нейрофиброматоз 5-го типа проявляется в виде поражения одного сегмента кожи или только определенной части. На коже появляются нейрофибромы, внешне очень похожие на гемигипертрофию.

Рис. 1. Нейрофиброматоз 1-го типа. Пациент З., 15 лет: А — генетическая карта пациента; Б — очаги поражения на коже латеральных поверхностей туловища и бедра; В — очаги поражения на коже передней поверхности бедра

Рис. 2. Нейрофиброматоз 1-го типа. Пациент К., 8 лет: А — генетическая карта пациента; Б — очаги поражения на коже в задней области шеи; В — очаги поражения на коже спины

Eдинственное заметное проявление нейрофиброматоза 6-го типа — это пигментация кожного покрова [4, 6].

Нейрофиброматоз 7-го типа проявляется только после двадцати лет, и характерной его чертой считается наличие нейрофибром [4].

Для дерматолога наибольшей значимостью обладает нейрофиброматоз 1-го типа [5]. Чтобы установить диагноз «нейрофиброматоз 1-го типа», необходимо не менее двух диагностических критериев [4].

На консультацию в клинику кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» в течение последнего года обратились 3 пациента с диагнозом «нейрофиброматоз».

Пациент З., 15 лет. Болен с 1 года, когда на коже туловища, а затем на нижних конечностях мама заметила появление коричневатых пятен, не возвышающихся над уровнем кожи. Субъективных ощущений не было. Со временем количество и размеры пятен увеличивались, но к врачу не обращались. Направлен на консультацию из клинической больницы им. С. Р. Миротворцева СГМУ для уточнения диагноза. В анамнезе прослеживается четкая наследственная линия: у бабушки со стороны отца и у папы отмечены множественные пигментные пятна и нейрофибромы, у отца — узелки Лиша. Объективно на туловище, верхних и нижних конечностях видны участки гиперпигментации размером до 3 на 5 см, цвета «кофе с молоком», не возвышающиеся над уровнем кожи. Выставлен диагноз «нейрофиброматоз 1-го типа». В данном случае лечение не требуется (рис. 1).

Пациент К., 8 лет. Обратился по направлению от педиатра из поликлиники по месту жительства, где лечился с диагнозом «разноцветный лишай», без динамики. В анамнезе выяснилось, что образование пятен началось с двух лет. Количество и размеры высыпаний постепенно увеличиваются с возрастом. При составлении генетического анамнеза выяснилось, что подобные высыпания у мамы и бабушки. Клиническая картина: на шее, туловище, верхних и нижних конечностях видны участки гиперпигментации размером до 3 на 3 см, цвета «кофе с молоком», не возвышающиеся над уровнем кожи. Выставлен диагноз «нейрофиброматоз 1-го типа». В данном случае лечение не требуется (рис. 2).

Дополнительный осмотр матери данного пациента показал наличие схожей клинической картины: пигментные пятна цвета «кофе с молоком», большое

Рис. 3. Очаги поражения на кожи в подмышечной области и туловища матери пациента К.

скопление маленьких пятен в паховой и подмышечной областях, множественные подкожные опухоли (рис. 3).

Пациент Д., 17 лет. Состоит на учете у эндокринолога с диагнозом «соматотропная недостаточность», направлен на консультацию в клинику кожных и венерических болезней СГМУ по поводу появления новых высыпаний, возвышающихся над уровнем кожи. Анамнез: первые пятна появились с рождения, беспокойства не вызывали, так как в семье подобные пятна и нейрофибромы отмечаются у мамы, у старшего брата (21 год) и младшей сестры (14 лет). При осмотре на шее, туловище, верхних и нижних конечностях видны участки гиперпигментации размером до 2 на 3 см, цвета «кофе с молоком», не возвышающиеся над уровнем кожи. На спине, верхних и нижних конечностях единичные узлы до 3 см, плотной консистенции, без субъективных ощущений при пальпации. Выставлен диагноз «нейрофиброматоз 1-го типа» (рис. 4).

В областной дерматовенерологический диспансер (г. Энгельс) обратился пациент Ю. 18 лет. Направлен из военкомата дерматологом для подтверждения диагноза «нейрофиброматоз 1-го типа».

Рис. 4. Нейрофибробатоз 1-го типа. Пациент Д., 17 лет: А — генетическая карта пациента; Б — нейрофиброма в области спины; В — нейрофибромы на нижних конечностях

Рис. 5. Нейрофиброматоз 1-го типа. Пациент Ю.,18 лет: А — множественные нейрофибромы; Б — нейрофиброма на правом предплечье крупным планом; В — нейрофибромы на латеральной поверхности туловища крупным планом

Со слов больного, заболевание началось в раннем детском возрасте с появления гиперпигментирован-ных пятен, со временем количество высыпаний увеличилось, стали появляться возвышающиеся над поверхностью кожи плотные образования. Отмечает наличие подобных высыпаний по женской линии у мамы, бабушки и прабабушки.

Status localis: на коже туловища и конечностей отмечаются гиперпигментированные пятна до 7 см в диаметре, цвета «кофе с молоком», множественные узлы от 1 до 6 см, плотной консистенции, безболезненные при пальпации. Выставлен диагноз «нерофи-броматоз 1-го типа» (рис. 5).

Таким образом, несмотря на то что заболевание встречается редко, наши наблюдения пяти клинических случаев за короткий промежуток времени свидетельствуют об актуальности проблемы нейрофиброматоза, о необходимости проведения генетических консультаций беременным, особенно тем, в семье которых уже есть родственники с этим заболеванием. Кроме косметического дефекта, опасность заболевания заключается в том, что при этой наследственной патологии поражены другие органы и системы, что требует своевременной коррекции и постановки на учет у соответствующих специалистов.