Нейрофизиологические показатели у пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией 1-го пальца стопы



Продольно-поперечное плоскостопие стопы с наружным искривлением большого пальца стопы (Hallux Valgus) (код МКВ: М 20.1) отмечается у 15-58 % взрослого населения [1, 2]. Удельный вес Hallux Valgus составляет от 72 до 80 % среди заболеваний ортопедической патологии стопы [2,3]. Заболевание в основном проявляется у лиц молодого, трудоспособного возраста. При этом женщины болеют в 10 раз чаще мужчин [4, 5].

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов причиной плоскостопия и вальгусной деформации первого пальца стопы является слабость сумочно-связочного и мышечного аппарата стопы, обусловленная рядом причин [6, 7].

Внешние причины - травмы, длительное пребывание на ногах, ношение неудобной, узкой обуви (32 %), лишний вес. Внутренние -унаследованные гипермобильность суставов, поперечное и продольное плоскостопие [8]. Вальгусная деформация первого пальца стопы может формироваться при ревматоидном артрите, нейрогенных нарушениях (32 %), контрактурах голеностопного сустава, обусловленного несостоятельностью ахиллова сухожилия и икроножной мышцы (11 %).

Нейродистрофические изменения в 1-м плюснефаланговом суставе могут проявляться болевым синдромом на любой стадии рефлекторных, корешковых и сосудистых проявлений вертебральной патологии [7, 8], что указывает на наличие единого дистрофического процесса в организме при первичном (деформирующем) остеоартрозе, ревматоидном артрите, гормональной спондилопатии. Наличие патологических импульсов от позвоночных двигательных сегментов, например, при спондилопериарт-розе, приводит к нарушению иннервации и нейротрофическим расстройствам, нарушению кровообращения в околосуставных тканях и суставах стопы и далее к дегенеративно-дистрофическим изменениям с формированием артроза суставов 1 -го пальца стопы.

Ранее нами были получены данные, демонстрирующие наличие корешковых изменений, характерных для поясничного остеохондроза (n. tibialis et n.peroneus), у пациентов с гонарт-розом, которые свидетельствуют об одновременно протекающем дегенеративно-дистрофическом процессе в суставах позвоночника и коленных суставах [9]. Подобный патогенетический механизм, возможно, существует и при изменениях в суставах стопы, поэтому использование в диагностике ЭНМГ-исследований позволяет диагностировать скрытые субклинические нейропатии. На практике пациенты с плоскостопием и вальгусной деформацией стоп наблюдаются у травматолога-ортопеда без учета проблем с позвоночником и единой патогенетической цепочки указанных заболеваний. Ранняя диагностика заболеваний позвоночника и стоп имеет не только профилактическое значение, но и позволяет своевременно проводить адекватное лечение, направленное на стабилизацию процесса и, в конечном итоге, улучшает качество жизни пациента.

При обзоре литературы мы не встретили данных об изучении неврологических проявлений плоскостопия и вальгусной деформации пальцев стоп, что и определило цель настоящего исследования.

Целью работы явилось изучение показателей электронейромиографии нижних конечностей у пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией пальцев стоп.

Объекты и методы исследования

В травматолого-ортопедическом отделении № 1 ФГБНУ ИНЦХТ было проведено обследование 38 пациентов с плоскостопием 2-3 ст. и вальгусной деформацией стопы 3-4-й стадии. Среди пациентов преобладали женщины - 35 человек, средний возраст 35 лет; мужчин было трое, средний возраст 40 лет. Всех пациентов беспокоили боли в области переднего отдела стопы, в большей степени выраженные по медиальной поверхности в покое и при ходьбе, нарушение походки. При наличии данной ортопедической патологии пациенты не предъявляли жалоб в поясничном отделе позвоночника и не обращались к неврологу по поводу остеохондроза позвоночника. Всем пациентам было выполнено Э НМ Г-исследование периферических нервов с помощью нейромиоанализатора «Нейромиан». Анализировали показатели порога вызывания М-ответа, его амплитуду и скорость проведения возбуждения по моторным волокнам большеберцового и малоберцового нервов (п. tibialis et n.peroneus). У10 пациентов при ЭНМГ-исследовании дополнительно изучены параметры моносинаптиче-ского Н-рефлекса, характеризующего проводимость по всей рефлекторной дуге [9].

Статистическая обработка результатов исследований проведена методом Стьюдента с определением Т-критерия для независимых выборок.

Исследование выполнено в соответствии с «Этическими принципами проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ ИНЦХТ.

Результаты и обсуждение

У пациентов с комбинированным плоскостопием и вальгусной деформацией 1 -го пальца стопы фиксируется неправильное распределение нагрузки, ослабление мышечносвязочного аппарата, вызывающее изменение точек опоры, и уплощение поперечного и продольного сводов (рис. 1).

Рисунок 1. Стопа пациента с комбинированным плоскостопием и вальгусной деформацией 1 -го пальца стопы

Figure 1. Foot of a patient with combined flatfoot and valgus deformity of the 1^st toe

Перераспределение нагрузки на плюсне-фаланговые суставы приводит к веерообразному расхождению костей переднего отдела стопы и вызывает дисбаланс мышечной силы, в результате которого 1 -й палец стопы отклоняется, вызывая прогрессирование искривления [2, 3]. Повышенное натяжение сухожилий сгибателей и разгибателей приводит к вывихам и контрактурам в суставах и формированию «молоткообразных» II-IV пальцев [5].

Анализ показателей ЭНМГ у пациентов с плоскостопием и Hallux valgus выявил нарушение функции периферических нервов, в большей степени для большеберцового нерва (n. tibialis). Проанализированы значения порогов возникновения двигательного мышечного ответа (М-ответа) при стимуляции нервов, амплитудные значения и скорость проведения возбуждения (СПВ) по ним (табл. 1).

Таблица 1. Средние значения показателей прямого мышечного ответа при стимуляции периферических нервов у пациентов с Hallux valgus

Table 1. Mean values of direct muscle response during peripheral nerve stimulation in patients with Hallux valgus

Нервы	Порог М-ответа (мА)	Амплитуда М-ответа (мкВ)	СПВ (мс)	Порог М-ответа (мА)	Амплитуда М-ответа (мкВ)	СПВ (мс)
	Правая нижняя конечность			Левая нижняя конечность
N. tibialis	17,1 ±5,8	1,2±1,6	46 ± 4,6	19,2 ± 7,9	1,2 ± 1,3	45 ± 4,2
Норма	12,2 ±3,5*	8,0 ± 1,6*	40-60	12,2 ±3,5*	8,0 ±1,6*	40-60
N. peroneus	5,3 ±3,2	2,4 + 1,1*	48 + 4,7	4,6+ 3,1	3,4 ± 1,5*	48 + 4,0
Норма	4,3 ± 3,2	3,4 ±1,6	40-60	4,3 ± 3,2	3,4 ± 1,6	40-60

Примечание: * - p < 0,05 по сравнению с нормой

У пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией стоп регистрируется повышение порога прямого мышечного ответа п. tibialis и n. peroneus на обеих нижних конечностях. Наблюдается достоверное (р < 0,05) снижение амплитуды М-ответа для обеих ветвей седалищного нерва при регистрации показателя справа и слева. Наиболее выраженные изменения показателей ЭНМГ (по типу нейропатии) отмечены для n. tibialis и в меньшей степени для n. peroneus, что в обоих случаях может быть следствием нарушения функции спинальных мотонейронов при корешковом синдроме на уровне L4-L5-S1 сегментов позвоночника.

Подтверждением функциональных нарушений периферических нервов на уровне соответствующего сегмента позвоночника является симптом выпадения Н-рефлекса [2, 10, 11], свидетельствующем о недостатке супрас-пинальных и супрасегментарных влияний. Выпадение Н-рефлекса в исследованной группе зарегистрировано у 7 человек, что составило 70 % случаев. У 3 человек (30 %) при наличии рефлекторного ответа зарегистрировано снижение его амплитуды и повышение порога возбудимости. Таким образом, в группе обследованных при ЭНМГ-исследовании отмечены нарушения функции быстропроводящих сенсорных 1а волокон, формирующих рефлекторный ответ. Изменение характеристик Н-рефлекса, вплоть до его выпадения, дает представление о функциональном торможении мотонейронов вследствие рефлекторных нарушений, вызванных болевым синдромом.

Следовательно, показатели рефлекторного ответа у пациентов с вальгусной деформацией стоп позволяют диагностировать субклинические формы выпадений на уровне позвоночно-двигательного L4-L5-S1 сегмента и периферических нервов, клиническим выражением которых является нейропатия, требующая внимания врача в пред- и послеоперационном периодах.

Заключение

У всех пациентов с плоскостопием и вальгусной деформацией стоп 3-4 степени отмечено изменение функционального состояния периферических нервов (n. tibialis и n. peroneus) на обеих конечностях. Наиболее выраженные изменения показателей ЭНМГ (по типу нейропатии) отмечены для n. tibialis и в меньшей степени для n. peroneus, что указывает на поражение корешков и спинальных мотонейронов. Обнаружено ограничение активности двигательных единиц вследствие торможения соответствующих мотонейронов или полная блокада проведения возбуждения в разных структурных элементах двигательных единиц вследствие аксонального поражения в сегментах L4-L5-S1.

Полученные нами данные позволяют предположить наличие единого патогенетического механизма дегенеративных процессов, происходящих в суставах позвоночника и мелких суставах стопы, проявлением которых является нарушение пластичности периферической и центральной нервной систем, нарушение функционального состояния периферических нервов нижних конечностей.

Использование в диагностике Hallux valgus ЭНМГ-исследований позволяет выявить изменения функционального состояния периферических нервов и скрытые субклинические нейропатии, что дает возможность врачам-травматологам правильно оценить неврологическую ситуацию в предоперационном периоде, предусмотреть возможные нарушения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Л итература/Ref erences

Макинян Л.Г. Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2009 г. [Makinyan L.G. Chevron osteotomy in the surgical treatment of valgus deviation of the first toe: autoref. diss, candy honey. Sciences. Moscow, 2009. (In Russ)].

Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 2002. 250 с. [Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F. Foot surgery. Moscow: Medicine, 2002. 250 p. (In Russ)].

Беленький А.Г. Плоскостопие: проявление и диагностика. Consilium medicum. 2005;7(8):618-622. [Belenky A.G. Flatulence: manifestation and diagnosis. Consilium medicum. 2005;7(8):618-622. (In Russ)].

Doty J.F. Harris W.T. Hallux Valgus Deformity and Treatment: A Three-Dimensional Approach. Foot Ancle Clin. 2018 Jun;23(2):271 -280. http://doi:10.1016/j/fcl.2018.01.007

Barouk L.S. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin. 2000;5(3):525-558.

Карданов A.A., Макинян Л.Г., Лукин М.П. Оперативное лечение деформаций первого луча стопы: история и современные аспекты. М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. 108 с. [Kardanov А.А., Makinyan L.G., Lukin М.Р. Surgical treatment of deformations of the first foot beam: history and modern aspects. Moscow: Medpraktika-M Publishing House, 2008. 108 p. (In Russ)].

Welck M.J., Al-Khudairi N. Imaging of Hallus Valgus: How to Approach the Deformity. Foot Ancle Clin. 2018 Jun;23(2):183-192. http://doi:10.1016/j/fcl.2O18.01.002

Ильиных A.P. Hallux valgus: эпидемиология и лечение. Научно-технический прогресс как механизм развития современного общества: сборник статей Международной научно-практической конференции. Уфа, 2019. С. 64-65. [Ilyinykh A.R. Hallux valgus: epidemiology and treatment. Scientific and technical progress as a mechanism for the development of modern society: a collection of articles International Scientific and Practical Conference. Ufa, 2019. P. 64-65. (In Russ)].

Coughlin M.J., Jones C.P. Hallux Valgus: Demographics, Etiology, and Radiographic Assessment. Foot & Ankle International. 2007;28:759-777.