Нейрокардиология в диагностике кардиоаритмий

Южноуральский ГМУ, ЧОКБ, г. Челябинск, Россия

Оценивались возможности ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) для нейрокардиологиче-ской диагностики кардиоаритмий (КА). 4620 пациентов были обследованы стандартными методами и специализированной РКГ на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» с автокорреляционным статистическим и спектральным анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР). В основе РКГ - оценка периферической вегетативной симпато-парасимпатической и гуморально-метаболической регуляции пейсмекерной активности синоатриального узла (СУ) по разночастотной волновой изменчивости продолжительности межсистолических интервалов. Синхронно с ритмо-кардиограммой (Ркг) регистрировалась ЭКГ, эпизоды аритмий детально анализировались программными средствами. Ркг записывалась в позе лежа (Ph) и в пробах Вальсальвы (Vm),Ашнера (pA), ортостатиче- ской (Aop), нагрузочной (PWC120). Записи были по 300 интервалов в каждой позиции, всего 1500-1800 интервалов при РКГ исследовании. В стационарной части Ркг выделялись показатели: средний интервал-RR, среднеквадратичные отклонения амплитуд общей колеблемости RR пауз (SDNN), гуморальных, симпатических и парасимпатических волн ВСР - σl, σm, σs, а также их спектральные аналоги для оценки соотношения трех названных воздействий, в соответствии с законом “акцентированного антагонизма”- доли разночастотных спектральных плотностей – VLF%, LF%, HF%. В пробах оценивались величина максимальной реакции (ΔRR), время ее достижения (tАВ), и восстановления после неё (tr). Для визуального анализа осуществлялось построение на экране монитора график Ркг в виде отрезков прямой линии, эквивалентных RR паузам, а также спектрограммы соотношения влияния регулирующих факторов в СУ. В сообщении представляются некоторые результаты применения РКГ в диагностике КА. При обработке материалов использовалась программа “Stat” с проверкой гипотезы равенства вариационных рядов по критерию t. Для корреляционного анализа применён непараметрический метод Спирмена с пакетом SPSS 12.0. Регистрация и анализ пауз осуществлялись с точностью до 0.001 секунды, что составляет наиболее значимую особенность РКГ, отличающую её от других вариантов диагностических систем, в том числе от извлечений интервалов из записей ХМ, имеющих недостаточную степень дискретизации электрокардиосигнала (от 80 до 128 Гц). Многолетний опыт работы с анализом ВСР позволяет утверждать, что для регистрации и корректного анализа ВСР, оценивающего синаптический уровень регуляции в СУ, необходимы названная точность и корректное программное обеспечение. В КАП-РК-01-«Микор» (Рег. удостоверение № ФС 02262005/2447-06) осуществляется синхронная с Ркг запись ЭКГ в реальном текущем времени для взаимоконтроля ЭКГ и РКГ.

Материалы и обсуждение.

Из базы данных лаборатории нейрокардиологии были проанализированы данные РКГ 4620 пациентов с различными формами кардиоваскулярной патологии (КВП), верифицированными данными референсных исследований. Больных без КА оказалось лишь 1307 чел. (28,3%), распространенность же КА при КВП составила 3313 случаев, почти ¾ всех проанализированных случаев. Желудочковые экстрасистолы встречались в три раза чаще, чем суправентрикулярные – у 3483 и 1137 (75,4 и 24,6%) пациентов. В 2033 (44,4%) случаев они были сочетанными. КА, связанные с первичной КВП были в 2343(55%) наблюдениях. У 1617 (35%) больных она сочеталась с экстракардиальными болезнями, и по клинической актуальности вторые были ведущими – у 356 больных были обнаружены заболевания желудочно-кишечного тракта, у 330 – эндогенные интоксикации различного генеза, у 299 – дисгормонозы, что подтверждало полиэтиологичность КА. Прочие имели приоритетную нозологию КВП. Клинически значимым преимуществом РКГ для арит-мологии можно считать возможность оценки автономного аритмогенного фона, а также гемодинамической значимости КА. Гемодинамически значимые КА при

РКГ отличались изменением волновой структуры и уровня РКГ до или после аритмии. К примеру, из 2153(65%) случаев с ИБС влияние КА на гемодинамику у 958 (46,4%) пациентов со стабильной стенокардией различных функциональных классов сопровождалось участками предельно сниженной ВСР, которые или непосредственно предшествовали КА, либо регистрировались сразу после неё. Патогенетически они обусловливались нарушениями перфузии СУ во время ишемических эпизодов. Такие участки предельного снижения ВСР сопровождались клиническими и/или ЭКГ- симптомами стенокардии в 689 (72%) случаях. При существующей в компьютерах недостаточной чувствительности экранов мониторов во время стенокардии на РКГ разница между соседними RR-интервалами была в пределах 3,55±1,02 миллисекунды, описываемые участки визуально оценивались, как стабилизация ВСР. Увеличение доли LF% в спектральном анализе до и/или после эпизода КА в 861 (40%) случаях предполагало изменение сосудистого тонуса, как патогенетического звена КА. У 430(20%) пациентов были наиболее сложные и клинически тяжёлые формы КА на фоне значительного снижения ВСР почти без волновой структуры, что соответствует автономной кардионейропатии с вегетативной периферической денервацией и структурными дистрофическими изменениями в пейсмекерных клетках СУ. РКГ-исследование, как кратковременный мониторинг, контролируемый, дозируемый в пробах, удобнее, чем ЭКГ и ХМ.

При анализе РКГ-данных определима связь КА с первичным патоморфологическим субстратом в сердце - наличием дополнительных проводящих путей, активных эктопических очагов или необратимой или частично обратимой дисфункцией СУ. Эктопические очаги были на фоне патологически измененной ВСР, часто - ее сглаженности и снижения реакций на стимулы, манифестирующих дистрофические изменения с заинтересованностью интрамуральной рецепторной ткани. Частота эпизодов КА была зависима от преобладания того или иного фактора регуляции СУ, при тестах однонаправленной стимуляции КА изменялись по частоте и/или изменяли клиническую форму. Сохранность реагирования на стимулы свидетельствовала о степени обратимости аритмогении. Автономный фон КА в некоторых случаях был связан с патогенезом основного заболевания. К примеру, при хронической ИБС, клинико-экспериментальный характер анализа ВСР (то есть, в пробах) повышал возможности определения связи КА с преимущественным поражением сосудов, миокарда или с дисфункцией СУ. При преимущественном поражении венечных артерий при КА было снижение ВСР(редукция SDNN, ARA,as, am), снижение или отсутствие реакции ВСР в Аор (ARR%, соответствует снижению коронарного резерву по Д.Жемайтите, 1989), участки выраженной стабилизация СР, синхронные с депрессией ST и клиническими признаками стенокардии. КА оказались зависимыми по частоте и продолжительности от функционального класса (ФК) стенокардии, фиксированного или вариабельного порога ишемии. При остром коронарном синдроме участки стабилизации становились чаще и продолжительнее, порог ишемии становился вариабельным, КА учащались. При исходных 1 и 2 ФК исчезал феномен ишемического прекондиционирования. Патогенетическая связь с ишемией проявлялась стабилизацией ВСР до- или после КА, что свидетельствовало о её гемодинамической значимости. Эктопия связанная с преимущественным поражением миокарда и формированием сердечной недостаточности сопровождалась увеличением tAB в Аор, ригидностью миокарда, на РКГ -увеличение tАВ и tr в PWC120, а также учащением КА при ослаблении активности СУ - в Vm, рА. Дисфункция синоатриального узла (ДФСУ) регистрировалась при РКГ сверхкомпенсаторными паузами после экстрасистол и периодикой Венкебаха с постепенным снижением декремента увеличенных постэктопических интервалов на фоне брадикардии и стабилизации СР- высокие значения RR, и низкие-SDNN,as,am, HF%, LF%, хотя наблюдалось несколько случаев и с нормальной волновой структурой СР. Были. Для дифференциальной диагностики между ДФСУ и СССУ, значимой для выбора интервенционной или консервативной терапии, выделены 362 случая с ДФСУ. ВСР несколькократно проанализирована у 268 и 92 пациентов с ИБС и с ДФСУ и СССУ 2 степени 1 и 2 типа, у 2 лиц с периодикой Мобитца.

При ДФСУ у больных были пресинкопы и синкопы. Классическим вариантом ДФСУ были симптомы: медленный выход импульсов из СУ, увеличивающий межсистолические интервалы и средний RR, соответствующий брадикардии, но не в каждом случае; повышенная реакция на стимулы в Vm и pA (увеличение RR и частоты эпизодов аритмий); урежение КА при симпатических стимулах, в переходе в Аор, или при выполнении нагрузки в PWC120, снижение частоты КА в атропиновой пробе. При СССУ постоянными РКГ особенностями были: меньшая, чем при ДФСУ, зависимость КА от тонуса отделов вегетативной системы; зависимость СССУ от автономной регуляции была не столь прямолинейный, как при ДФСУ (по частоте). СССУ чаще, чем ДФСУ (у 74 и 139 пациентов, при p<0,01), сопровождалась автономной кардионейропатией (АКН), со стабилизацией ВСР и снижением её реакций в пробах; при СССУ атропиновая проба была обычно отрицательная. При СССУ в пробах часто изменялись клинические формы КА. При СССУ чаще, чем при ДФСУ, были ЭКГ-симптомы миграции водителя ритма - изменения з. Р, PQ, альтернация R (в 92 и 132 случаях, соответственно, p<0,001). При дифференциальной диагностике между ДФСУ и СССУ найдено, что ВСР при дисфункции более сохранна, нежели при СССУ.

Электрическая нестабильность миокарда на РКГ проявлялась желудочковыми экстрасистолами с удлиненной сверхкомпенсаторной паузой на фоне симпатической волны. Если после эпизода КА изменялись уровень и ВСР на Ркг, это означало гемодинамическую значимость КА и высокий риск жизнеопасности. Вазовагальные синкопы с обратнопропорциональным соотношением величин АД и межсистолических интервалов (К.М.El-Bedawi et al.,1994) проявлялись повышением RR на фоне снижения АД и значений am перед пароксизмом. Выраженное снижение всех РКГ показателей, отсутствие реакций на стимулы соответствовали автономной кардионейропатии (АКН) и высокому риску летального исхода. АКН была распознаваема на Ркг визуально. По данным электронной микроскопии СУ у умерших пациентов (14 чел.), имевших при жизни АКН, в Р-клетках СУ найдены структурные дистрофические изменения в виде разрушения крист митохондрий, вакуолизации и включений кальцинатов.

5. При РКГ - исследовании больных кардиоаритмиями анализ волновой структуры сердечного ритма позволяет определить интра- и/или экстракардиальный фон патогенетического формирования нарушений сердечного ритма.

Метод оказался полезным при синкопальных состояниях и при оценке влияния экстракардиальных патологических процессов на КА, а также для выбора и контроля медикаментозной терапии, особенно при назначении вегетотропных лекарственных препаратов. Данные имеют достоверность, а метод РКГ достаточные специфичность (66.4-71.5%) и чувствительность (71.2-77.1) в сопоставлении с референсными исследованиями. РКГ обследование в кардиологической практике оказалось более удобным, чем ЭКГ, для характеристики КА по количеству эктопических очагов, их желудочковой и предсердной локализации, времени появления в диастоле, частоте и взаимосвязи. Желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы различались на РКГ визуально и математически по наличию и отсутствию компенсаторной паузы. Регулярные би-, три- и квадригеминии, распознаваемы на РКГ по чередованию нормальных интервалов и пар пре- и постэктопических пауз. Физиологическая тахикардия отличалась постепенностью снижения и восстановления интервалов. Пароксизмальная же синусовая тахикардия резко возникала на фоне большей или меньшей стабилизации ВСР, вход и выход из пароксизма были обрывистыми. Тахикардия при повышенной гормонопродукции щитовидной железы сопровождалась высокой и продолжительной реакцией на рА. Так же, как и в случаях со сложными КА, РКГ исследование позволяло конкретизировать характер автономного вмешательства в патогенез аритмий. Преимущественное участие в патогенезе КА парасимпатического отдела проявлялось учащением нарушений ВСР в Vm, симпатического - в Аор и/или в PWC. Появление или учащение КА в рА при патологии гормонопродуцирующих органов обнаруживало их связь с нарушениями гормонального фона.

Выводы:

• 1.    При РКГ-исследовании возможно определение гемодинамической значимости каждого эпизода аритмии, что стандартными кардиологическими методами не реализуется.

• 2.    Анализ вариабельности сердечного ритма позволяет оценить автономный аритмогенный фон нарушений сердечного ритма, что способно обеспечить индивидуальный выбор и контроль медикаментозного лечения, а также исследование вегетативной фармакодинамики лекарственных препаратов на постганглионарном уровне.

• 3.    РКГ- исследование с клиническим анализом волновой структуры сердечного ритма в режиме клиникоэкспериментального направленного тестирования содержит возможности регистрации наиболее часто встречающихся клинических форм сердечных аритмий.

• 4.    Найдены по данным исследования волновой структуры ВСР дифференцированные диагностические различия между ДФСУ и СССУ.