Нейронспецифическая енолаза как маркер поражения нервной системы при первичном гипотиреозе

¹Введение. Гипотиреоз (ГТ) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Распространенность ГТ составляет до 10%, причем в старших возрастных группах больных больше [1–3].

Тиреоидная недостаточность — основное звено в патогенезе ПГТ, она способствует нарушению различных видов обмена веществ, снижению утилизации кислорода тканями и замедлению окислительных реакций [4–7].

Причины ГТ разнообразны, в связи с чем различают первичный, вторичный и третичный ГТ. В большинстве случаев (95%) в клинической практике встречается первичный ГТ (ПГТ) [1–3].

Гипотиреоидные неврологические расстройства наиболее часто встречаются у больных с эндокрино-патиями и по распространенности уступают только сахарному диабету. Основные проблемы неврологических осложнений гипотиреоза следующие: скудность клинических проявлений, отсутствие специфических жалоб, выявление данных нарушений на поздних стадиях процесса [1, 2, 9].

Давно известно, что постепенная гибель нейронов при различных вариантах нейродегенерации приводит к выходу в кровь нейронспецифических энзимов и их изоферментов. Определение уровня данных веществ в сыворотке крови позволяет объективно судить о глубине и интенсивности поражения нервной системы [4–7].

Фермент НСЕ впервые выделен и изучен в 1970– 1980-х гг., доказана его значимость при различных патологиях нервной системы, таких как эпилепсия, болезнь Паркинсона, сенильная деменция, болезнь Альцгеймера. Важно, что была выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем этого фермента и тяжестью поражения нервной системы. Проводились работы по анализу уровня НСЕ у больных с аутоиммунным тиреоидитом и тиреотоксикозом, подтвердившие ценность данного показателя при различных эндокринопатиях [4–8].

Цель: оценка активности НСЕ у больных с ПГТ как возможного маркера прогнозирования и раннего выявления неврологических осложнений данной эн-докринопатии.

Материал и методы. Критериями включения в исследование были: возраст больных от 18 до 50 лет, наличие ПГТ, длительность заболевания не более пяти лет, подписанное информированное согласие. В исследование не включались больные с любым другим генезом ГТ, пациенты с активно текущими либо присутствующими в анамнезе неврологическими заболеваниями, а также беременные и кормящие женщины.

Под наблюдением находились 110 пациентов с подтвержденным ПГТ. Причины тиреоидной недостаточности следующие: хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) имелся у 60 пациентов; у 50 человек диагностирован послеоперационный ГТ после удаления опухоли щитовидной железы или диффузного токсического (ДТЗ) или узлового зоба. Все пациенты были в возрасте от 21 до 50 лет, из них женщин оказалось 87%. Длительность заболевания составила в среднем 3,8 года. Данные пациенты вошли в основную группу (ОГ).

У всех больных осуществлялась оценка неврологического статуса, особенно тщательно исследовалась болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность, рефлекторная сфера, фиксировались атрофические изменения в мышцах конечностей, их тонус.

Для диагностики когнитивных нарушений выполняли нейропсихологическое обследование с использованием следующих тестов и шкал: мини-тест оценки психического состояния (MMSE), батарея тестов на лобную дисфункцию (FAB), 8-строчная версия оценки Заззо (ZCT).

Определение НСЕ осуществляли в лаборатории HELIX с помощью метода ИФА (электрохемилюминесцентный иммуноанализ (Cobas 8000, Roche Diagnostics)), используя венозную кровь. Оценка данного показателя проводилась не только в ОГ, но и в группе контроля, которую составили 30 здоровых добровольцев в возрасте от 20 до 50 лет.

Все пациенты с ПГТ на момент включения в исследование получали заместительную терапию.

Статистическую обработку производили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Использовали методы описательной статистики. Распределение во всех группах было близко к нормальному. Рассчитывали среднее арифметическое (M), среднюю ошибку среднего арифметического (m), среднеквадратичное отклонение (s). Для определения показателя достоверности различий (р) использовали критерий Стьюдента (t). Статистически значимыми считали различия при значениях р<0,05.

Результаты. Все больные предъявляли жалобы на головные боли, несистемное головокружение, рассеянность, сонливость, снижение памяти и внимания, онемение в руках и ногах той или иной степени выраженности, которое обычно развивалось в ночное и утреннее время, а также при выполнении монотонной работы.

При детальном неврологическом осмотре выявлялась негрубая, преимущественно сенсорная полиневропатия, часто в сочетании с клиническими признаками туннельных синдромов. Для удобства оценки неврологического статуса использовалась система балльной оценки, применяемая в нашем учреждении. Наличие каждой очагового признака оценивали следующим образом: 1 балл означал легкое нарушение, 2 балла — умеренное, 3 балла — значительное. Таким образом, определены следующие синдромы: пирамидный, мозжечковый, полиневрити-ческий, при этом последний лидировал в данном исследовании с клиникой сенсорных нарушений.

При проведении нейропсихологического тестирования у 95% больных выявлялись когнитивные нарушения различной степени выраженности. Примечательно, что при ПГТ более ценными оказались специфичные тесты (например, батарея тестов на лобную дисфункция), тогда как скрининг-тесты (MMSE) не показывают достоверных отличий от результатов здоровых лиц в ГК.

У большинства пациентов отмечались трофические нарушения, что было связано с патогенезом как самой болезни, так и полинейропатии. Встречались жалобы на нарушение мочеиспускания, запоры, ортостатическую гипотензию как проявление вегетативных нарушений.

При анализе уровня НСЕ выявлено достоверное повышение его в ОГ в сравнении с ГК (16,8±5,4 и 4,5±2,2 нг/мл соответственно), причем наблюдалась зависимость данного показателя от пола и возраста. У пациентов старших возрастных групп уровень НСЕ снижался, у женщин оказался несколько выше, чем у мужчин. В ГК такой зависимости не прослеживается. Отдельно проанализирован уровень НСЕ в зависимости от стажа заболевания. У больных с длительностью процесса 1–3 года уровень НСЕ был существенно ниже, чем у пациентов со стажем заболевания более трех лет (15,4±6,7 и 18,9±7,7 соответственно). Кроме того, выявлено увеличение уровня НСЕ у пациентов, предъявлявших активные жалобы к неврологу, тогда как у больных ПГТ, не выражавших неврологических жалоб, показатель НСЕ был ниже (18,2±5,7 и 12,3±4,9 соответственно) (табл. 1–4).

Обсуждение. Результаты проведенного нами исследования позволили дополнить и углубить представление о поражении нервной системы при ПГТ. С точки зрения клиники для ПГТ по-прежнему остаются характерны преимущественно сенсорная полинейропатия и когнитивные расстройства различной степени выраженности, которые могут быть выявлены при проведении специфичных тестов, таких как FAB. Болевой синдром не актуален, что, возможно, связано с интактностью вегетативных волокон. Оценка уровня НСЕ показала ее ценность при ПГТ: достоверное увеличение активности показателя в сравнении с ГК, зависимость уровня НСЕ от стажа заболевания и наличия клинических проявлений.

Заключение. В результате проведенного исследования сформулированы следующие выводы:

• 1.    Патогномоничными симптомами, свидетельствующими о вовлечении в процесс нервной системы при ПГТ, являются сенсорная полинейропатия и когнитивные расстройства различной степени выраженности с преобладанием симптомов лобной дисфункции.

• 2.    НСЕ может быть предложена в качестве маркера, подтверждающего и косвенно определяющего выраженность неврологических осложнений ПГТ.

• 3.    Уровень НСЕ у пациентов с ПГТ оказался зависим от пола, возраста, стажа заболевания, наличия или отсутствия неврологических жалоб. У здоровых лиц достоверная зависимость от пола и возраста не выявлена.

• 4.    Впервые обнаруженный ПГТ является показанием для проведения обязательного неврологического обследования для раннего выявления и своевременной коррекции неврологических нарушений.