Neuropsychological disorders in Angelman syndrome
Автор: Malov A.G.
Журнал: Социальные и гуманитарные науки: теория и практика @journal-shs-tp
Рубрика: Психологические исследования
Статья в выпуске: 1 (4), 2020 года.
Бесплатный доступ
Angelman syndrome (AS), which is the one of the most well-known from the group of genomic imprinting diseases, occurs with a frequency of 1:10-20 thousand newborns. The criteria for the clinical diagnosis of AS can be divided into 3 groups: somato-visceral, mental and neurological. Frequent somato-visceral symptoms include postnatal microcephaly, ankle pronation and gastrointestinal difficulties. Consistent mental disorders are represented by severe intellectual disability with speech impairment and behavioral characteristics in the form of “happy facial expressions” and hypermotoric. Balance disorder and epileptic seizures are the main neurological signs of AS. The combination of severe mental retardation and “happy behavior” with a pronounced smile and laughter may be specific to AS. However, a special genetic study is necessary to confirm the diagnosis.
Hereditary forms of mental retardation, аngelman syndrome, genomic imprinting diseases
Короткий адрес: https://sciup.org/147230471
IDR: 147230471
Текст научной статьи Neuropsychological disorders in Angelman syndrome
Синдром Ангельмана (СА), возникающий с частотой 1:10-20 тыс. новорождённых, назван по имени британского педиатра Гарри Ангельмана, впервые описавшего его в 1965 г. в статье «Дети – "марионетки": Сообщение о трех случаях» [1]. На обобщение этих сходных наблюдений врача вдохновила картина Д. Карото «Portrait of a Young Boy holding a Child's Drawing», увиденная им во время отпуска в Италии, в музее г. Верона.
Иногда СА также называют «happy puppet syndrome» - «синдром счастливой марионетки» или куклы.
СА является одним из самых известных представителей группы болезней геномного импринтинга, клиника которых зависит не только от того, в каком гене возникла мутация, но и от того, в чьём (матери или отца) аллеле она произошла [2].
Как известно, оба родителя передают потомкам совершенно идентичные гены, но во время формирования женских и мужских половых клеток, то есть в гаметогенезе (оогенезе и сперматогенезе) они могут быть по-разному маркированы, вследствие чего действие гомологичных генов (аллелей) на развитие плода и ребёнка будет не одинаковым. Феномен различной экспрессии (активности) аллелей у индивида в зависимости от их родительского происхождения получил название геномный импринтинг (от англ. imрrint — отпечаток). Активность или «пассивность» гена будет зависеть от того, чей отпечаток (матери или отца) «стоит» на нём, то есть импринтированные гены дифференцированно экспрессируются в зависимости от материнского или отцовского происхождения. В диплоидной клетке млекопитающих они экспрессируются только с одного аллеля, а другой - импринтирован («запечатан»).
Таким образом, наблюдается «моноаллельная экспрессия импринтированных генов» в отличие от биаллельной экспрессии большинства аутосомных генов, экспрессирующих оба аллеля. Предполагается, что импринтинг модифицирует структуру гена так, что регуляторные факторы, действие которых манифестирует в клетке позднее, распознают импринтированные (меченые, видоизмененные каким-либо образом) материнские или отцовские аллели и избирательно их инактивируют («метка будущей инактивации»). Сейчас в геноме человека известно более 90 импринтированных генов, имеющих тканеспецифическую моноаллельную экспрессию, хотя предполагают, что их может быть от 100 до 200.
Интересно, что СА и синдром Прадера-Вилли, имеющий совсем другую клиническую картину, чаще всего обусловлены микроделецией одного и того же локуса 15-ой хромосомы – 15q11-13. Если микроаберрация возникает в хромосоме, полу- ченной от матери, то наблюдается СА, а если в полученной от отца - синдром Прадера-Вилли.
Самой частой причиной СА (до 70-75 %) является вышеуказанная микроделеция локуса 15q11-13 в материнской хромосоме, приводящей к наиболее тяжёлым формам умственной отсталости [3]. Реже выявляется импринтинг-мутация (до 5 %), ещё реже (до 2 %) - отцовская «однородительская дисомия», когда у ребёнка обе 15-ые хромосомы имеют отцовское происхождение. Почти 20 % СА обусловлены мутацией гена Ube3a (убиквитин-лигазы), расположенного в том же локусе материнской 15-ой хромосомы. В этом случае болезнь протекает наиболее легко.
Создана экспериментальная модель СА на мышах, полученная с помощью целевой инактивации гена Ube3a на материнской хромосоме [4]. Такие мыши обнаруживают многие признаки расстройств человека: дефициты в контекстно-зависимом и пространственном обучении, нарушение двигательной функции и судороги. В то время как общая морфология головного мозга и связность нейронных проекций в моделях мышей с СА выглядят в основном нормальными, обнаруживаются серьезные нарушения созревания гиппокампальной и неокортикальной цепей. [5].
Критерии клинической диагностики СА [6, 7], представлены в таблице 1. Выделенные экспертами клинические особенности СА можно разделить на 3 группы: со-мато-висцеральные, психические и неврологические.
Постоянные (встречающиеся у 100 % больных) сомато-висцеральные симптомы при СА отсутствуют. Частыми (встречающимися у более чем 80 % больных) признаками являются: постнатальная (заметная только к годовалому возрасту) микроцефалия с плоским затылком, пронация стопы, а также желудочно-кишечные проблемы в виде затруднения при грудном вскармливании, желудочно-пищеводного рефлюкса и запоров. Реже встречаются нарушение роста, зависящие от генотипа, сколиоз и гипопигментация (дети «светлее» своих родителей). Могут наблюдаться такие особенности внешнего облика как макростомия и редкие зубы.
Клинические особенности синдрома Ангельмана [адаптировано из 6, 7].
Симптомы |
Постоянные |
Частые |
Редкие |
1. Сомато-висцеральные |
Постнатальная микроцефалия. Пронация стопы. Желудочно-кишечные проблемы. |
Нарушение роста, зависящие от генотипа Сколиоз. Гипопигментация. |
|
2. Когнитивные и поведенческие |
Тяжелая умственная отсталость. Нарушение речи. Поведенческий фенотип: счастливое выражение лица и частый смех, гиперактивность и быстрая возбудимость. |
Гримасничанье. Нарушение сна. Увлечение водой или хрустящими предметами. |
Повышенная чувствительность к теплу. |
3. Неврологические |
Расстройство равновесия / движениий. |
Эпилептические припадки. Аномалии ЭЭГ. |
Глазные проблемы: косоглазие и нарушения рефракции. |
Вторую, основную группу клинических особенностей СА составляют психические (когнитивные и поведенческие) нарушения [8]. Постоянные когнитивныерасстройства проявляются тяжелой умственной отсталостью и нарушениями речи [9]. Выраженное психо-речевое недоразвитие является одним из ключевых признаков СА. У большинства больных речь отсутствует. Некоторые пациенты могут говорить одиночные слова и только отдельные больные – короткие фразы [10].
Понять патогенетические механизмы нарушений речи помогает исследование, проведённое B.J. Wilson и соавт. [11]. Для оценки микроструктурной целостности дугообразного пучка и других основных ассоциативных путей головного мозга была выполнена магнитно-резонансная трактография (диффузионно-тензорная томография) у семи генетически подтвержденных пациентов с СА (возраст: 70 ± 26 месяцев, пять мальчиков) и четырех контрольных по возрасту детей. Шесть из семи детей с СА, в отличие от группы контроля, имели неопределяемый левый дугообразный пучок, который соединяет зону сенсорной устной речи Вернике с зоной моторной устной речи Брока. Кроме того, правый дугообразный пучок отсутствовал у шести детей с СА и у одного из че- тырех контрольных. Другие ассоциативные тракты у детей с СА были идентифицируемыми, но показали сниженную фракционную анизотропию, что свидетельствует о глобальном нарушении целостности белого вещества головного мозга.
Таким образом, основным видом речевых расстройств при СА является, вероятно, кондуктивная (проводниковая) дисфазия вследствие недоразвития дугообразного пучка, соединяющего зоны Вернике и Брока. Главное проявление кондуктивной дисфа-зии – невозможность повторения слов. При этом понимание слов (сенсорная, рецептивная, импрессивная речь) может быть достаточно сохранной.
В исследовании, проведённом J.K. Gentile и соавт. [3], с помощью стандартизированных шкал профиля развития охарактеризованы 92 ребёнка с СА в возрасте от 5 мес. до 5 лет. Показано, что речевые и двигательные навыки у детей были хуже, чем когнитивный коэффициент развития. Навыки сенсорной (рецептивной, импрессивной) речи, т.е. понимание, были развиты достоверно лучше, чем навыки моторной (экспрессивной) речи, т.е. говорение.
Речевой дефицит дети c СА компенсируют невербальными средствами коммуникации. В этом им может помочь альтернативная аугментативная (от англ. augmentative — увеличивающий) коммуникация (ААК), – процесс установления связей с помощью разнообразных знаков с людьми, не способными полноценно общаться на вербальном уровне [12]. При веб-опросе родителей пациентов с СА было показано, что несимволические методы коммуникации оказались очень важными для людей с СА, как и электронные устройства AAК [13]. Пациенты, как правило, имели доступ к нескольким электронным устройствам одновременно. Хотя было упомянуто множество устройств, мобильные технологии, особенно iPad, были особенно распространены.
Постоянный поведенческий фенотип СА включает в себя: «счастливое выражение лица» и частый немотивированный смех [14], а также моторную гиперактивность и быструю возбудимость, иногда в сочетании со стереотипными движениями рук. Сочетание тяжелой умственной отсталости и «счастливого поведения» с выраженной улыбкой и смехом может быть специфичным для СА [15].
В связи с выраженной гиперактивностью пациенты находятся как бы в постоянном движении, часто держат в руках игрушки или перемещают их в пространстве. Они концентрируют свое внимание на определенном объекте с большим трудом и на очень короткий промежуток времени [16]. Дети с СА могут хватать за волосы, щипаться и даже кусаться, но это поведение связано не с агрессией, а с возбудимостью или стремлением привлечь внимание [17].
Частыми поведенческими особенности СА являются гримасничанье, влечение к воде, особенно текущей из крана [18] или к хрустящим предметам, а также нарушения сна. До 80 % детей с СА страдают инсомнией. Ночной сон беспокойный, с частыми пробуждениями. Длительность сна редко превышает 5–6 часов в сутки, но в дневное время пациенты испытывают сонливость [19]. Именно нарушение экспрессии гена Ube3a лежит в основе расстройств циркадного ритма [20]. Нарушение ритма сон – бодрствование ассоциировано с низким уровнем мелатонина в сыворотке крови [21].
Реже встречается поведенческая особенность в виде повышенной чувствительности к жаре. Иногда могут наблюдаться расстройства аутистического спектра в виде нарушений социального и коммуникативного взаимодействия, сочетающихся с ограничением интересов и повторяющимися поведенческими актами. Генетические аномалии в хромосомной области 15q11-q13 являются одними из наиболее распространенных среди всех мутаций, выявленных при расстройствах аутистического спектра, и составляют примерно 1–2 % всех случаев [22].
Третью группу критериев диагностики СА составляют неврологические симптомы. Постоянными признаками являются расстройства равновесия или/и движений. Почти у всех больных выявляется атаксия, в связи с чем их походка напоминает неловкие движения марионетки [23]. Иногда к этому присоединяются признаки спастического парапареза ног.
Частыми (встречающимися у более, чем 80% больных) неврологическими синдромами являются эпилептические припадки. Они дебютируют в возрасте от трех месяцев (чаще с фебрильных судорог) до 20 лет. Почти у половины больных СА встречается эпилептический статус, чаще – атипичных абсансов, который может продолжаться от нескольких дней до месяцев [24].
К редким признакам относятся глазные проблемы в виде косоглазия и/или глазодвигательной дисфункции, аномалий глазного дна и нарушений рефракции. Эти нейрововизуальные расстройства также могут ухудшать глобальную функцию [25].
Наличие сомато-висцеральных, психических и неврологических клинических симптомов в различных сочетаниях даёт возможность во время заподозрить и затем лабораторно подтвердить СА. Существует несколько алгоритмов генетической диагностики, которые перекрывают все известные хромосомные и генные варианты СА [17; 7].
Таким образом, сочетание тяжелой умственной отсталости с нарушениями моторной речи и «счастливого поведения» с выраженной улыбкой и смехом дают возможность заподозрить синдром Ангельмана. Однако для подтверждения диагноза необходимо проведение специального генетического исследования.
Vol. 37. P. 940– 947. DOI: https://doi:10.1007/s10803-006-0233-8
NEUROPSYCHOLOGICAL DISORDERS