Нейропсихологические расстройства у больных в остром периоде ишемического инсульта

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.831-005.4-009                              

Актуальность исследования мозгового инсульта обусловлена его широкой распространенностью, высокими показателями летальности и инвалидизации. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) заняли второе место среди причин смертности взрослого населения, опередив онкологические заболевания [1]. По данным ежегодного справочника «Здоровье населения и деятельность организаций здравоохранения Киргизской Республики» за 2019 г. заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями составил 469 случаев на 100 тыс населения, из них на долю ишемического инсульта пришлось 34,7 случаев, а смертность от болезней системы органов кровообращения составила 51,6% от общего числа умерших [2]. А в структуре причин первичной инвалидности взрослых первое место занимают болезни системы кровообращения (19,1%).

Наряду с двигательными расстройствами, нейропсихологические расстройства играют значительную роль в инвалидизации пациентов, перенесших ОНМК.

Нейропсихологические нарушения возникают у 12–57% больных, перенесших инсульт, и проявляются нарушением памяти, внимания, умственной работоспособности, снижением интеллекта [3–5]. Согласно литературным данным, когнитивные расстройства преобладают при локализации очага поражения в доминантном полушарии головного мозга [6, 7]. Это обусловлено тем, что длина левого полушария превышает длину правого более чем в 54% случаев, общая площадь нижней лобной извилины у правшей больше слева, размеры нейронов III и IV слоев в 44-м и 45-м полях (речевая область Брока) в левом полушарии больше, чем в правом, т.е. большее участие левого полушария в важной социальной функции — речевой и связанной с речевой деятельностью остальных высших мозговых функций, к которым, в частности, относятся категориальное восприятие, речевая память, осуществление логических заключений, отсроченного воспроизведения информации, произвольное регулирование высшей мозговой деятельности. В то же время известно, что правое полушарие относительно доминирует в невербальных гностических процессах, непосредственном запоминании и автоматизированных психических функциях [8, 9]. При этом необходимо помнить о системном принципе психологического строения высших мозговых функций согласно концепции Л. С. Выготского. Так, возникший очаг поражения в одном из полушариев вызывает нарушения функций не только данного полушария, но и нарушение межполушарного взаимодействия, а также оказывает влияние на сохранное полушарие, приводя к дисбалансу взаимодействия специфических и неспецифических анатомофункциональных структур головного мозга, включая синдромы межполушарного диашиза и обкрадывания [10].

Высокая частота постинсультных когнитивных расстройств обусловливает необходимость как можно раньше диагностировать и начать мероприятия по их восстановлению. Исследования последних лет показали, что постинсультные когнитивные расстройства ведут к худшему восстановлению двигательных функций, снижению продолжительности жизни, бытовой, социальной и профессиональной дезадаптации [11]. Несмотря на важность выявления и коррекции КР, многие из них остаются нераспознанными или диагностируются лишь при достижении тяжелой степени [12].

Цель исследования. Исследовать нейропсихологические нарушения у больных с ишемическим инсультом в остром периоде.

Задачи исследования: изучить когнитивные функции по краткой шкале оценки психического статуса, тесту рисования часов у больных с ишемическим инсультом в остром периоде и определить особенности нейропсихологического дефицита при локализации очага ишемии в доминантном, субдоминантном полушариях, мозжечке и стволе головного мозга.

Материалы и методы исследования

Исследование больных, перенесших ишемический инсульт, проводилось на базе городской клинической больницы №1 в отделении ангионеврологии и в медицинской клинике «Меди» г. Бишкек, Кыргызская Республика за период 2012–2018 гг. Объектом исследования явились 103 пациента в возрасте от 35 до 75 лет, в среднем 56,5±0,4, из них мужчин 56, женщин 49. В исследуемую группу не вошли больные с доминантным правым полушарием, а также имеющие выраженные двигательные, зрительные, речевые расстройства, нарушения сознания до уровня сопора или комы, препятствующие нейропсихологическому исследованию, а также пациенты с III, IV стадиями хронической сердечной недостаточности (по NYHA). Диагноз ишемического инсульта констатировали на основании изучения жалоб, данных анамнеза заболевания, жизни, общесоматического статуса, тяжести неврологического статуса по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale), лабораторных показателей, данных инструментальных обследований (магнитно-резонансная томография головного мозга, компьютерная томография головного мозга, электрокардиография, ультразвуковое дупплексное сканирование сосудов брахиоцефального ствола, глазное дно, при необходимости — ЭХО-кардиография, рентгенография органов грудной клетки).

Нейровизуализация (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) проведена 69 больным на аппаратах HITACHI SCENARIA 64ch/128 slice и HITACHI Echelon OVAL со средней напряженностью 6W постоянного магнитного поля 1,5 Т в режимах FLAIR, Т1-ВИ, Т2-ВИ, DWI в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях. Также для диагностики заболеваний применялись ультразвуковая допплерография магистральных сосудов шеи на аппарате LOOKI–WAKI фирмы Atys Medical (Франция), рутинное электрокардиографическое исследование на 12-канальном аппарате “New Tech ECG1501”.

Большая часть обследованных госпитализирована в стационар в период до 6 ч от момента начала инсульта — 37%, до 12 ч — 19%, до 24 ч — 16% и более 48 ч — 28%. Нейропсихологический статус исследован на 5-9 день от момента развития инсульта. Для этого использовалась Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) (КШОПС, Mini-Mental State Examination или MMSE) [13].

КШОПС позволяет исследовать следующие психические функции: ориентировку пациента во времени и месте, восприятие, память, внимание и арифметический счет, устную и письменную речь, конструктивный праксис. Опрос по данному тесту занимает 10-15 минут, максимально высокая оценка по шкале составляет 30 баллов. С целью скрининг-обследования когнитивных функций наряду с КШОПС использован тест рисования часов [14], по которому максимально высокая оценка достигает 10 баллов.

Статистическая обработка результатов проведена на ПК IBM Pentium 4 с использованием компьютерных программ для статистического расчета SPSS 16.0 FULL и Microsoft Excel-2010. Для анализа взаимосвязи количественных признаков использовался критерий Пирсена или Спирмена. Для оценки силы взаимосвязи между номинальными переменными рассматриваются критерий φ и критерий V Крамера, при этом проверка на нормальность проводилась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Во всех статистических критериях за величину уровня значимости было принято значение 0,05.

Результаты и обсуждение

При проведении краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) общий балл по данной шкале варьировал от 10 до 30, средний показатель составил 24,1±0,4, что соответствует деменции легкой степени выраженности. При этом средний балл по ориентации во времени составил 4,3±0,1, в пространстве — 4,5±0,1, восприятие — 2,9±0,1, вниманию и счету — 3,2±0,1, памяти — 1,7±0,1, речи, чтению и письму — 6,7±0,1, конструктивному праксису — 0,5±0,3. Согласно градации по шкале высшие психические функции были в норме у 22,3%, недементные когнитивные расстройства определены у 41,7% и деменция различной степени выраженности — у 35,9% больных (Рисунок 1). Таким образом, когнитивный дефицит по КШОПС в остром периоде ишемического инсульта имел место у 77,6% обследованных.

35,9%

• ■    в норме

• ■    недементные расстройства

• ■    дементные расстройства

41,7%

22,3%

Рисунок 1. Когнитивные функции по результатам КШОПС у больных с ишемическим инсультом в остром периоде

При изучении зависимости нейропсихологических расстройств от возраста пациентов выявлено, что у пациентов до 44 лет (n=14) средний балл по шкале составил 26,5±1,0, от 45 до 59 лет (n=43) — 23,6±0,8, а старше 60 лет (n=46) — 23,6±0,5. Более детальное исследование уровня расстройств когнитивных функций в зависимости от возрастных групп показало, что пациенты молодого возраста (до 44 лет) в 14,3% случаях имели дементные нарушения. В возрастной группе 60 лет и старше показатели по КШОПС были в норме лишь у 10,9%, недементные расстройства — у 45,7% и деменция — у 43,5%. (Рисунок 2).

60 лет и старше

45-59 лет до 44 лет

0%

20%       40%       60%       80%       100%

■ Норма ■ Недементные когнитивные нарушения ■ Дементные когнитивные нарушения

Рисунок 2. Частота встречаемости когнитивных расстройств по КШОПС в зависимости от возраста пациентов

Далее были изучены результаты теста рисования часов, средний балл по которому составил 6,7±0,3. Высокие показатели по данному исследованию выявлены у пациентов в возрасте до 44 лет — 7,43±0,6, у лиц в возрасте 45–59 лет — 6,8±0,4 и старше 60 лет — 6,2±0,4. Отдельно баллы за рисование циферблата часов в виде замкнутого круга, внутри которого правильно расставлены с равным интервалом цифры от 1 до 12, были равны 3,7±0,1, а средний балл за правильное расположение стрелок на циферблате составил 2,9±0,2. Результаты за рисование циферблата часов и расположение стрелок были лучше у лиц молодого возраста и составили 4,0±0,2 и 3,2±0,5, у зрелых- 3,8±0,2 и 3,2±0,3, у пожилых-3,4±0,2 и 2,3±0,3 баллов соответственно. (Рисунок 3).

Рисунок 3. Баллы за рисование циферблата часов и расположение стрелок обследованными различных возрастных групп

Исследуемые больные были распределены на три группы в соответствии с локализацией очага поражения по данным клинико-нейровизуального исследования: в первую группу вошли пациенты с инсультом в доминантной, левой гемисфере; во вторую — субдоминантной, правой гемисфере; в третью — в мозжечке и стволе.

В первой группе средний балл по краткой шкале оценки психического статуса составил 22,8±0,8. При этом показатели проводимого исследования были в пределах нормальных значений у 9 больных (20,5%), недементные когнитивные расстройства — у 12 больных (27,3%), дементные когнитивные расстройства — у 23 пациентов (52,3%).

Во второй группе средний показатель по КШОПС составил 25,3±0,6 баллов, что соответствует умеренным когнитивным расстройствам. В данной группе когнитивные функции были в норме у 10 (26,3%) больных, недементные расстройства диагностированы у 20 (52,6%) и деменции различной степени выраженности — у 8 (21,1%) обследованных (Рисунок 4).

Средний балл за выполнение краткой шкалы оценки психического статуса в третьей группе составил 24,8±0,8. Шкала ВМФ была в пределах нормальных значений у 4 (19%), недементные когнитивные расстройства — у 11 (52,4%) и дементные нарушения разной степени выраженности — у 6 (28,6%) обследованных.

Анализ данных результатов выявил статистически значимую разницу между локализацией очага ишемии и степенью когнитивных расстройств (р<0,05). Так, при инсульте в доминантном полушарии достоверно преобладали дементные когнитивные расстройства, при инсульте в субдоминантном полушарии и в мозжечке и стволе — умеренные расстройства ВПФ.

Доминантное полушарие

Субдоминантное полушарие

Мозжечок, ствол

0,0%     20,0%    40,0%    60,0%    80,0%    100,0%

■ Норма ■ Недементные нарушения ■ Дементные нарушения

Рисунок 4. Результаты КШОПС при локализации инсульта в левом полушарии, правом полушарии, в мозжечке и стволе головного мозга

Как показано в Таблице 1 и на Рисунке 5 по результатам КШОПС в группе пациентов с локализацией ИИ в доминантном полушарии по сравнению с показателями когнитивных нарушений в группе с локализацией в субдоминантном полушарии, наблюдается статистически значимое выраженное снижение балльной оценки ориентировки во времени и составило в среднем 3,9±0,2 (p<0,05), ориентировки в пространстве — 4,3±0,1 (p<0,05). Расстройство восприятия проявлялось у 4,5% больных (2,9±0,3 балла), тогда как во второй группе таких случаев не было. Балльная оценка нарушения внимания и счета составила в среднем 2,8±0,3 (86,4%), что также имело статистически значимую разницу (p <0,05). Показатель нарушения памяти не имел достоверных значений — 1,5±0,1 (81,8%) (p>0,05). Нарушение речи, чтения составило 6,3±0,2 балла (75%) (p <0,05). В то же время конструктивный праксис был более сохранным у пациентов с левополушарной локализацией очага и составил в среднем 0,45±0,08 балла (54,5%), а при локализации очага в правом полушарии — 0,3±0,01 (65,8%) (p <0,01).

Таблица 1

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ГРУППАХ БОЛЬНЫХ

С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА (по данным КШОПС)

Показатели Группы больных Уровень достоверности 1 группа, ИИ в доминантном полушарии, n=44 2 группа, ИИ в субдоминантном полушарии, n=38 3 группа, ИИ в мозжечке и стволе, n=21 баллы баллы баллы р2-1 р3-1 р3-2 Ориентировка во времени 3,9±0,2 4,6±0,1 4,5±0,2 <0,05 <0,05 >0,05 Ориентировка в пространстве 4,3±0,1 4,7±0,1 4,6±0,1 <0,05 <0,05 >0,05 Расстройство восприятия 2,9±0,3 0 0 — — — Нарушение внимания и счета 2,8±0,3 3,5±0,2 3,8±0,3 <0,05 <0,01 >0,05 Нарушение памяти 1,5±0,1 1,8±0,2 1,7±0,2 >0,05 >0,05 >0,05 Нарушение речи, чтения 6,3±0,2 7,0±0,2 6,6±0,3 <0,05 >0,05 >0,05 Конструктивный праксис 0,45±0,08 0,3±0,01 0,8±0,001 <0,01 <0,01 <0,01 Примечание: р2-1 — статистически значимая разница между группами с ИИ в доминантном и субдоминантном полушариях; р3-1 — статистически значимая разница между группами с ИИ в мозжечке и стволе и доминантным полушарием; р3-2 — статистически значимая разница между группами с ИИ в мозжечке и стволе и субдоминантным полушарием

• ■    Ориентировка во времени

• ■    Восприятие

• ■    Память

• ■    Конструктивный праксис

• ■    Ориентировка в пространстве

• ■    Внимание и счет

• ■    Речь и чтение

Рисунок 5. Частота нейропсихологических нарушений в зависимости от локализации очага (по данным КШОПС)

Практически идентичная картина складывалась и относительно показателей когнитивных расстройств в группе больных с ИИ в мозжечке и стволе мозга, что и в группе с локализацией ИИ в правом полушарии, кроме показателей конструктивного праксиса. Так, в третьей группе больных по сравнению с первой и второй группами отмечается значимая сохранность конструктивного праксиса — 0,8±0,01 (19,0%) (р <0,01), а остальные показатели когнитивных нарушений не имеют значимых изменений по сравнению со второй группой (p>0,05).

Со стороны анализа другой группы тестов, а именно, теста по рисованию циферблата часов и расположения стрелок часов, отмечались также различия в группах больных (Рисунок 6). Так, в первой группе средний балл за выполнение данной методики составил 6,1, во второй — 7, и в третьей — 7,1.

7                          7,1

3,4  2,7                3,8  3,1                3,9  3,2

Доминантное полушарие

Cубдоминантное полушарие

Мозжечок и ствол

• ■    Общий балл за тест по рисованию часов

• ■    Тест по рисованию стрелок

• ■    Тест по рисованию циферблата часов

Рисунок 6. Распределение баллов по рисованию часов у больных с ишемическим инсультом в зависимости от локализации очага

Как показано на Рисунке распределение баллов по рисованию циферблата и расположению стрелок в анализируемых группах не достигало статистически достоверных различий, однако общий балл за выполнение задания также был ниже в группе больных с локализацией ишемического инсульта в доминантном полушарии головного мозга.

Заключение

В результате исследования показано, что у большей части больных с острым ишемическим инсультом отмечается снижение когнитивных функций — в 77,6% случаев преимущественно в виде недементных расстройств (41,7% случаев). Определена умеренная зависимость между возрастом пациентов и степенью нейропсихологических расстройств за счет того, что у половины лиц молодого возраста высшие мозговые функции не нарушались, а у 89,2% лиц старше 60 лет — нарушены, что также подтверждается результатами теста рисования часов. Полученные результаты объясняются тем, что в пожилом возрасте наблюдается ряд сопутствующих заболеваний, снижающих мозговое кровообращение и адаптационные механизмы к гипоксическим условиям при ОНМК.

В нашем исследовании выявлено, что локализация очага поражения характеризуется развитием определенных особенностей расстройств высших мозговых функций. Так, инсульт в доминантном полушарии сопровождался дементными расстройствами в 52,3% случаев, при этом у большинства больных выявлены выраженные расстройства следующих параметров: ориентировки во времени, пространстве, восприятия, отсроченной слухоречевой памяти, речевых функций и внимания. Преобладание когнитивных расстройств по КШОПС и тесту рисования часов в первой группе объясняется большим участием левого полушария в осуществлении высших мозговых функций. А при правополушарной локализации очага статистически значимо преобладали нарушения конструктивного праксиса (в 65,8% случаев). что сопоставимо с результатами работы M. D. Lezak и соавт. [15], но противоречит точке зрения Е. Д. Хомской [7], указывающей на большую частоту возникновения данного вида апраксии при поражении доминантного полушария, а также В. Н. Григорьевой с соавт., не отмечающими различия в зависимости от пораженной гемисферы [16]. Однако, высокая частота конструктивной апраксии имела место не только у больных с субдоминантной локализацией очага, но и у 54,5% больных с ишемическим очагом в доминантном полушарии. Это может быть объяснено феноменом диашиза — дистантных нарушений функционирования нервной ткани при очаговом поражении, описанных неврологом К.Н. Монаковым в 1914 г. [17]. В этом случае возможно функциональное подавление активности идентичной области, а именно теменно-затылочных отделов, противоположного полушария. Так, Andrews R. J. в своей работе выявил усиление показателей соматосенсорных вызванных потенциалов на противоположной очагу стороне в остром и подостром периодах ОНМК [18]. Однако полученные результаты и предположения относительно возникающего диашиза у больных с ишемическим инсультом требуют дальнейшего детального исследования с использованием современных методов нейровизуализации.

В группе больных с инсультом мозжечка или ствола головного мозга мы не нашли существенных различий в когнитивных расстройствах по сравнению с больными с инсультом субдоминантного полушария, когда в обеих группах преобладали недементные когнитивные расстройства — в 52,4 и 52,6% случаев соответственно. Однако, наиболее часто наблюдались нарушения слухоречевой памяти, внимания, речи, чтения. Полученные результаты объясняются явлениями диашиза, кроме этого, известно, что когнитивные функции мозжечка связаны с мнестическими функциями, вниманием, утомляемостью, конструктивной способностью, а также речевыми процессами посредством лобно-мостомозжечкового, затылочно-височно-мосто-мозжечковому, церебелло-таламокортикальному путей [19]. Важно отметить, что детальное нейропсихологическое исследование позволяет выявить поражение отделов головного мозга, которые зачастую не визуализируются инструментальными методами исследования.