Некоторые аспекты хирургической верификации периферических округлых образований у пациентов с направительным диагнозом «туберкулёма лёгкого»

ORIGINAL ARTICLE

Приоритет в решении задачи этиологической верификации периферического округлого образования лёгкого (ПОЛ) принадлежит специалистам инвазивной диагностики торакального профиля (эндоскопистам и хирургам), в первую очередь для исключения злокачественного новообразования [1–4]. Выбор способа верификации определяется междисциплинарным консилиумом специалистов с участием врачей-клиницистов: онколога, пульмонолога, фтизиатра. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis (МБТ) в материале биологических сред (мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа) или ткани резецированного лёгкого методами ЛЮМ и ПЦР в режиме реального времени [5], служит достоверным подтверждением диагноза туберкулеза. После этиологического подтверждения диагноза важное значение имеет своевременное определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП). В ряде случаев МБТ могут не выявляться в исследуемом материале из-за их недостаточного количества в очаге с низкой активностью воспалительного процесса у пациентов с достаточным уровнем естественного иммунитета, а также в результате предварительной противотуберкулезной терапии, отсутствия сообщения с бронха- ми или их деформации (стенозировании, обструкции) [6]. В подобных случаях диагноз устанавливается на основании клинико-рентгенологических данных, иммунологических проб [7, 8] и не является этиологически верифицированным. Из-за отсутствия достоверных данных за наличие МБТ противотуберкулезная терапия таким пациентам нередко проводится без учета лекарственной чувствительности возбудителя или вовсе является необоснованной в случаях нетуберкулезной природы ПОЛ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить результаты комплексного исследования ПОЛ различной природы в операционном материале пациентов с направительным диагнозом «туберкулема легкого» и показать необходимость хирургической верификации образования в диагностических и прогностических целях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведенное исследование являлось одноцентровым, когортным, продольным и ретроспективным. Объектом исследования были 189 пациентов с направительным диагнозом «туберкулема легкого», которые ранее не получали ПТП. Всем пациентам проводили внутрикожную проба с АТР («Диаскин-тест»), результаты которой в 74,6% случаев (141) были положительными, у 36 (19%) – отрицательны- ми; у 12 (6,3%) – сомнительными. Всем больным выполняли комплексное клинико-рентгенологическое обследование, включающее в себя обязательный диагностический минимум и дополнительные методы обследования (ЭКГ, ФВД, газы крови и т. д.).

Средний возраст пациентов составил 39±14,85 года. Среди пациентов мужчин было 83 (43,91%) и женщин –106 (56,09%). По локализации процесса пациенты распределились следующим образом: у 80 (42,32%) было левостороннее ПОЛ, у 109 (57,86%) – правостороннее. В верхней доле ПОЛ наблюдали у 122 (64,55%) пациентов (справа – у 69, слева – у 53), в нижней доле – у 39 (20,63%) (справа -у 23, слева – у 16), в средней доле – у 4 (2,12%). Более чем в пределах одной доли ПОЛ имело место у 12 (6,35%) пациентов. Множественная локализация образования отмечена у 22 (11,64%) пациентов (справа – у 7, слева – у 3). Таким образом, преобладали пациенты с правосторонней верхнедолевой локализацией процесса.

Все больные были оперированы в хирургическом отделе ФГБНУ «ЦНИИТ» в период с 2015 по 2022 гг. В зависимости от локализации и распространенности патологических изменений в лёгких, были выполнены следующие варианты хирургических вмешательств: у 162 (85,71%) – сегментарных резекций (преимущественно атипичные – 155 и с обработкой структур корня (7)); 5 (2,65%) – лобэктомий, 22 (11,64%) – комбинированных резекций. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений, швы были сняты на 14-е сутки, больные были выписаны или переведены из хирургического отделения на 15–18 сутки.

Микробиологический скрининг операционного материала включал в себя методы люминесцентной микроскопии (ЛЮМ) и ПЦР для выявления ДНК МБТ. Выявленные ДНК в дальнейшем исследовали на наличие специфических мутаций на аппаратах Gene Expert, СИНТОЛ и Hain Lifesistems. Это позволило в кратчайшие сроки установить лекарственную чувствительность возбудителя к основным ПТП (рифампицин, изониазид, фторхинолоны) и назначить адекватный режим терапии уже на 2–3 сутки после операции. Кроме того, фрагменты резецированной лёгочной ткани проводили через бактериологический анализатор BD BACTEC MGIT 960 для более развернутого определения спектра лекарственной чувствительности МБТ.

Для морфологического исследования фрагменты операционного материала, содержащее ПОЛ, фиксировали в 10% формалином и заключали в парафин обычным способом. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону, просматривали в световом микроскопе Leica DM4000B. Морфологическое исследование позволяло верифицировать диагноз и определить фазу и активность туберкулезного воспаления.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При морфологическом исследовании операционного материала у 171 пациента (90,47%) был подтвержден диагноз туберкулеза лёгких. При этом установлены следующие его формы, которые распределили следующим образом: туберкулема лёгкого (ТЛ) – у 111 (64,9%) пациентов, фибрознокавернозный туберкулез (ФКТ) – у 7 (4,1%), очаговый туберкулез – у 16 (9,4%), кавернозный туберкулёз – 8(4,6%), цирротический туберкулез – у 1 (0,5%), туберкулезный плеврит (казеома плевры) – 9(5,3%), туберкулезное воспаление без уточнения формы – у 19 (11,1%) пациентов. Таким образом, совпадение направительного диагноза ТЛ с морфологически детерминированной картиной заболевания наблюдалось у большинства пациентов – в 64,9% случаев (111 наблюдений).

У остальных 18 пациентов (9,53% случаев) в резецированных лёгких были морфологически верифицированы следующие нозологии: злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный рак лёгкого) – у 2 (1,06%), гамартомы – у 5 (2,65%), посттуберкулезные и метатуберкулезные изменения – у 3 (1,59%) хроническое воспаление без специфичности у 2 (1,06%) и по 1 пациенту (0,53%) – киста средостения, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, гематома с абсцедированием, пневмокониоз, гранулематоз без уточнения этиологии.

Данные микробиологического скрининга операционного материала с определением КУМ, ДНК МБТ и ДНК нетуберкулёзных микобактерий (НТМБ) при всех формах морфологически верифицированного туберкулеза лёгких, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Частота выявления КУМ и ДНК МБТ и НТМБ в операционном материале больных с морфологически верифицированным туберкулезом легких

Table 1. Frequency of detection of AFB and DNA of MBT and NTM in surgical material of patients with morphologically verified pulmonary tuberculosis

Микробиологические показатели	Пациенты с морфологически подтвержденным туберкулезом
	Абс.	%
КУМ +	109	63,7%
КУМ-	62	36,3%
Всего:	171	100%
ДНК МБТ-	33	19,3%
ДНК МБТ+	132	77,2%
ДНК НТМБ +	6	3,5%
Всего	171	100%

Как видно из таблицы 1, в операционном материале 171 пациента с различными формами туберкулеза у большинства из них – 109 (63,7%) методом ЛЮМ были выявлены КУМ; у 132 (77,2%) методом ПЦР определена ДНК МБТ и НТМБ. Следует подчеркнуть значительно большую информативность микробиологического исследования операционного материала по сравнению с изучением нативного

(при поступлении пациента), не позволившего обнаружить этиологический фактор заболевания.

При морфологическом исследовании ТЛ 111 пациентов были определены следующие фазы воспалительного процесса: у 15 (13,5%) – неравномерного уплотнения, у 57 (51.3%) – прогрессирования; у 9 (8,1%) – реактивации. Процессы заживления ТЛ наблюдали у 24 пациентов (21,6%) с преобладанием явлений организации и у 6 пациентов (5,4%) с признаками организации и кальцинации в очагах инфекции.

У пациентов с ТЛ в фазе неравномерного уплотнения, прогрессирования и реактивации в операционном материале гистологически отмечали признаки выраженной активности специфического воспаления. При этом в лёгочной ткани были выявлены лимфогематогенные отсевы в виде эпителиоидноклеточных гранулём с некрозом или без, «свежие» туберкулёзные бугорки, очаги казеоза без призна- ков организации (рис. 1). При окраске по Цилю-Нильсену в лёгочной паренхиме этих больных обнаруживали КУМ.

У пациентов с ТЛ в фазе умеренной или выраженной организации и кальцинации в операционном материале гистологически отмечали затухание воспалительных изменений. В очагах казеоза имели место явления фибриллогенеза, выявляли фокусы кальцинации и/или оссификации, отложения кристаллов холестерина (рис. 2). В ряде случаев в перифокальной лёгочной ткани определяли макрофагальные гранулёмы без некроза. При окраске по Цилю-Нильсену КУМ выявлены не были.

Данные сопоставления результатов микробиологического выявления КУМ и ДНК МБТ в ТЛ в фазе заживления или прогрессирования представлены в таблице 2.

Рисунок 1. Туберкулёма лёгкого в фазе прогрессирования: крупный очаг рыхлого казеозного некроза с умеренной лейкоцитарной реакцией, окружённый развитым слоем грануляционной ткани с наличием эпителиоидно-клеточных гранулём. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100

Figure 1. Tuberculoma of the lung in the progressive phase: a large focus of loose caseous necrosis with a moderate leukocyte reaction, along the edge of necrosis – a granulomatous reaction. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 100

Рисунок 2. Туберкулёма лёгкого в фазе организации: крупный очаг равномерно уплотнённого казеоза без лейкоцитарной реакции, с крупными отложениями кристаллов холестерина, окружённый сформированной соединительнотканной капсулой. Окраска гематоксилином и эозином, ув.40

Figure 2. Tuberculoma of the lung in the organizational phase: a large focus of compacted caseous necrosis without a leukocyte reaction, with deposits of cholesterol crystals, surrounded by a fibrous capsule. Staining with hematoxylin and eosin. Magnification 40

Таблица 2. Сопоставление микробиологических и морфологических показателей различных фаз туберкулёзного процесса у пациентов с туберкулемой лёгкого

Table 2. Comparison of microbiological and morphological indicators of different phases of the tuberculosis process in patients with pulmonary tuberculoma

Микробиологические признаки	Мо				рфологические признаки
	Неравномерное уплотнение		Прогрессирование		Реактивация		Организация без кальцинации		Организация с кальцинацией и отложениями кристаллов холестерина
	15	100%	57	100%	9	100%	6	100%	24	100%
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
КУМ +/ ДНК МБТ +	7	46,7	37	64,9	5	55,6	4	66,7	14	58,3
КУМ -/ ДНК МБТ +	3	20,0	8	14,0	2	22,2	0	-	7	29,2
КУМ -/ ДНК МБТ -	4	26,7	9	15,8	1	11,1	1	16,7	2	8,3
КУМ +/ДНК НТМБ -	1	6,7	3	5,3	1	11,1	1	16,7	1	4,2

Как видно из таблицы 2, у 57 пациентов (51,3%) с ТЛ морфологически отмечена фаза прогрессирования, при которой в большинстве случаев выявляли КУМ и ДНК возбудителя – у 37(64,9%) и 8(14,0%) пациентов соответственно. При этом у 9 пациентов (15,8%) КУМ и ДНК МБТ в резектатах выявлены не были, а у 3 (5,3%) пациентов на фоне КУМ+, кроме того, были выявлены ДНК (НТМБ). При ТЛ в фазе реактивации, выявленной у 9 пациентов (8,1%), у 5 из них (55,6%) обнаружены КУМ и у 2-х – только ДНК МБТ. Из 15 пациентов с ТЛ в фазе неравномерного уплотнения – у 7-ми из них были выявлены КУМ и ДНК МБТ (46,7%), а у 3-х – ДНК МБТ.

Обращает на себя внимание, что у 18 из 30 пациентов с нелеченным туберкулёзом, при ТЛ в фазе заживления в 58,3–66,7% случаев, по-прежнему выявляются как КУМ, так и ДНК МБТ, а у 7-ми пациентов определяется только ДНК МБТ.

Значительную часть – 28/111 (29,2%) впервые выявленных ТЛ составили пациенты, у которых в операционном материале наблюдался туберкулёзный процесс с преобладанием явлений организации. При этом гистологически отмечались минимальные признаки активности процесса на фоне равномерно уплотнённого казеоза, в том числе с явлениями кальцинации и отложениями кристаллов холестерина. В этой группе пациентов, в большинстве случаев – 14 (58,3%) и 7 (29,2%) в резецированных лёгких, независимо от КУМ+ или КУМ- были обнаружены ДНК МБТ.

У 111 пациентов с верифицированной ТЛ выявлен рост МБТ на жидких питательных средах, у 84 (49,1%) из них удалось определить спектр лекарственной устойчивости возбудителя. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Спектр лекарственной чувствительности МБТ в операционном материале пациентов с направительным диагнозом «туберкулема легкого»

Table 3. Spectrum of drug susceptibility of MBT in surgical material of patients with a referral diagnosis of pulmonary tuberculoma

Спектр лекарственной чувствительности МБТ	Операционный материал
	Абс.	%
Лекарственная чувствительность	43	53,09%
Монорезистентность – устойчивость к H или R	13	16,05%
МЛУ – устойчивость к HR	23	28,39%
преШЛУ – устойчивость к HRFq	5	6,17%
ШЛУ – устойчивость к линезолиду ШЛУ – Устойчивость к бедаквилину	–	–
Всего	84	100%

Как видно из таблицы 3, из 84 пациентов: пре-ШЛУ МБТ установлена у 5 (6,17%), МЛУ МБТ – у 13 (28,39%); лекарственная чувствительность сохранена – у 43 (53,09%). Следовательно, устойчивость к ПТП обнаружена у 41 (48,8%) пациента с ТЛ.

Таким образом, благодаря проведению лечебнодиагностических операций различного объёма из 189 пациентов с направительными диагнозами ТЛ у 18/189 (9,52%) установлена нетуберкулезная патология, требовавшая иного подхода. У 171/189 (90,47%) – морфологически был верифицирован туберкулез, у которых в свою очередь в 41/171 (23,97%) случаев при микробиологическом скрининге операционного материала была определена устойчивость МБТ. Применение хирургических методов позволило избежать лечебных и диагностических ошибок и индивидуализировать лечебную тактику.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рассмотрев результаты известных публикаций и опираясь на опыт собственных наблюдений, следует подчеркнуть необходимость хирургического этапа в диагностике и лечении пациентов с ТЛ в современных условиях распространения МБТ, в том числе устойчивых к ПТП. Целесообразность хирургического вмешательства при этой форме туберкулёза лёгких объясняется необходимостью своевременного удаления очага инфекции, коррекции дальнейшего лечения с учетом спектра лекарственной чувствительности возбудителя, взвешенной оценки процессов заживления/прогрессирования, определяемым морфологически и микробиологическими методами при изучении резецированного материала.

Этой же тактики придерживается ряд авторов [9–11], которые при принятии решения о необходимости проведении хирургического вмешательства опираются на клинико-рентгенологическую оценку туберкулезного воспаления, спектр лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. Дальнейшая тактика ведения пациента зависит от данных морфологического анализа, выраженности процессов заживле-ния/прогрессирования в ткани резецированного легкого [12, 13]. Это особенно необходимо для оценки клинико-рентгенологических данных пациентов без бактериовыделения, когда необходимо исключить нетуберкулёзный характер ПОЛ.

Результаты настоящего исследования показали, что из 189 пациентов с ПОЛ, в 9,52% случаев (18) при исследовании операционного материала установлен нетуберкулезный характер патологии органов дыхания, а у 171 (90,47%) – различные формы туберкулёза лёгких. В последнем случае в 23,97% (41) по данным микробиологического исследования была выявлена устойчивость МБТ к ПТП, что позволило избежать ошибочной тактики дальнейшего лечения этих пациентов.

Сопоставление показателей морфологического и микробиологического исследований операционного материала у 111 больных с впервые выявленными ТЛ, показало, что во всех фазах воспаления наблюдается высокая частота определения КУМ и ДНК МБТ, что является основанием для выполнения хирургической санации очагов инфекции.

Проведённое исследование доказывает, что в условиях увеличения числа пациентов с лекарственной устойчивостью МЛУ/ШЛУ МБТ хирургическое вмешательство должно стать неотъемлемым компонентом комплексного лечения туберкулёза лёгких, особенно у пациентов без бактериовыделения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременное хирургическое вмешательство на лёгких позволяет удалить ПОЛ и получить морфологическую верификацию патологического процесса, а при его нетуберкулёзном характере в короткие сроки перевести пациента в клинику соответствующего профиля.

Среди пациентов с направительным диагнозом «туберкулема лёгкого» эта форма туберкулёза была верифицирована в 64,91% случаев (111 пациентов).

Важно подчеркнуть, что во всех случаях ТЛ с признаками прогрессирования – 72,97% (81 пациент) или заживления – 27,03% (30 пациентов) КУМ и ДНК МБТ определялись в большинстве случаев.

Проведённое исследование доказывает, что в условиях увеличения числа пациентов с лекарственной устойчивостью МЛУ/ШЛУ МБТ хирургическое вмешательство на лёгких должно стать неотъемлемым компонентом в диагностике и лечении туберкулёза, даже у пациентов без бактериовыделения.

Своевременно проведенное хирургическое вмешательство позволяет в короткие сроки удалить патологический очаг в легких, добиться морфологической верификации процесса, достоверно определить его активность и лекарственную чувствительность возбудителя. Все это дает возможность для проведения адекватной противотуберкулезной химиотерапии и клинического излечения больного ТЛ в более короткие сроки.