Некоторые подходы к оценке эффективности реабилитационных мероприятий у высококвалифицированных спортсменов

Вместе с тем при организации и проведении реабилитации высококвалифицированных спортсменов необходимо учитывать не только медицинские аспекты, но и педагогические, а в большей мере психологические аспекты восстановления.

Некоторые современные авторы предлагают классификацию видов реабилитации в зависимости от конечной цели [2, 3], например:

реабилитация на госпитальном этапе — восстановление утраченной функции и вторичная профилактика заболеваемости;

медицинская реабилитация (медицинские учреждения и реабилитационные центры) — первичная и вторичная профилактика заболеваемости и восстановление утраченных функций при участии медицинских специалистов;

профессиональная реабилитация — возвращение к профессиональной деятельности, профилакти-

Таблица 1

Медицинская модель инвалидности

Патология (повреждение)	Поражение	Утрата функции	Инвалидизация
Растяжение сухожилия Вывих сустава Перелом кости	Контрактура Атрофия мышц и мышечная слабость	Невозможность бегать, прыгать	Невозможность заниматься спортом

Таблица 2

Основные изменения метаболизма у высококвалифицированных спортсменов, связанные с перерывом в тренировочном процессе

Изменения Выраженность (%) Минимальное время (дней) ↑ Дыхательный коэффициент при максимальной пробе 3–13 14 ↑ Дыхательный коэффициент при субмаксимальной пробе 2–8 12 ↓Основной обмен 0–4 7–10 ↓Инсулинстимулированное усвоение глюкозы 14–46 2,5 ↑ Постпрандиальная инсулиновая проба 10–22 6,5 ↓ Клиренс инсулина 8–29 6 ↓Содержание транспортера GLUT-4 в мышцах 0–33 6 ↓Активность мышечной липопротеинлипазы 21–75 14 ↑ Активность липопротеинлипазы в подкожном жире 86 14 ↑Процент жира в организме 0–4 60 ↑ Постпрандиальная липемия 42 6,5 ↑ Триацилглицерид 0–47 6,5 ↓Ненасыщенные жирные кислоты 44 6,5 ↓ЛПВП 8–15 10 ↑ЛПНП 0–10 10 ↑ЛПОНП 28–34 6,5 ↑Липопротеиды 0–24 30 ↓Метаболизм хиромикронов 37–41 14–22 ↑Лактат крови при субмаксимальной пробе 150–231 7 ↓Лактатный порог 4–17 21 ↓ Бикарбонаты крови 8–24 7 ↓Гликоген в мышцах 20–39 7 ка профессионально обусловленной заболеваемости, адаптация к условиям труда;

внебольничная реабилитация — первичная и вторичная профилактика и восстановление утраченных функций самими пациентами;

спортивная реабилитация — возвращение к тренировочному и соревновательному процессу, профилактика травматизма, адаптация к спортивной деятельности [4].

Таким образом, спортивная реабилитация является отдельным видом деятельности, для которого должен быть сформирован понятийный аппарат, разработаны и внедрены основные методические подходы. Учитывая, что основной целью реабилитации в спорте является восстановление утраченной физической формы спортсмена, а не только восстановление утраченных функций, неприменима медицинская модель инвалидности, широко применяемая в медицинской практике и рекомендуемая к применению в спортивной медицине Международным олимпийским комитетом (табл. 1) [5, 6].

Согласно данным МОК, около 45-50% случаев вынужденных перерывов в спортивной деятельности у высококвалифицированных спортсменов приходится на перенапряжение, включая физическую и психологическую компоненты [7].

В свою очередь, перенапряжение по разным причинам приводит к возникновению описанной многими авторами структуры заболеваемости (рис. 1):

Согласно собственным данным ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, среди болезней костно-мышечной системы у спортсменов, проходящих реабилитацию на базе мультидисплинарной лаборатории, наиболее частыми формами патологий являются: дорсопатии (38-40%); артропатии, состояния после артроскопий на суставах (30%); мышечнотонические синдромы (27-30%); травмы мышц и связочного аппарата (1-3%). Часто травмы в пределах данных нозологий носят сочетанный характер.

Следует отметить, что наиболее распространенные по частоте заболевания костно-мышечной системы являются и наиболее затратными по времени лечения. Так, период восстановления после

Рис. 1. Структура заболеваемости у высококвалифицированных спортсменов (см.: Frontera WR, 2003) [6]

подкожного разрыва ахиллова сухожилия может потребовать перерыва в тренировочном процессе и составить до 20 недель. Вместе с тем прерывание тренировочного процесса даже на несколько дней способно привести к ряду изменений функционального состояния спортсменов (табл. 2).

В общем виде преемственность процесса спортивной реабилитации может быть представлена в следующем виде (рис. 2).

По степени задействованности применяемых средств комплексная реабилитация спортсменов может выглядеть следующим образом (рис. 3).

Помимо физической реабилитации необходимо уделять внимание психологическому восстановлению спортсмена, как в целях ускорения восстановления, так и для усиления приверженности применяемым процедурам.

Несомненно, все программы реабилитации должны разрабатываться индивидуально, учитывать специфику вида спорта. Часто спортсмен возвращается в соревновательный процесс только на основании отсутствия боли и воспаления. Это приводит к развитию повторной травмы, подострого или хронического заболевания с вовлечением прилегающих областей, смежных органов и систем. В связи с этим следует учитывать, что в ряде случаев программа реабилитации должна длиться более стандартных 21-28 дней. В ряде случаев (20-30%) необходима пролонгация программы реабилитации или требуется прохождение повторного курса. Иногда (0,5-1 %) спортсмену дается рекомендация о выходе из спорта по состоянию здоровья.

В настоящее время для реабилитации спортсменов разработано множество методов и подходов.

Рис. 2. Схема комплексной реабилитации спортсменов

Рис. 3. Соотношение средств медицинской, спортивной реабилитации и спортивной тренировки в процессе комплексной реабилитации спортсменов (по М. И. Гершбургу) [8]

Преформированные факторы

Физиотерапия

Термопроцедуры

Кл и матотера п и я

Физическая активность

Контрастный ДУШ

Гипоксическая гипоксия

Бодидрейн

Лазеротерапия

Баротерапия

Кинезиотерапия

Душ Шарко

Высокие температуры

Светотерапия (АПЭК)

Криосауна

Синглетный кислород

— Аквааэробика

Тренажерная подготовка

Суставная гимнастика

Вакуум-терапия

Транскраниальная электроанальгезия

Растяжка

Электротерапия

Самомассаж

Ингаляции

Акупрессура

Эл е ктр ом и ости му ляция

Электроимпуль

СЭЦИЯ "Физиодин"

Контрекс

Рис. 4. Классификация преформированных факторов, используемых в спортивной медицине (по С. М. Разинкину) [9]

Так, широко применяются различные методы ЛФК, используются всевозможные природные и префор-мированные физические факторы, климатолечение, лечебный массаж и пр. (рис. 4).

Вместе с тем в настоящее время практически отсутствуют адекватные подходы к оценке эффективности проводимых реабилитационных мероприятий. Если на ранних этапах ее можно косвенно оценить по клиническим показателям, по данным тестирования силовых и биомеханических характеристик, то на поздних этапах реабилитации очевидна потребность в универсальных комплексных методах оценки функционального состояния спортсменов. Оценку мероприятий необходимо проводить путем обеспечения неопределенного круга лиц или представителей целевой группы (лиц, принимающих решение, медицинских работников, пациентов или соответствующих организаций) объективной, обобщенной, систематизированной информацией о действенности, эффективности, безопасности, экономичности, этичности и законности методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации с учетом доказательной базы, этических, юридических, социальных и экономических аспектов применения медицинской технологии. Кроме того, данная оценка не должна занимать много времени, должна быть доступна к проведению в любых условиях (медицинское учреждение, спортзал, тренировочная база) [10, 11].

Следует отметить, что до настоящего времени не разработана единая методология проведения такой оценки и коррекции реабилитационного процесса в зависимости от полученных результатов. В качестве примера рассмотрим, как организовано проведение реабилитационного процесса у высококвалифицированных спортсменов на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России.

Перед назначением реабилитационных мероприятий спортсменам проводится расширенное медицинское обследование. Перечень методов приведен в табл. 3 [12, 13].

Для объективизации полученных данных специалисты ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России разработали балльную оценку параметров функциональной готовности спортсменов. Рассчитаны нормативные диапазоны для различных видов спорта. Диапазоны полученных балльных значений, например, для спортсменов мужчин сборной по академической гребле представлены в табл. 4 [14].

Реабилитационная программа подбирается индивидуально, исходя из количества баллов по разным показателям. В ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России широко применяется мультидисципли-нарный подход, включающий подбор необходимых методик лечебной физкультуры, физиотерапевтиче-

Таблица 3

Перечень методов и оцениваемые показатели клинико-функционального обследования спортсменов при проведении расширенного медицинского обследования на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России

Метод	Оцениваемые показатели
Нагрузочное тестирование на беговой £                дорожке о ю о о о о      Нагрузочное тестирование на ве- о     лоэргометре по протоколу Вингейт го                   (Wingate) го Нагрузочное тестирование на гребном §                эргометре 0) е	Время переносимости нагрузки, сек Время достижения уровня ПАНО, сек Потребление кислорода на уровне ПАНО, мл/мин/кг Максимальное потребление кислорода, мл/мин/кг Пиковая мощность, Вт Средняя мощность, Вт Общая работа, Дж Пройденная дистанция, м Время переносимости нагрузки, сек Время достижения уровня ПАНО, сек Потребление кислорода на уровне ПАНО, мл/мин/кг Максимальное потребление кислорода, мл/мин/кг
Вариабельность сердечного ритма	Частота пульса, уд/мин Стресс-индекс, усл. ед. Интегральный показатель регуляторных систем, усл. ед.
Биоэлектрограмма о ю о о          Биоимпедансометрия о S      Компрессионная осциллометрия го го           Общий анализ крови го ю       Биохимический анализ крови о го го          Анализ крови на гомоны о Компрессионный состав тела	Площадь правой фронтальной проекции, пикс. Симметрия правой фронтальной проекции, % Площадь левой фронтальной проекции, пикс. Симметрия левой фронтальной проекции, % Психологический статус, усл. ед. Количество показателей, выходящих за [40; — 40], ед. Ударный объем, мл Общее периферическое сопротивление сосудов, Па*с/см3 Функциональное состояние, усл. ед. Гемоглобин, g/L Эритроциты, 10^12/L АСТ, u/l АЛТ, u/l Кортизол, мкг/дл ТТГ, мМЕ/л Тестостерон, нг/дл ИМП Фазовый угол Мышечная масса, % Жировая масса, %

Таблица 4

Шкалы балльной оценки параметров медицинского обследования сборной Российской Федерации по академической гребле

Критерий оценки	Очень плохо	Плохо	Удовлетворительно	Хорошо	Очень хорошо	Отлично
Балл	1	2	3	4	5	6

Нагрузочное тестирование на беговой дорожке

Время переносимости нагрузки, сек	<700	701–750	751–850	851–979	980–1030	>1030
Время достижения уровня ПАНО, сек	<600	601–649	650–730	731–839	840–890	>890
Потребление кислорода на уровне ПАНО, мл/мин/кг	<40,0	40,1–45,9	46,0–48,9	49,0–59,9	60,0–64,0	>64,0

Окончание табл. 4

Критерий оценки Очень плохо Плохо Удовлетворительно Хорошо Очень хорошо Отлично Балл 1 2 3 4 5 6 Макс. потребление кислорода, мл/мин/кг <45,0 45,0–49,0 49,1–54,9 55,0–65,7 65,8–70,0 >70,0 Нагрузочное тестирование на велоэргометре по протоколу Вингейт Пиковая мощность, Вт <1096 1096–1229 1230–585 1586–941 1942–2075 >2076 Средняя мощность, Вт <719 719–722 773–919 920–1065 1066–1120 >1120 Общая работа, Дж <10786 10786–11608 11609–13802 13803–15995 15996–16818 >16818 Вариабельность сердечного ритма Частота пульса, уд/мин <52 52–54 55–57 58–60 61 62 >76 72–76 69–71 66–68 63–65 Стресс-индекс, усл. ед. >160 0–15 112–160 69–111 38–68 26–37 16–25 Биоэлектрограмма Площадь правой фронтальной проекции, пикс <22500 22501–24000 24001–25000 25001–25700 25701–26000 >26001 Симметрия правой фронтальной проекции, % <93 94 95 96 97 98–99 Площадь левой фронтальной проекции, пикс <9000 9000–12000 12001–14000 14001–15200 15201–16000 >16000 Симметрия левой фронтальной проекции, % <50 51–60 61–70 71–80 81–90 >91 Биоимпедансометрия Психологический статус <-50 — 41–50 — 31–40 — 21–30 — 11–20 >-11 Количество параметров, выходящих за [40; — 40] >12 9–12 6–8 3–5 1–2 0 Компрессионная осциллометрия Ударный объем, мл <84 84–94 95–105 106–112 113–117 >118 Общее периферическое сопротивление сосудов <950 950–1030 1031–1110 1111–1155 1156–1185 >1186 Функциональное состояние <0,750 0,750–0,800 0,801–0,840 0,841–0,870 0,871–0,890 >0,890 ского лечения, механотерапии, гидрокинезиотера-пии, методов психодиагностики и психокоррекции.

Как обсуждалось ранее, использование скрининговых методик для оценки состояния спортсмена является одним из необходимых условий при контроле за эффективностью корригирующих процедур.

Обследование спортсменов на АПК «Диамед-Спорт» позволяет с точностью не менее 85% определять функциональные резервы [15]. На основании данных биоэлектрограммы (одной из четырех методик, включенных в АПК «Диамед-Спорт») выделены 4 типа результатов, встречающихся у практически здоровых спортсменов и при тестировании на поздних этапах реабилитации.

Спортсмены с высоким уровнем функциональной готовности (соматический и психологический компоненты), по данным ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, составляют около 5-7% от общего числа. Далее представлен пример биоэлектрограммы (рис. 5) и числовых данных (табл. 5), которые могут быть характерны для подобной группы. По нашему мнению, эти спортсмены не нуждаются в назначении специальных преформированных факторов для дополнительного повышения функциональных и адаптационных резервов.

Второй тип (рис. 6, табл. 6) биоэлектрограмм характерен для спортсменов со значительным напряжением психоэмоционального состояния при отсутствии нарушений со стороны органов и систем. Учитывая это, спортсменам с подобным вариантом биоэлектрограммы целесообразно использовать методики психокоррекции (например, аппарат цветовой психокоррекции АПЭК).

Третий тип (рис. 7, табл. 7) характеризуется как психоэмоциональным напряжением, так и нали-

Рис. 5. Пример биоэлектрограммы спортсмена с высоким уровнем функциональной готовности

Рис. 6. Пример биоэлектрограммы спортсмена со значительным напряжением психоэмоционального состояния при отсутствии нарушений со стороны органов и систем.

Рис. 7. Пример биоэлектрограммы спортсмена с психоэмоциональным напряжением и наличием начальных изменений в органах и системах.

Рис. 8. Пример биоэлектрограммы спортсмена, находящегося в остром стрессе.

Таблица 5

Пример результатов БЭГ спортсмена с высоким уровнем функциональной готовности

Параметр	Результат
Площадь правой фронтальной проекции, пикс	23852
Симметрия правой фронтальной проекции, %	98
Площадь левой фронтальной проекции, пикс	19459
Симметрия левой фронтальной проекции, %	96

Таблица 6

Пример результатов БЭГ спортсмена со значительным напряжением психоэмоционального состояния при отсутствии нарушений со стороны органов и систем

Параметр Результат Площадь правой фронтальной проекции, пикс 23253 Симметрия правой фронтальной проекции, % 97 Площадь левой фронтальной проекции, пикс 9450 Симметрия левой фронтальной проекции, % 56 Таблица 7 Пример результатов БЭГ спортсмена с психоэмоциональным напряжением и наличием начальных изменений в органах и системах Параметр Результат Площадь правой фронтальной проекции, пикс 20061 Симметрия правой фронтальной проекции, % 93 Площадь левой фронтальной проекции, пикс 12870 Симметрия левой фронтальной проекции, % 62 Таблица 8 Результаты БЭГ спортсмена, находящегося в остром стрессе Параметр Результат Площадь правой фронтальной проекции, пикс 19174 Симметрия правой фронтальной проекции, % 94 Площадь левой фронтальной проекции, пикс 9270 Симметрия левой фронтальной проекции, % 53 чием начальных изменений в органах и системах. Такие спортсмены должны быть дообследованы с привлечением узких специалистов и уточняющих методик. После этого возможно назначение пре-формированных факторов для коррекции того или иного нарушения.

Таблица 9

Индивидуальные данные общего и биохимического анализа крови у мужчин сборной команды России циклических видов спорта в сравнении с общепопуляционными нормами

Показатель	Гемоглобин, g/l	Эритроциты, 1012/л	Тестостерон, (нг/дл)	Кортизол, нг/мл	СТГ,мкг/л	Креатинфосфокиназа, u/l	АЛТ, u/l	АСТ, u/l
Норма	130–160	4,5–5,0	142,39– 923,14	3,7–19,4	0,1–4,0	1,0–195,0	1,6–37	1,6–40
Спортсмен 1	150	5,25	854,01	5,7	3,4	1472,3	20,4	77,2
Спортсмен 2	160	5,5	708,43	12,3	6,9	548,5	25,9	37,9
Спортсмен 3	159	5,04	816,66	13,6	1,5	645,3	25	40,4
Спортсмен 4	142	4,64	947,56	9,0	5,6	136,0	9,7	23,7
Спортсмен 5	153	5,24	827,05	14,1	5,0	1086,9	35,4	59,8

Четвертый тип характерен для спортсменов, которые находятся в остром стрессе (рис. 8, табл. 8). Перед назначением преформированных факторов таким спортсменам необходима консультация психолога команды.

Таким образом, АПК «Диамед-Спорт» целесообразно использовать как эффективную скрининг-диагностику для оценки состояния спортсмена при проведении текущего медицинского наблюдения, для выбора применения преформированных факторов, а также для контроля за эффективностью назначенных корригирующих процедур.

При выборе программы реабилитации следует также учитывать индивидуальные показатели биохимического анализа крови. Так, при проведении расширенного УМО у спортсменов различных видов спорта на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России установлено, что у многих из них показатели анализов крови имеют ряд особенностей.

В табл. 9 приводятся выборочные индивидуальные данные общего и биохимического анализа крови у мужчин сборной команды России циклических видов спорта в сравнении с общепопуляционными нормами. Обращает на себя внимание тот факт, что у спортсменов наблюдается высокий уровень гемоглобина и эритроцитов, тестостерона и соматотропного гормона, а также КФК (креатинфосфокиназа) и АСТ (аспартатаминотрансфераза).

Изменения в гематологическом, эндокринологическом и стероидном профиле у спортсменов обусловлены высоким уровнем их функциональной готовности во время проведения обследования (выход на пик спортивной формы). Использование пре-формированных факторов в этом случае может быть направлено только на улучшение процессов восстановления и профилактику перетренированности. Применение данных методов для повышения функциональных резервов не будет эффективным из-за высокого исходного уровня.

Если рассматривать как пример использование гипербарической оксигенации или гипоксической гипоксии для повышения функциональных резервов, то их назначение не будет эффективным из-за высокого исходного уровня показателей красной крови у спортсменов.

На основании изложенного можно сделать следующие выводы:

• 1.    Спортивная реабилитация является отдельным видом деятельности, для которого должен быть сформирован понятийный аппарат, должны быть разработаны и внедрены основные методические подходы.

• 2.    Помимо физической реабилитации необходимо уделять внимание и психологическому восстановлению спортсмена, как в целях ускорения восстановления, так и для усиления приверженности применяемым процедурам.

• 3.    Все программы реабилитации должны разрабатываться индивидуально, учитывать специфику вида спорта. При подборе программы реабилитации необходимо учитывать:

• —    персональные предпочтения или неприятия того или иного метода спортсменом;

• —    уровень функциональной готовности спортсмена в общем и балльную оценку отдельных показателей как возможность обнаружения «проблемных зон» при проведении расширенного УМО;

• —    тип реагирования спортсмена на физическую нагрузку;

• —    вариант адаптивности у спортсменов при выполнении физической нагрузки;

• —    анализ психоэмоционального и соматического компонентов в состоянии спортсмена при проведении скрининг-диагностики на АПК «Диамед-Спорт»;

• —    показатели общего и биохимического анализов крови;

• —    степень компенсации патологических состояний, риск развития декомпенсации при нагрузках;

• —    специфику травм и заболеваний в различных видах спорта.

• 4.    Необходимо четко определить критерии допуска спортсмена к занятиям спортом после завершения программы реабилитации.

• 5.    Подход, основанный на применении балльной шкалы оценки уровня здоровья в сочетании с объективной диагностикой его психоэмоционального состояния, позволяет в полной мере оценить эффективность проведения реабилитационных мероприятий у высококвалифицированных спортсменов.