Некоторые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных плутониевым пневмосклерозом

The group of patients with plutonium pneumosclerosis of different degree of heaviness was examinated. The hemodynamic disruption by these patients is demonstrated to have the same character and trend as by pneumosclerosis of the other etiology. At the same time the certain peculiarity is an effaced clinical picture of cor pulmonale - the lack of isolated right ventricular failure even by seriously ill patients.

В клинической картине плутониевого пневмоск лероза , как и при пневмосклерозах другой этиоло гии , определенное место занимают ге модинамические нарушения и связанные с ними функциональные и анатомические изменения сердца . В доступной нам литературе мы нашли только одну работу , посвященную этому вопросу [1]. В настоящей работе приводятся результаты обследования больных плутониевым пневмоскле розом . Нами была обследована группа больных преимущественно среднего возраста (31-40 лет ), заболевание у которых развилось после 3-8 лет работы в условиях загрязнения воздуха аэрозоля ми плутония . Большинство больных подвергалось также внешнему γ - облучению , суммарная доза которого за весь период работы у 47 % составляла 50-300 р. Профессиональный состав больных ха рактеризовался преобладанием техников - химиков (24,7 %), инженеров (24,5 %), слесарей (15,7 %).

Все обследуемые до контакта с аэрозолями плутония не работали в условиях професси ональной вредности , в анамнезе у них не было частых пневмоний и выраженных длительных бронхитов . Мужчин и женщин среди обследован ных было примерно поровну . Лица с профессио нальным пневмосклерозом I степени составляли примерно 5/8 всей группы , среди остальных пнев москлероз II и III степени встречался с одинаковой частотой . Сочетание пневмосклероза с хрониче ской лучевой болезнью имело место лишь у 3/8 обследованных .

Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по данным электрокардиографии (запись производилась на аппарате ЭКПС-2 в 9, а у части больных в 12 отведениях в покое и после физической нагрузки, которая в большинстве случаев состояла из 15-20 приседаний за 30 сек.), рентгеноло- гического исследования и осциллографии с нитроглицериновой пробой. У большинства обследованных была проведена длительная флеботонометрия с определением скорости кровотока (магнезиальное и у части больных эфирное время). У 52,6 % больных определялась скорость распространения пульсовой волны на артериях эластического и мышечного типа, у 59 % производилась запись фонограммы по общепринятой методике (на мингографе 42-Б).

Полученные данные сопоставлялись с резуль татами обследования аналогичными методами практически здоровых людей и подвергались ста тистической обработке по критерию согласия и Стьюдента . Для сопоставления частоты некоторых жалоб и отклонений объективного статуса были обследованы работники атомного реактора , под вергавшиеся общему γ - облучению в примерно одинаковых дозах , но не имевшие контакта с плу тонием . У обследованных больных жалобы на одышку при физической нагрузке встречались в 2 раза чаще , чем у работников реактора . Чаще были жалобы на повышенную утомляемость . В то же время головные боли у больных пневмосклерозом встречались не чаще , чем у работавших на реак торе .

Частота пульса в покое у большинства больных была нормальной , у 1/3 имелась невыраженная брадикардия и у больных со II и III степенью забо левания - умеренная , а в периоды легочно сердечной недостаточности - выраженная тахи кардия .

После легкой физической нагрузки (5 присе даний за 5 сек ) у 49,8 % больных учащался пульс . При этом у больных со II и III степенью за болевания учащение пульса было более выра женным .

Уровень артериального давления у большин ства больных был нормальным , за исключением тяжелобольных , у которых имелась тенденция к его снижению .

У подавляющего большинства больных име лись различные отклонения перкуторных и аус культативных данных со стороны сердца . Только у некоторых больных с пневмосклерозом I степени этих отклонений не было .

Среди отклонений звуковой характеристики сердечного цикла наиболее часто встречался ак цент II тона над легочной артерией . Помимо обще принятых понятий умеренного и выраженного ак цента , нами было введено понятие " относительно го " акцента II тона над легочной артерией . Исходя из физиологических представлений о том , что в норме при выслушивании и на фонограмме тон закрытия клапанов легочной артерии ввиду мень шего давления в малом кругу кровообращения имеет меньшую звучность и амплитуду по сравне нию с аортальным ( a II, p II), мы , обнаружив у части больных одинаковую звучность этих тонов , сочли возможным отнести это явление к группе относи тельного ( по сравнению с аортальным ) акцента пульмонального тона . Тщательное обследование практически здоровых 80 человек показало , что у лиц в возрасте 20-23 лет умеренный и относи тельный акценты II тона над легочной артерией отмечались соответственно в 12 и 20 %, в то вре мя как у лиц старше 23 лет эти аускультативные симптомы встречались во много раз реже (3,3-0 %).

В основной группе больных моложе 26 лет не было , однако различной выраженности акцент II тона над легочной артерией наблюдается у 44,5 % больных . Выраженный стойкий акцент чаще имел место у тяжелобольных , в то время как у больных с начальной стадией пневмосклероза отмечалась лабильность этого симптома ( выявлялся акцент нередко после нагрузки или в фазе выдоха ).

У лиц основной группы значительно чаще , чем у работников атомного реактора ( p <0,02), выслу шивался непостоянный систолический шум над верхушкой ; примерно с такой же частотой отмеча лась приглушенность , нечистота I тона . Большин ство описанных отклонений со стороны сердечно сосудистой системы у женщин отмечалось не сколько чаще , чем у мужчин .

Небольшое увеличение печени имело место только у 4 больных пневмосклерозом I степени . Отеков на нижних конечностях мы не могли отме тить . Выраженных застойных явлений в легких не наблюдалось .

Приведенные жалобы, объективные данные и оценка результатов динамического наблюдения позволяют сделать предположительное заключение о том, что у всех больных пневмосклерозом I степени и даже у части больных пневмосклерозом II степени симптомы сердечной недостаточно- сти в покое отсутствовали и только у части из них выявлялись при небольшой физической нагрузке.

Явления сердечной недостаточности ( тахикар дия в покое , резкое учащение пульса после физи ческой нагрузки ) присоединялись к выраженной и прогрессирующей легочной недостаточности и занимали существенное место лишь у больных пневмосклерозом III степени . Иными словами , у наблюдаемых больных функциональная способ ность миокарда длительное время сохранялась удовлетворительной . Однако имелись симптомы , указывающие на изменение сократительной спо собности миокарда ( приглушенность , нечистота I тона на верхушке ), функции тоничности ( появле ние чаще непостоянного систолического шума на верхушке ) и на явления гипертензии малого круга ( акцент II тона над легочной артерией ).

Полученные данные мы пытались подтвердить рядом дополнительных методов исследования .

Электрокардиографические кривые у больных пневмосклерозом I степени , снятые в покое и по сле нагрузки , по большинству показателей суще ственно не отличались от таковых у практически здоровых людей . Несколько чаще , чем в контроль ной группе , имело место снижение вольтажа на чальной и конечной части желудочкового комплек са , однако статистически достоверные различия ( p <0,02) имелись только у больных пневмосклеро зом II и III степени . Отдельные электрокардиогра фические симптомы легочного сердца ( P 2 P 3 >P 1 , глубокий S в левых грудных отведениях , отрица тельный TV 1 V 2 , депрессия ST 23 и др .) у больных пневмосклерозом 1 степени встречались несколь ко чаще , чем в контрольной группе .

У 12 % больных имелись начальные признаки гипертрофии левого желудочка ( синдром Tv 1 v₂ > Tv 4 v 6 ). У 28 % больных ЭКГ была в пре делах возрастной нормы .

После физической нагрузки только у 15 % больных пневмосклерозом I степени отмечалась неадекватная реакция в виде снижения вольтажа T .

У всех больных пневмосклерозом II и III сте пени имелись различной глубины изменения на ЭКГ , выраженность которых коррелировала с тя жестью заболевания . Наиболее частыми отклоне ниями были : снижение вольтажа зубцов R и T, а также депрессия интервала ST в стандартных и грудных отведениях . У всех больных этой группы , исключая одну , реакция на физическую нагрузку (3-5, реже 15 приседаний в зависимости от состоя ния ) была неадекватной , патологической .

Отдельные симптомы легочного сердца имелись у большинства этих больных, однако выраженных отклонений электрической оси вправо и резкого увеличения Р2Р3 отмечено не было. Наиболее частым симптомом легочного сердца являлась указанная выше депрессия ST2,3 (у 14 % больных), которая в двух случаях впервые была отмечена лишь за 2-3 недели до летального исхода.

Из нечастых отклонений ЭКГ у этой группы больных следует указать на экстрасистолию , ис ходящую из левого желудочка и средней части атриовентрикулярного узла в одном случае , не полную блокаду правой ножки пучка Гисса ( типа Вильсона ) в двух случаях и признаки гипертрофии левого желудочка ( синдром Tv 1 v 2 > Tv 4 v 6 ) в двух случаях .

Фонокардиограмма в подавляющем большин стве случаев подтвердила приведенные выше данные аускультации .

Время трансформации ( интервал Q =I тон ) у 33 % больных было увеличено ( больше 0,06 мин ), причем чаще у больных пневмосклерозом II и III степени .

У 15 % больных произведена фонокардиогра фия ( ФКГ ) одновременно с записью кривой пульса сонной артерии , что позволило вычислить время повышения давления в левом желудочке . У поло вины из них оно было удлинено до 0,04-0,06 мин , что указывало на ослабление сократительной функции миокарда .

Большая частота акцента II тона над легочной артерией ( умеренный и выраженный акценты у 37,5 %), в части случаев изменения ЭКГ , а также рентгенологические данные ( изменения конфигу рации сердца , характерные для легочного сердца , у 42,3 %) позволяют диагностировать у опреде ленной части больных легочное сердце . Началь ные явления этого синдрома мы диагностировали у 10,5 % больных с I степенью и у 5,2 % со II сте пенью пневмосклероза . Отчетливо выраженное легочное сердце было у всех больных пневмоск лерозом III степени и у 68 % II степени .

Как указывалось выше , легочное сердце не было резко выраженным и ни в одном случае не сопровождалось развернутыми явлениями острой или хронической изолированной правожелудочко вой недостаточности . Это утверждение , помимо общеклинических данных ( отсутствие увеличения печени , выраженных отеков ), подкрепляется ис следованием венозного давления , которое у большинства больных было сниженным ( у 57 % венозное давление в покое было ниже 41 мм вод . ст .). Повышение венозного давления выше 100 мм вод . ст . было только у одной больной . У части больных (22,5 %) венозное давление было очень низким ( от 0 до 20 мм вод . ст .), а у 6,8 % да же отрицательным (2-5 мм вод . ст . в кубитальной вене ). В периоды нарастания легочно - сердечной недостаточности наблюдалась тенденция к повы шению венозного давления , однако даже и в эти периоды оно не превышало 90 мм вод . ст .

Скорость кровотока (магнезиальное время) была несколько замедлена (различие с контролем статистически недостоверно). Скорость кровотока на участке локтевая вена - капилляры малого круга (эфирное время) не отличалась от результатов, полученных при обследовании контрольной группы. Характер осциллографических кривых указывал на преобладание спастических явлений магистральных артерий конечностей, что подтверждалось результатами определения скорости распространения пульсовой волны до и после приема нитроглицерина (отношение между скоростью на артерии мышечного типа до и после приема нитроглицерина составляло от 1,4 до 1,7). Частота спастического состояния артерий нижних конечностей коррелировала не с выраженностью пневмосклероза, а с величиной суммарной дозы внешнего облучения и наличием хронической лучевой болезни.

Суммируя приведенные данные по функци ональному состоянию миокарда и некоторым пока зателям гемодинамики у больных с различной степенью плутониевого пневмосклероза , следует констатировать , что изменения со стороны сер дечно - сосудистой системы отмечаются уже в от носительно ранние периоды заболевания и зако номерно нарастают с прогрессированием пнев москлероза .

Для начального периода характерны жалобы на повышенную утомляемость , одышку при умерен ной физической нагрузке , колющие боли в области сердца . При объективном обследовании довольно часто отмечается брадикардия в покое и умерен ное учащение пульса после физической нагрузки , выслушивается систолический шум над верхуш кой , примерно у 1/3 больных отмечается относи тельный или умеренно выраженный акцент II тона над легочной артерией , который в этот период бывает непостоянным , прослушивается часто по сле нагрузки или в фазе глубокого выдоха . На ЭКГ в большинстве случаев изменений нет , у части больных отмечается снижение вольтажа началь ной и конечной части желудочкового комплекса . Венозное давление примерно у 1/3 больных значи тельно снижено .

Рентгенологически почти у 1/3 больных от мечены или выбухание конуса легочной артерии или сглаженность талии сердца . Указанная сим птоматика дает основание считать , что у значи тельной ( не менее 50 %) части больных плутоние вым пневмосклерозом I степени имеется умерен ная , хорошо компенсированная нестойкая гипер тензия малого круга .

У больных пневмосклерозом II степени одышка чаще возникает при ходьбе, при небольшой физической нагрузке отмечалась выраженная тахикардия, у большинства имелись изменения перкуторных и аускультативных данных, рентгенологически у всех больных выступала дуга легочной артерии. Однако, несмотря на клиническую симптоматику, характерную для легочного сердца, на ЭКГ у этих больных, как правило, выраженных симптомов гипертрофии правого сердца обнаружить не удается. В то же время, как и у больных предыдущей группы, в небольшом проценте случаев имели место начальные симптомы гипертрофии левого желудочка. Венозное давление у большинства больных этой группы было сниженным, в периоды ухудшения состояния преобладали явления легочной недостаточности.

У всех больных плутониевым пневмосклерозом III степени имелась развернутая картина легочного сердца с развитием на фоне недостаточности функции внешнего дыхания и явлений сердечно сосудистой недостаточности . Все больные жало вались на одышку при ходьбе и в покое , у них имела место тахикардия , значительно усиливаю щаяся после небольших физических движений . У всех больных был умеренный или выраженный акцент II тона над легочной артерией , над верхуш кой сердца I тон был приглушенным , выслушивал ся систолический шум . Рентгенологически , помимо выбухания конуса легочной артерии , отмечалось увеличение размеров сердца за счет обоих желу дочков . Электрокардиографическая кривая была изменена у всех больных .

Сердечно - сосудистая недостаточность во всех случаях протекала без повышения венозного дав ления и соответственно без увеличения печени и отеков . Ведущим механизмом декомпенсации яв лялось , по - видимому , не перенапряжение гипер трофированного правого желудочка , а нарастание дистрофических изменений в обоих желудочках , вызванных гипоксией ( депрессия не только во II и III, но и в I стандартном и в левых грудных отведе ниях ).

Представляет интерес сопоставление приведенных изменений электрокардиографической кривой с имеющимися в литературе описаниями сдвигов ЭКГ при хронической лучевой болезни [2, 3]. Существенное отличие заключается в том, что при хронической лучевой болезни не отмечено каких-либо симптомов, характерных для легочного сердца. С другой стороны, снижение вольтажа зубцов R и T, отмечаемое всеми авторами при хронической лучевой болезни, имело место и у больных плутониевым пневмосклерозом, однако встречалось значительно реже. Это различие мы связываем, во-первых, с тем обстоятельством, что почти у половины обследованных нами больных не было симптомов хронической лучевой болезни, а во-вторых, с известным представлением о том, что в периоды формирования легочного сердца вольтаж зубца Т может возрастать. В отличие от большинства пневмосклерозов другой этиологии [4, 5] мы не получили выраженных изменений типа легочного сердца. Эту особенность плутониевого пневмосклероза подчеркивает и Л.Г.Волкова, объ- ясняя стертость электрокардиографических данных дистрофическими процессами в сердечной мышце. Помимо этого, как нам кажется, имеет значение и то обстоятельство, что при плутониевом пневмосклерозе, по-видимому, нет строго изолированной перегрузки только правого желудочка, как это бывает при других, особенно медленно протекающих пневмосклерозах.

Известно , что электрокардиографический ме тод дает наилучшие результаты при изолиро ванной гипертрофии правого желудочка [4].

Таким образом , при использовании электро кардиографического метода при плутониевых пневмосклерозах следует , помимо признаков ле гочного сердца , обращать внимание на симптомы гипертрофии левого желудочка .

Известным подтверждением отсутствия веду щей роли правого желудочка в циркулярных нару шениях являются результаты измерения венозного давления . Снижение венозного давления связыва ется нами как с нарушением эластичности легоч ной ткани , так и с ослаблением венозного тонуса , которому большинство авторов придает решаю щее значение [5-9]. Выраженность и стойкость снижения венозного давления при измерении в динамике позволяют считать , что у больных плуто ниевым пневмосклерозом имеет место венозная гипотония как проявление периферической со судистой недостаточности . В комплексе лечебных мероприятий в периоды легочно - сердечной ( пра вильнее легочно - сердечно - сосудистой ) недоста точности необходимо , помимо сердечных средств , шире применять средства , нормализующие веноз ный сосудистый тонус ( препараты кофеина , стрих нина , эуфиллина ).

Резюмируя приведенные данные , следует за ключить , что гемодинамические нарушения при пневмосклерозе , возникаюшем от аэрогенного по падания плутония при одновременном внешнем у - облучении , имеют в общем такой же характер и такую же направленность , как и при пневмосклеро зах другой этиологии . Однако необходимо выде лить ряд особенностей :

• -    стертость электрокардиографических при знаков легочного сердца , отсутствие ярких сим птомов гипертрофии и перенапряжения правого желудочка , отсутствие изолированной правожелу дочковой недостаточности , даже у тяжелобольных ;

• -    плутониевый пневмосклероз , развиваю щийся одновременно с хронической лучевой бо лезнью или без нее , протекает с явлениями вы раженной сосудистой недостаточности - в виде венозной гипотонии .