Некоторые пути хирургической реабилитации больных местнораспространенным раком гортани

Местнораспространенный рак гортани (ТЗ– Т4) до сих пор впервые обнаруживается более чем у половины вновь выявленных больных [5, 6]. Наиболее эффективен в этих случаях комбинированный метод лечения, но он, как правило, ведет к потере функций гортани, поскольку основным компонентом является оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии [2, 7]. Утрата основных функций гортани резко снижает возможность личной и социальной реабилитации подобных больных. Последние 15–20 лет клиницисты интенсивно разрабатывают многосторонние аспекты хирургической реабилитации больных местнораспространенным раком гортани с соблюдением основных онкологических принципов, которая заключается в абластичном удалении опухоли и формировании из местных тканей механизмов, обеспечивающих восстановление функций оперированной гортани.

С.Н. Лапченко с соавт. [3] при раке складочного отдела гортани III стадии с распространением на черпаловидный хрящ разработали способ расширенной фронтолатеральной резекции гортани. При этом удаляют черпаловидный хрящ и проводят пластику дефекта в зоне удаляемого черпаловидного хряща слизисто-хрящевым лоскутом, выкроенным из черпаловидной области непораженной стороны. Способ позволяет предупредить пролябирование мягких тканей в просвет гортани и нормализовать акт глотания и дыхания. Однако в ряде случаев после операции вследствие рубцевания в ней возникает декомпенсация как разделительной, так и дыхательной функции гортани.

П.Г. Битюцкий, Е.И. Трофимов [1] для устранения вышеописанных недостатков разработали способ расширенной фронтолатеральной резекции гортани с удалением черпаловидного хряща и одномоментной реконструкцией резецированной части органа. При этом с целью объёмного замещения задней стенки гортани и восстановления разделительной функции гортани формируют трансплантат из нижней части щитовидного хря- ща, который перемещают и фиксируют к ложу удаленного черпаловидного хряща и укрывают слизистой оболочкой зачерпаловидной области.

В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН эта проблема решается двумя путями:

– восстановлением функций гортани после её расширенных резекций реконструктивным способом,

– восстановлением функций гортани при помощи протезирования.

При расширенных половинных и переднебоковых резекциях гортани, когда по требованиям абластики от неё остаётся лишь печатка перстня, черпаловидный хрящ, половина голосовой и желудочковой складок на здоровой стороне, целесообразнее производить ларингэктомию, поскольку оставшиеся анатомические образования гортани не могут полностью компенсировать её функции и в первую очередь разделительную.

В отделении разработан способ восстановления разделительной функции гортани после расширенных переднебоковых резекций гортани (А. с. 1074506, СССР КЛ А 61 В 17/00 от 23.02.84). Осуществляют это следующим образом. После расширенной переднебоковой резекции гортани, включающей в себя удаление надгортанника и черпаловидного хряща пораженной стороны, из слизистой оболочки грушевидного синуса на стороне резекции формируют складку, которая экранирует эту половину гортани. Лоскут слизистой оболочки для формирования складки выкраивают с основанием в заперстневидной области и вершиной в верхних отделах грушевидного синуса. Его дублируют по длиннику. Сформированную складку подшивают к тканям корня языка. Таким образом, складка имеет направление от заперстневидной области к корню языка. Она расположена в плоскости, идущей сзади, снизу, вверх и вперед, т.е. в косой плоскости. Такое расположение складки позволяет достичь просвета входа в гортань, обеспечивающего свободное дыхание. Во время глотания оставшийся черпаловидный хрящ и желудочковая складка ка-

Некоторые пути хирургической реабилитации больных местно-распространенным раком гортани саются сформированной складки и перекрывают просвет гортани полностью. Линия касания свободного края сформированной складки проходит снизу, сзади, вверх и вперед по черпаловидному хрящу и желудочковой складке оставшейся половины гортани.

Подобная операция произведена 28 больным раком гортани III стадии. У 9 из них сформирована плановая ларингостома. Расширенная переднебоковая резекция гортани у 11 больных сочеталась с операциями на лимфопутях шеи. Девятнадцати больным перед операцией проведена лучевая терапия в различных дозах, пятерым пациентам – послеоперационная лучевая терапия. Заживление ран первичным натяжением зарегистрировано у 20 больных. Из них у 16 разделительная функция гортани восстановилась полностью, у 4 отмечалось попадание жидкой пищи в гортань, которое прекращалось при повороте головы в сторону здоровой половины гортани. У всех восьми больных с заживлением ран вторичным натяжением разделительная функция гортани была нарушена в различной степени.

Протезирование гортани занимало врачей на всех этапах истории хирургического лечения рака гортани. К настоящему времени создано много механических, электрических и электронных протезов гортани. Однако они не нашли широкого применения или из-за малой эффективности, или из-за дороговизны и сложности эксплуатации. В отделении разработан простой, дешевый, удобный в эксплуатации экзопротез гортани, позволяющий восстановить дыхательную и голосовую функции гортани (А. с. 1156657 СССР, КЛ А 61 В 17/00 от 3.05.85). Экзопротез применяют после расширенной резекции с формированием тирео- или ларин-гостомы. Образовавшийся дефект восполняют экзопротезом, повторяющим по своей внутренней поверхности удаленную часть гортани. Экзопротез формируют следующим образом. Эластичной слепочной массой («эластик», «стомальгин») выполняют оттиск с ларингостомы, а с него – гипсовую модель. По модели гипсом формируют объём и контур удаленной части гортани. Затем по изготовленной модели из эластичной пластмассы (в отделении используют «ортопласт») формируют экзопротез гортани. Внутренняя его поверхность по размеру и контуру повторяет внутреннюю поверхность удаленной части гортани. Протез опирается на участки кожи, прилегающие к ларингосто-ме. Протез фиксируют к коже шеи при помощи повязки или лейкопластыря. Оставшаяся часть гортани с внутренней поверхностью протеза образует стойкую полость гортани, обеспечивающую свободное дыхание естественным путем. Голос формируется за счет колебания оставшихся подвижных частей гортани – черпаловидных хрящей, остатков голосовых, желудочковых и черпалонадгортанных складок. Экзопротезирование применено у 28 больных после расширенной резекции гортани. У всех больных получен хороший функциональный эффект

Начиная с 1998 г. в отделении опухолей головы и шеи осуществляются клинические исследования по разработке новых методов комбинированного лечения местнораспространенного рака гортани. На первом этапе больным проводится курс сочетанного химиолучевого лечения тормозным излучением на бетатроне Б-25 МэВ по стандартной методике и параллельно назначают цисплатин по 50 мг один раз в неделю до суммарной дозы 200 мг.

При регрессии опухоли менее 50% в сроки до 7–10 дней производится хирургический этап лечения. Для предупреждения стенозирования и нарушения функций гортани применяется качественно новый эндопротез из пористого никелида титана, разработанный в содружестве с учеными НИИ медицинских материалов г. Томска. Перспективность данных имплантатов обусловлена биологической и химической инертностью, не-токсичностью, а также такими достоинствами, как пористость, способность депонировать в себе лекарственные вещества, в том числе цитостатики, возможность легкого интраоперационного моделирования в зависимости от замещаемого дефекта и т. д. (П.Г. Сысолятин и др.) [4].

Объем выполняемой резекции гортани зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса. При вовлечении в него голосовой, вестибулярной складок, гортанного желудочка выполняется фронтолатеральная резекция гортани. Суть операции состоит в удалении 2/3 пластинки щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями и структурами гортани, вовлеченными в опухолевый процесс. Существенным моментом на этом этапе является сохранение надхрящницы с удаляемого фрагмента щитовидного хряща и вдоль линии резекции на здоровой его половине. После частичного ушивания дефекта слизистой гортани имплантат (пластина из пористого никелида титана толщиной 0,5–1 мм, размерами пор 100–300 мкм и коэффициентом пористости 65%, загнутая под углом 80º) моделируют обычными ножницами в зависимости от размеров дефекта и замещают

Е.Л. ЧОЙНЗОНОВ, З.Д. КИЦМАНЮК, М.Р. МУХАМЕДОВ удаленный фрагмент гортани, восстанавливая ее каркас (пат. 2160564 РФ).

Имплантат фиксируется к щитовидному хрящу никелидтитановыми нитями и по периметру укрывается отсепарированной ранее надхрящницей. После чего производится ушивание наружных мышц гортани и кожной раны наглухо. В послеоперационном периоде питание и дыхание больных осуществлялись без видимых затруднений, что позволило сократить сроки пребывания их в стационаре.

Всего по данной методике прооперировано 33 больных, из которых 31 мужчина (93,9%), 2 женщины (6,1%), возраст от 36 до 68 лет. Согласно международной классификации ТNМ больные распределились следующим образом: Т3N0М0 – 28 человек (84,8%), Т3N1М0 – 2 (6,1%), Т2N0М0 – 3 (9,1%). По локализации опухолевого процесса: складочный отдел – у 8 (24,2%), вестибулярный отдел – у 6 (18,2%), складочно-вестибулярный отдел – у 15 больных (45,5%) и, наконец, опухоль располагалась во всех трех отделах гортани у 4 больных (12,1%). Объем оперативного вмешательства зависел от локализации опухолевого процесса. В 29 случаях были выполнены различные варианты переднебоковых резекций гортани (87,9%), в 4 – горизонтальные резекции (12,1%). В 3 случаях (9,1%) органосохранные хирургические вмешательства с эндопротезированием пористым никелидом титана были выполнены после радикального курса химиолучевого лечения в сроки от 3 до 6 мес после ее окончания. У остальных больных (90,9%) хирургическое лечение с эндопротезированием выполнялось вторым этапом комбинированного лечения, кроме 2 случаев, когда лучевая терапия была проведена после хирургического вмешательства с эндопротезирова- нием. Необходимо заметить, что больные перенесли лучевую терапию вполне удовлетворительно.

При анализе лечения данной группы у 3 пациентов (9,1%) в послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде воспалительных реакций, которые требовали проведения дополнительного лечения. В 4 случаях из-за продолжающегося роста опухоли было выполнено удаление гортани (12,1%). В одном случае в связи с дополнительной операцией на щитовидной железе не удалось деканюлировать больную.

Таким образом, полученные данные комбинированного лечения больных местнораспространенным раком гортани с применением органосохранных хирургических вмешательств свидетельствуют о том, что возможно восстановить в ранние сроки дыхательную и голосовую функции гортани, что, безусловно, влияет на результаты социальной реабилитации пациентов.