Ненатяжная герниопластика и абдоминопластика у пациентов с морбидным ожирением

Проблема, связанная с избыточной массой тела, существует очень давно, но тем не менее, успехи по лечению ожирения очень малы, и все больше растет количество больных с морбидным ожирением. По данным ВОЗ избыточной массой тела страдают около 30 % всего населения Земли [1,2]. Причинами ожирения являются малоподвижный образ жизни, избыточное питание, беременность, которая часто приводит к диастазу прямых мышц живота, возрастные изменения, неправильная работа эндокринной системы, генетическая предрасположенность, послеоперационные гигантские вентральные грыжи. Все эти факторы вызывают ослабление мышечно-апоневротического каркаса с последующим формированием птоза живота. Избыточный вес не только вредит здоровью, но и причиняет эстетический дискомфорт больному, который заставляет прибегнуть к хирургическим методам коррекции фигуры [3]. Особое место занимает абдоминопластика – это объемное хирургическое вмешательство, направленное на иссечение избытков кожи и жировой клетчатки, на восстановление эстетических пропорций живота [4,5,6]. Как показала практика, у больных с ожирением часто встречаются грыжи передней брюшной стенки, требующие симультанной хирургической коррекции. Преимуществами данного метода оперативного вмешательства является удобный доступ ко всем органам брюшной полости, особенно при гигантских грыжах. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки остается актуальной проблемой, так как грыженосительство встречается у 4-7% населения Земли и тенденции к снижению количества таких больных не отмечается [7,8,9,10,11]. Это связано с быстрым развитием хирургии и все более активным оперативным вмешательством на органах брюшной полости, осложняющимся послеоперационными вентральными грыжами в 7,5 – 24 % случаев [12]. Для пластики передней брюшной стенки в современной хирургии у пациентов с морбидным ожирением более предпочтительны ненатяжные методики, так как по исследованиям многих авторов при натяжной герниопластике частота рецидива достигает 20-63%, в то время как при ненатяжной пластике 8-30,3% [13,14,15]. Таким образом, сочетание ненатяжной герниопластики и абдоминопластики остается актуальной темой и имеет медицинское, социальное и экономичное значение [16].

Цели исследования

Улучшить качество жизни и результаты комплексного лечения пациентов с морбидным ожирением.

Материалы и методы исследования

Материалом данного исследования стали 62 больных с морбидным ожирением, находившихся на стационарном лечении в период с 2010 по 2019 г. в хирургическом отделении №2 Республиканской клинической больницы г. Нальчика на базе Госпитальной хирургии КБГУ.

Больные были распределены по возрастным периодам и половой принадлежности, что представлено в Таблице 1 и Рис. 1.

Распределение по полу и возрасту

Таблица 1

Пол	Возрастные группы				Количество	%
	41 – 50	51 – 60	61 – 70	71 – 80
Мужчины	5	12	2	1	20	32,2
Женщины	15	18	6	3	42	67,7
Всего	20	30	8	4	62	100

Как видно из Таблицы 1, подавляющим большинством являются женщины в возрасте от 41 до 60 лет. Как известно, это связано с гормональной перестройкой организма женщин в этот возрастной период, уменьшением количество эстрогенов, возрастными и дегенеративными изменениями яичников.

Общепринятая классификация ожирения выделяет 4 стадии заболевания, в зависимости от избытка массы тела по отношению к идеальной (высчитывается по специальным формулам). I степень характеризуется избытком на 10-29%, II степень – до 49%, III степень – до 99%, IV степень – более 100%. У больных ожирением III-IV степени, а в некоторых случаях при крайних вариантах II степени, возникает так называеI-мое морбидное ожирение, сопровождающееся изменениями со стороны сердечно - сосудистой системы, легких, органов пищеварения.

Рис. 1. Распределение больных по половому признаку

Нередко наблюдаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, высокая артериальная гипертензия. Из-за высокого стояния диафрагмы возникает дыхательная недостаточность (может проявляться синдромом ночных апноэ).

По степени ожирения больные распределились следующим образом:

Таблица 2

Распределение больных по степени ожирения

Степень ожирения	Количество больных	%
III	44	70,9
IV	18	29,1
Всего	62	100

Учитывая, что выполнялась, по сути, пластическая операция – абдоминопластика, использовалась также классифи-ь кация птоза передней брюшной стенки A. Matarasso (1989 г.): минимальный, средний, умеренный, выраженный.

I степень – минимальный птоз: минимальная расслабленность мышечно-фасциальной системы, птоза практически нет. В данном случае показано липосакция передней брюшной стенки.

II степень – средний птоз: средняя расслабленность мышечно-фасциальной системы внизу живота, незначительный птоз кожи.

• III    степень – умеренный птоз: умеренная расслабленность мышечно-фасциальной системы в нижней и (или) в верхней части живота.

• IV    степень – выраженный птоз: значительная расслабленность мышечно-фасциальной системы и выраженный птоз кожи передней брюшной стенки.

В нашей работе все больные имели птоз передней брюшной стенки III (n=44) и IV (n=18) степени.

Больным выполнены операции по ликвидации кожно-жирового фартука при морбидном ожирении. Характер выполненных вмешательств приведен в Таблице 3.

Таблица 3

Вид абдоминопластики	Количество	%
Классическая	36	58,1
Напряженно-боковая	15	24,2
Миниабдоминопластика	11	17,7
Всего	62	100

Методика классической поперечной абдоминопластики с пересадкой пупка по Грейзлеру использовалась нами наиболее часто. Производилась мобилизация кожно-жирового лоскута до мечевидного отростка с переходом на бока до срединной подмышечной линии с проведением липэктомии, для того чтобы создать гладкие контуры в области боковых вершин раны, где обычно формируются торчащие кусочки и убрать складки на боках (Рис. 2,3,4).

Затем кожно-жировой лоскут натягивается и на срединной линии отмечается место для нового расположения пупка на коже, на 10 см от края кожи, при этом прежнее место расположения либо сшивается, либо уходит вместе с резецированным лоскутом. Для облегчения реимплантации пупка, используют следующий прием: по бокам кожи пупка с краю накладывают 2 шва нитью викрил или пролен 5.0 и проводят сквозь новое месторасположение кожи, чтобы скрепит швами его кожу с кожей пупка.

Проведена симультанная операция, в связи с наличием у них сопутствующей хирургической патологии. Распределение больных по видам проведенного симультанного вмешательства приведено в Таблице 4.

Размер дефекта апоневроза варьировал от 2 см до 25х27 см. Для ненатяжной герниопластики при грыжах различной локализации использовались сетчатые полипропиленовые эндопротезы фирмы «ЛИНТЕКС» размером от 6х11 до 30х30 см. Пластика производилось по методике sublyи по Рамиресу с расположением сетчатого протеза внутрибрюшинно. Так как внутрибрюшинное расположение сетчатого протеза создает его прямой контакт с органами брюшной полости, может привести к развитию кишечных свищей при травматизации сеткой серозной оболочки кишечника. Также серьезным осложнением использования протезов является их возможное разрушение с последующей миграцией частей протеза в полость желудочно-кишечного тракта. Для решения данной проблемы было произведено пришивание к висцеральной поверхности протеза лоскута грыжевого мешка или части большого сальника на питающей ножке. Для предотвращения образования сером произведено активное или пассивное дренирование подапоневротического, надапоневротического пространств с использованием силиконовой трубки и аппарата для лечения ран отрицательным давлением RENASYS™ GO! Дренаж из подапоневротического пространства был удален на 3-2 стуки, из надапоневротического пространства на 7-6 сутки. Время удаления дренажей зависело и от объема отделяемой жидкости.

Рис. 2. Мобилизация кожно-жирового лоскута до мечевидного отростка с переходом на бока до срединной подмышечной линии.

А-границы разреза в передне-боковой проекции; Б-границы разреза в боковой проекции; В-вид больного после удаления кожно-жирового фартука в переде-боковой проекции; Г-вид больного после удаления кожно-жирового фартука в боковой проекции

А

Б

Рис.3. Вид больной до операции в передне-боковой (А) и боковой (Б) проекциях

Больная М. с диагнозом: Ожирение 3 степени. Отвислый живот. Расхождение прямых мышц живота. Пупочная грыжа. ЖКБ.

Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Сахарный диабет 2 типа, ст. декомпенсации.

А

Б

Рис. 4. Вид больного после операции в передней (А) и боковой (Б) проекциях

Рис. 5. Удаленный кожно-жировой лоскут и желчные камни

Классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру. Грыжесечение с ненатяжной герниопластикой с подкладкой части большого сальника на питающей ножке в области висцеральной поверхности полипропиленовой сетки. Холецистэктомия

А

Б

Рис. 6. Вид больного Г. до операции в передней (А) и боковой (Б) проекциях. Диагноз: Ожирение 4 степени. Отвислый живот. Расхождение прямых мышц живота

А

Б                                                 В

Рис.7. Вид больного после операции в передней (А) и боковой (Б) проекциях, В – удаленный кожно-жировой лоскут. Классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру. Грыжесечение с ненатяжной герниопластикой с пришиванием лоскута грыжевого мешка к висцеральной поверхности полипропиленовой сетки

Таблица 4

Распределение больных по видам проведенного симультанного вмешательства

Вид оперативного вмешательства	Количество больных	Показания к операции	Количество хирургических доступов	Вид анестезии
Классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру+ненатяжная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки	41	Ожирение III степени + Грыжа передней брюшной стенки.	1	Эндотрахеальный наркоз
Классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру+ ненатяжная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки	9	Ожирение IV степени + Грыжа передней брюшной стенки	1	Эндотрахеальный наркоз
Классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру+ ненатяжная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки+холецистэктомия	12	Ожирение III-IV степени + Желчнокаменная болезнь + Грыжа передней брюшной стенки	1	Эндотрахеальный наркоз

Всем больным проведена предоперационная антибактериальная подготовка (ПАП) введением 2 граммов цефтриаксона внутривенно капельно за 30 минут до операции, с последующим введением этого препарата и в послеоперационном периоде в течение 7 дней 1 раз в день. Также для профилактики тромбоэмболических осложнений вводился гепарин 5 тыс. ЕД непосредственно перед оперативным вмешательством, эластичное бинтование конечностей. В послеоперационном периоде пациентов приучали носить эластичное белье, находится в положении наклона головы и туловища вперед при вертикальном положении, сгибание в коленных и тазобедрен- ных суставах в положении лежа для предотвращения диастаза послеоперационных швов в первые 6-7 суток.

Результаты

Говоря о результатах лечения необходимо анализировать следующие категории:

• ✓    послеоперационные осложнения,

• ✓    эстетический компонент,

• ✓    функциональный компонент.

Мы будем рассматривать каждый из этих пунктов.

Количество и характер осложнения у больных представлено в Таблице 5.

Таблица 5

Количество и характер послеоперационных осложнений

Характер послеоперационных осложнений	Количество	%
Серома	5	12,8
Гематома	1	2,6
Лимфорея	5	12,8
Гнойно-воспалительные осложнения	4	10,3
Всего	15	38,5

Как видно из Таблицы 5, у 38,5 % больных имели место те или иные осложнения воспалительного характера, причем несколько больше таких осложнений как серомы, лимфорея и, как следствие, гнойно-воспалительных осложнений. Это объясняется тем, что больным выполнялась абдоминопластика, при которой производится широкая мобилизация подкожно-жирового слоя и, соответственно, повышается риск развития сером и лимфореи.

Осложнения были обнаружены на 6-10 сутки послеоперационного периода. Больные лечились консервативно, выполняли эвакуацию содержимого, путем активного дренажа, установленного во время операции, ежедневно выполнялись асептические перевязки с различными антисептиками, 2-3 раза в сутки.

Больные, у которых развились вышеуказанные осложнения, находились на стационарном лечении от 16 до 28 койко-дней. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии с рекомендциями.

Эстетический компонент

У всех больных, которым выполнены абдоминопластики, получен отличный эстетический эффект, больные избавились от кожно-подкожной складки, живот стал плоским, натянутым, линия шва проходит по линии «бикини» и практически не видна. Все больные остались довольными полученным эстетическим результатом

Функциональный компонент

В аспекте функционального эффекта, благодаря оптимальной схеме предоперационной подготовки, выполнения абдоминопластики, отмечалось улучшение показателей внешнего дыхания, а осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не было.

Показатели спирограммы в сравнении до операции и после операции улучшились, т.е. отмечалось стабильное увеличение ДО и ЖЕЛ у всех больных.

Обсуждение

Несмотря на развитие высокотехнологической аппаратуры, совершенствование профессиональных качеств хирургов и много- летний опыт выполнения хирургической коррекции передней брюшной стенки, она все еще остается одним из самых сложных оперативных вмешательств в пластической хирургии [17].

В последние годы наблюдается развитие и совершенствование различных методов абдоминопластики. Усилия врачей направлены на получение оптимальных результатов. Однако, несмотря на то что количество осложнений сведено к минимуму, хирурги с осторожностью принимают решения о таких операциях [16,17].

Хирургическая коррекция передней брюшной стенки несет агрессивный характер и может сопровождаться различными осложнениями. Осложнения связаны с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута, наличием сопутствующей патологии соматического характера (метаболический синдром), зависят от реактивных способностей организма и послеоперационного изменения некоторых параметров гомеостаза. (Flageul G., 1999). Частота осложнений хирургической коррекции передней брюшной стенки достигает 30,8%. Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений возрастает прямо пропорционально степени ожирения.

Возникновение осложнений свидетельствует о неоднозначности методики коррекции передней брюшной стенки, неполноценности некоторых технических приёмов, необходимых для предотвращения осложнений (Grazer P.M., 1989) [16,18,19].

Выводы

Причинами развития осложнений абдоминопластики являются не только исходное состояние организма (ожирение, чрезмерно развитая толщина подкожной жировой клетчатки и другие), а также и техника ее выполнения (не соблюдение комплекса профилактики, повышенная травматизация тканей в ходе операции).

Тщательная предоперационная подготовка, включающая диету, ношение бандажа, дыхательную гимнастику и антикоагулянтную терапию, является эффективной мерой профилактики осложнений раннего послеоперационного периода (тромбофлебиты нижних конечностей, ТЭЛА, дыхательной недостаточности и др.).

Проведение абдоминопластики у больных с ожирение 3 и 4 степени и наличием кожно-жирового фартука является оправданной операцией, улучшающей как эстетическое, так и функциональное состояние больных.

Абдоминопластика позволяет получить удобный доступ при проведении ненатяжной герниопластики и более свободное манипулирование при операциях на органах брюшной полости.

Сочетание ненатяжной герниопластики и абдоминопластики дают более эффективный эстетический и функциональный результат.

Мобилизация кожно-жирового фартука по бокам до средней подмышечной линии в сочетании с липосакцией позволяет получить более эстетический эффект.