Неокклюзивные формы нарушения мезентериального кровоснабжения

Распространенность

Проблема острого нарушения мезентериального кровоснабжения (ОНМК) представляется одной из наиболее драматичных страниц ургентной абдоминальной хирургии, что связано с развитием протяженного некроза кишки вследствие островозникшей ишемии. К причинам острой мезентериальной ишемии можно отнести окклюзии артерий и вен в результате эмболии и тромбоза, а также неокклюзионные формы нарушения мезентериального кровоснабжения (ННМК), при которых проходимость сосудов не нарушена, а ишемия связана с перераспределением кровотока. Поскольку патогенез различных форм ОНМК различен, отличаются и лечебные подходы, а потому принципиально важно дифференцировать эти формы друг от друга [1; 2]. И если окклюзионные формы ОНМК хорошо известны хирургам, то проблема ННМК остается недостаточно освещенной [3].

В мировой литературе ННМК обозначаются термином non-occlusive mesenteric ichaemia, а общепринятая аббревиатура – NOMI.

В структуре всех причин острой мезентериальной ишемии на долю ННМК приходится до 30% [4; 5]. Уступая окклюзионным формам по распространенности, ННМК характеризируются наиболее высокой летальностью, составляющей 50–93% и не имеющей тенденции к снижению [1; 3]. Столь неутешительные результаты можно объяснить рядом особенностей.

Во-первых, ННМК, как правило, развиваются у изначально тяжелых, гемодинамически нестабильных пациентов с декомпенсированной соматической патологией, средний возраст которых – 77 лет [6]. Во-вторых, неокклюзионные формы часто диагностируют при развитии необратимых изменений кишечника, а в ряде случаев – лишь при аутопсии. И, наконец, ишемическое

поражение кишечника может затрагивать любые отделы желудочно-кишечного тракта от пищевода до прямой кишки, быть сегментарным и протяженным, что делает невозможным радикальное хирургическое вмешательство [1; 3].

Причины

В основе развития ННМК лежит мезентериальная гипоперфузия вследствие самых разных причин: кардиогенного шока, гиповолемии на фоне различных заболеваний, продолжительных, травматичных операций и в послеоперационном периоде, на фоне сепсиса и гемодиализа [5; 7; 8].

Функциональным механизмом, отягощающим гипоперфузию, является сосудистый спазм. Было доказано, что при снижении рН и напряжения кислорода вследствие гипоперфузии повышается уровень аденозина, что приводит к рефлекторному спазму брыжеечных сосудов [9,10]. Кроме того, гипоперфузия может усугубляться атеросклеротическими изменениями артерий [11]. По данным Nilsson и соавт. ННМК после кардиохирургических операций регистрировались достоверно чаще именно у пациентов с мультифокальным атеросклерозом [12].

Таким образом, мезентериальная гипоперфузия вследствие системных причин – основной механизм ННМК, однако, не единственный. Есть мнение, что к развитию ННМК приводит не только и не столько системная гипотензия, сколько вазоконстриктивный эффект препаратов, используемых для лечения гемодинамически нестабильных пациентов [13]. Как бы это не звучало парадоксально, но лекарственные препараты, используемые при лечении данных пациентов, определяются как факторы риска развития ННМК. Адреналин и норадреналин уменьшают диаметр брыжеечных сосудов, что статистически достоверно сказывается на частоте развития висцерального инфаркта [14]. Было также показано, что к ухудшению микрососудистого кровотока приводит применение вазопрессина, вызывающего спазм мелких ветвей брыжеечных артерий [15; 10].

Доказано, что при продолжительности вазоконстрикции более 30 минут, она становится необратимой, даже при полном восстановлении кровотока по магистральным сосудам [6]. В тонкой кишке ишемия в течение 8 часов, даже после восстановления интрамурального кровотока, является необратимой [8].

Описано развитие ННМК при раннем начале энтерального питания в послеоперационном периоде. Вероятно, это связано с повышенной потребностью кишки в кислороде [8]. В исследовании «NUTRIREA 2», сравнивающем энтеральное и парентеральное питание у пациентов с шоком, было показано, что в группе энтерального питания отмечалась более высокая частота ишемии кишечника. Однако дополнительное исследование, посвященное биомаркерам цитруллина и кишечного белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP), показало защитный эффект низких доз энтерального питания на массу энтероцитов. Таким образом, данный вопрос требует более детального изучения [7].

Диагностика

Своевременная диагностика ННМК имеет решающую роль в успешном лечении пациентов, но на практике установление правильного диагноза часто оказывается запоздалым [10; 17]. Это можно объяснить тем, что клиническая симптоматика ННМК неспецифична и непостоянна: до 32% больных ввиду тяжести состояния не предъявляют жалоб вовсе, а ценность физикальных методов исследования у них оказывается минимальной, в 59% отмечается абдоминальный болевой синдром, в 25% – вздутие живота и примесь крови в кале [5; 18]. Усложняет диагностику и то обстоятельство, что ННМК представляет собой динамическое состояние, клинические проявления которого могут отличаться во времени [1].

Не столь значимую помощь в диагностике оказывает определение лабораторных маркеров. Закономерно ожидать, что у больных ННМК будут отмечаться такие изменения, как лактатацидоз, метаболический ацидоз, высокие уровни С-реактивного белка, D-димера и лейкоцитов. Однако эти маркеры регистрируются лишь в поздние сроки заболевания и свидетельствуют о развитии осложнений [8; 7]. Тем не менее, среди перечисленных маркеров, особое значение уделяется определению высоких уровней лактата, что позволяет отличить ННМК от других форм нарушения мезентериального кровоснабжения [3]. У пациентов с ННМК часто определяются высокие уровни прокальцитонина, однако по данным многоцентрового ретроспективного исследования, включившего 128 пациентов, прокальцитонин не был признан достоверным маркером заболевания [7].

Наиболее информативным биомаркером ННМК можно считать кишечный белок I-FABP, связывающий жирные кислоты. Нормальный уровень I-FABP в сыворотке крови составляет 8,33±6,25 нг/мл. При ишемическом повреждении этот белок быстро высвобождается в кровоток и определение его уровня может отражать тяжесть ишемически-реперфузионного повреждения кишечной стенки. По данным нескольких исследований чувствительность и специфичность диагностики мезентериальной ишемии данным методом достигает 90% [5]. Более значительно уровень I-FABP повышается

у пациентов с ишемией подвздошной кишки, которая является основным источником выработки данного белка. Несмотря на высокую чувствительность (80–90%), использование этого показателя малодоступно в рутинной практике [7; 19].

Еще один биомаркер, указывающий на повреждение кишечной стенки – это белок SM22. По данным Rittgerodt, определение уровня SM22 позволяет отличить повреждение слизистой оболочки от более тяжелой трансмуральной ишемии, причем на ранних стадиях, когда рентгенологические признаки некроза еще не определяются [20].

Анализировав лабораторные изменения у 25 пациентов с ННМК, Matsumoto с соавт. показали, что D-димер имеет чувствительность 52% и специфичность 87,3%, лактат – чувствительность 60% и специфичность 88,7%, а I-FABP, – соответственно, 76%, и 80,3% [19; 21].

Поскольку ишемические изменения при ННМК часто затрагивают толстую кишку, полезную диагностическую информацию может дать колоноскопия [22]. Kaser R. с соавт. выявили эндоскопические признаки ишемии у 46,4% больных с ННМК [23]. Метод позволяет выявить отек слизистой кишечной стенки, некротические изъязвления или даже некроз. Однако, данные находки не позволяют делать суждений об их причине и исследование требует известной подготовки, что не всегда возможно в ургентной ситуации и тяжелых реанимационных больных [19].

Главным методом диагностики остается КТ с контрастным усилением. Ранними признаками ННМК считают уменьшение диаметра брыжеечных сосудов, в т.ч. имеющее неравномерный характер, что описывается как симптом «бисерной нити» или «связки сосисок» [1]. Анализируя результаты КТ, Perez-Garda отметил, что средний диаметр верхней брыжеечной артерии у пациентов с ННМК составил 5,39±1,21 мм, тогда как у пациентов без ННМК – 7,32±1,21 мм. Среднее значение разницы между диаметрами артерии составило 1,93±1,1 мм, что оказалось статистически-значимо (p<0,001) [6].

Ишемизированная стенка кишки на КТ может выглядеть тонкой как лист бумаги, а после реперфузии отмечается ее утолщение более 5 мм за счет отека [19]. Прогрессирование ишемии характеризуется отеком брыжейки и появлением асцита, а развитие необратимых некротических изменений кишечной стенки – появлением пневматоза кишки и газа в брыжеечных венах [17]. Последнее считается наиболее надежным диагностическим, хотя и неспецифичным признаком, поскольку может быть обусловлено другими причинами, в т.ч. ишемическим колитом [8]. Встречаемость описанных рентгенологических симптомов примерно следующая: T.Yikaya с соавт. наблюдали КТ-признаки воспалительной инфильтрации мезентериальной клетчатки у 22% с ННМК, утолщение кишечной стенки у 56%, свободную жидкость в брюшной полости у 63% и газ в мезентериальных венах у 62% больных [17].

Таким образом, КТ с контрастным усилением не обладает 100% диагностической ценностью, но является важнейшим инструментом, в большинстве случаев позволяющим выявить признаки ОНМК, а также отдифференцировать ННМК от окклюзионных форм. Последнее имеет принципиальное значение в определении дальнейшей хирургической тактики.

Наиболее достоверную информацию о состоянии сосудов можно получить при ангиографии. Ряд авторов считают ее «золотым стандартом» диагностики [24]. Метод позволяет выявить сужение ветвей верхней брыжеечной артерии, попеременную дилатацию и сужение кишечных ветвей (симптом «связки сосисок»), спазмы аркад брыжеечных артерий и нарушение наполнения интрамуральных сосудов. Однако, ангиография не всегда выполнима ввиду тяжести состояния пациента: из 13 пациентов с ННМК Mitsuyoshi с соавт. смогли выполнить ее только в одном случае, восьми пациентам потребовалась диагностическая лапаротомия [18].

Несмотря на наличие характерных рентгенологических симптомов, до 30% пациентов имеют неясную КТ картину и диагноз ННМК у них выставляется интраоперационно [25]. В ходе ревизии брюшной полости могут быть выявлены бледность кишечной стенки либо ее некроз, оценена их протяженность. В качестве диагностической операции, показанной при неинформативности других диагностических методов преимущество следует отдавать диагностической лапароскопии. По данным Co-corullo, лапароскопия позволила избежать «нелечебной» лапаротомии в 45% случаев [2].

Лечение

Первой линией терапии при подозрении на ННМК считается применение вазодилататоров, которые достоверно снижают летальность и потребность в оперативном лечении [18]. Крупное исследование, проведенное в Японии, сравнило результаты лечения пациентов с ННМК, получавших (n = 161) и не получавших (n = 1676) вазодилататоры. Было показано, что применение ваза-дилататоров достоверно снижает летальность с 34,2 до 22,6% и потребность в оперативном лечении с 15,3 до 5,0% [10].

Папаверин, простогландин Е1 и нитроглицерин могут вводиться как внутривенно, так и внутриартериально. Статистически-достоверных отличий в эффективности лечения при различных путях введения данных препаратов не отмечено [26]. К внутриартериальному введению вазодилататоров прибегают в основном при выявлении ННМК в ходе ангиографического исследования [11]. Непрерывное транскатетерное введение вазодилататоров с постоянной скоростью позволяет поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови, считается безопасным, а также является предпочтительным у пожилых пациентов [18; 24].

Несмотря на то, что системное применение вазоконстрикторов является одной из причин развития

ННМК, внутриартериальное введение этих препаратов, в частности вазопрессина, приводит к улучшению тонкокишечного кровотока. Предполагается, что вазопрессин действует как мощный вазоконстриктор на мезентериальные сосуды, перераспределяя кровоток в пользу дистального отдела тонкой кишки, однако препарат способен вызвать клинически значимую ишемию при применении в больших дозах [27]. Таким образом, для пациентов, у которых ННМК уже развилось, поддержание перфузии кишечника с помощью инотропов и вазопрессоров может быть эффективным [15].

Консервативное лечение оказывается эффективным в большинстве случаев, показания к операции выставляются 38% пациентов [3]. Показанием к оперативному лечению ННМК можно считать признаки некроза кишки, выявленные при КТ, а также клиническая картина перитонита. Считается, что на ранних сроках заболевания в фазу ишемии от операции лучше воздержаться [5]. По мнению Stahl и соавт. хирургическое вмешательство оказывает влияние на выживаемость пациентов только в совокупности с терапией простагландинами [26]. Сложным вопросом является вариант завершения операции, выполненной по поводу ишемического некроза при NOMI. По данным Yukaya T. в 59% операция завершена энтеро-стомией, в 20% – наложением первичного анастомоза, из них лишь 3 больным потребовалась релапаротомия в связи с расширением зоны некроза [17].

Прогнозы, профилактика

Очевидно, что снижение сердечного выброса в результате различных причин может вызвать ишемию кишечника, однако развитие некроза произойдет далеко не у каждого пациента [2]. В каких же ситуациях стоит опасаться развития ННМК и его осложнений? На этот счет в литературе приводятся различные данные. По мнению T. Yukaya плохими прогностическими факторами, ассоциированными с летальным исходом, являются: гемодиализ, повышение уровня трансаминаз, калия, лабораторные признаки метаболического ацидоза и КТ-признаки ишемии толстой кишки [17]. По данным Bourcier, основанным на анализе 67 пациентов с острой мезентериальной ишемией, с развитием некроза ассоциированы три параметра: наличие органной недостаточности, уровень лактата в сыворотке крови >2 ммоль/л и расширение кишечника при КТ. При наличии всех трех признаков вероятность некроза, требующего хирургической резекции, была высокой [7]. Mitsuyoshi с соавт. для раннего выявления ННМК предложили учитывать четыре критерия: наличие абдоминальной симптоматики, гипотензию, потребность в лечении катехоламинами и медленное повышение уровня трансаминаз. При наличии трех из четырех критериев необходимо дальнейшее обследование на предмет ННМК. Вне зависимости от исходного состояния пациента и метода лечения, тенденция к изменению состояния в ту или иную сторону проявлялась в течение 5 дней с момента начала заболевания

• [18 ]. Тем не менее, ценность подобного прогнозирования пока остается сомнительной: по данным Yu и соавт. применение вазопрессоров и инотропов, диаметр верхней брыжеечной артерии и результаты лабораторных исследований, которые рассматриваются в качестве факторов риска и прогноза течения ННМК, не были значимыми предикторами летального исхода [15].

Заключение

Неокклюзивные формы нарушения мезентериального кровоснабжения остаются серьезной и недооцененной проблемой абдоминальной ургентной хирургии. Системная гипоперфузия в сочетании с рефлекторным и медикаментозным вазоспазмом формируют неспецифическую клиническую картину и затрудняют раннюю диагностику заболевания, что в ряде случаев приводит к массивному некрозу кишечника.

В подобных ситуациях требуется высокая клиническая настороженность, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов. Применение инструментальных и лабораторных методов исследования, приведенных в статье, в ряде случаев позволяет избежать необоснованных оперативных вмешательств, которые должны ограничиваться случаями с подтвержденным некрозом или клинической картиной перитонита. Для снижения летальности при неокклюзивных формах нарушения мезентериального кровоснабжения необходимы дальнейшие исследования, направленные на совершенствование методов ранней диагностики, оптимизацию лечения и разработку алгоритмов профилактики данного заболевания.