Непосредственные и отдаленные результаты комбинированных хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного рака желудка

С биологической точки зрения для оценки прогноза выживаемости больных РЖ, вероятности возникновения рецидива заболевания любое из этих определений имеет право на существование. В своей работе мы пользовались последним из приведенных определений, считая такую трактовку наиболее удобной с хирургической позиции. Она очерчивает относительно однородную группу пациентов, которым для достижения радикальности вмешательства требуется выполнение комбинированных операций с резекцией соседних органов.

Оперативное вмешательство остается «золотым стандартом» лечения РЖ. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного РЖ (МРРЖ), представленные в литературе, достаточно разноречивы, что обусловлено как разной трактовкой термина, так и отсутствием единой хирургической тактики. Противоречивыми остаются не только показания к комбинированным резекциям, паллиативным вмешательствам, но и результаты хирургического лечения, что определяет актуальность исследования. Так, по мнению одних авторов [6, 13, 14], при расширении объема комбинированных операций до мультиорганных резекций отмечается существенное увеличение частоты после-операционных осложнений – до 59,4 %. Другие исследователи [5, 12] утверждают, что это увеличение незначительно и составляет 20,7–21,5 %. Кроме того, в литературе имеются данные о том, что расширение объема вмешательства на частоту осложнений не влияет, последние при этом развиваются не более чем в 6,0 % случаев [7]. Не лучше обстоит дело и в отношении оценки отдаленной эффективности лечения МРРЖ. В ряде публикаций о 5-летней выживаемости этой группы больных после радикальных комбинированных вмешательств не сообщается [4, 10] либо она невысока и не превышает 12,7–25,0 % [6, 8, 11, 13, 18, 19, 21]. Другие авторы [1, 14, 15, 16, 20, 22] сообщают о 5-летней выживаемости после расширенных комбинированных операций на уровне 34,1–59,3 %.

Материал и методы

За период с 2000 по 2005 г. в 1-м хирургическом отделении Ленинградского областного онкологического диспансера по поводу РЖ оперативным вмешательствам подверглись 842 пациента. Из них МРРЖ диагностирован у 223 (26,5 %) больных, на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения которых основана настоящая работа.

Среди пациентов исследуемой группы было 139 (62,3 %) мужчин и 84 (37,7 %) женщины. Соотношение мужчин и женщин составило 1,7:1. Средний возраст больных местнораспространенным РЖ составил 63,0 ± 0,6 года, минимальный – 35 лет, максимальный – 81 год.

Все больные, включенные в исследование, разделены на три группы. В первую группу вошли 169 (75,8 %) больных, которым были выполнены радикальные (R0) комбинированные вмешательства. Вторую группу составили 24 (10,7 %) пациента, которым выполнены паллиативные (R1–2) комбинированные операции. Третья группа представлена 30 (13,5 %) больными, оперативное лечение у которых ограничено симптоматическими и эксплоративными вмешательствами. Пациенты всех трех групп существенно не отличались по полу, возрасту, имеющейся сопутствующей соматической патологии.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты лечения. Осложнения после радикальных вмешательств развились у 53 (31,4 ± 3,3 %) пациентов. При

Таблица 1

Непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств взависимости от количества резецированных соседних структур

Количество резецированных соседних структур Всего пациентов (n=169) Имели осложнения Умерли +1 68 15 (22,1 ± 4,1 %) 4 (5,9 ± 1,3 %) +2 51 17 (33,3 ± 6,2 %) 3 (5,9 ± 1,5 %) +3 41 16 (39,0 ± 7,5 %) 3 (7,3 ± 2,1 %) +4 9 5 (55,6 ± 18,1 %) 2 (22,2 ± 12,7 %) этом у 33 (19,5 %) больных послеоперационные осложнения потребовали выполнения релапаротомии, из них 4 (2,4 %) пациентам повторные операции выполнялись дважды, 3 (1,8 %) – четырежды. Наиболее частыми осложнениями стали: послеоперационный панкреатит/пан-креонекроз (10,1 ± 1,4 %), абсцессы брюшной полости различной локализации (9,5 ± 1,3 %), несостоятельность швов эзофагоэнтероанасто-моза (4,1 ± 0,6 %), нозокомиальная пневмония (4,1 ± 0,6 %). Послеоперационная летальность составила 7,1 ± 1,0 % (умерли 12 больных).

Нами изучено влияние количества резецированных соседних структур на непосредственные результаты радикальных комбинированных вмешательств (табл. 1). Как видно из представленных в таблице данных, непосредственные результаты вмешательств с резекцией только одного соседнего органа расценены нами как относительно удовлетворительные (частота послеоперационных осложнений составила 22,1 ± 4,1 %, летальность – 5,9 ± 1,3 %). Расширение объёма вмешательств до мультиорганных резекций привело к достоверному росту уровня послеоперационных осложнений и летальности. Так, операции с резекцией двух соседних органов осложнились в 33,3 ± 6,2 %, трех – в 39,0 ± 7,5 %, четырех – в 55,6 ± 18,1 % случаев. Послеоперационная летальность составила 5,9 ± 1,5 %, 7,3 ± 2,1 % и 22,2 ± 12,7 % соответственно. Таким образом, выполнение мульти-органных резекций при МРРЖ отрицательно сказывается на непосредственных результатах хирургического лечения.

Отдаленные результаты лечения. Общая 5-летняя выживаемость больных МРРЖ, рассчитанная методом Каплан–Майера, составила 17,9 ± 2,6 %, медиана выживаемости – 12 мес (рис. 1). В группе больных, которым были вы- полнены комбинированные радикальные операции, 5-летняя выживаемость составила 25,8 ± 4,0 %, медиана выживаемости – 16 мес. После паллиативных резекционных вмешательств достигнута 3-летняя выживаемость на уровне 4,3 ± 1,8 %, ни один больной не прожил более 4 лет, медиана выживаемости составила 12 мес. После симптоматических и эксплоративных операций зафиксирована 1-годичная выживаемость, равная 3,3 ± 1,2 %, 2-летней выживаемости не отмечено, медиана выживаемости для данной группы – 3 мес. Различия в отдаленных результатах лечения между указанными группами статистически значимы (p<0,05).

Рис. 1. Показатели отдаленной выживаемости больных МРРЖ в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства

Таблица 2

Пораженные соседние структуры 5-летняя выживаемость Медиана выживаемости Брыжейка поперечной ободочной кишки 29,3 ± 5,0 % 16 мес Поджелудочная железа 10,9 ± 2,6 % 15 мес Диафрагма 25,4 ± 7,4 % 16 мес Забрюшинное пространство 5,9 ± 2,8 % 10 мес Толстая кишка 33,3 ± 13,7 % 23 мес Селезенка 9,1 ± 5,4 % 15 мес Печень 44,4 ± 18,1 % 20 мес на печень, брыжейку поперечной ободочной кишки, толстую кишку; 3) полиповидный тип роста опухоли (Borrmann I); 4) высокую (G1) степень гистопатологической дифференцировки опухоли; 5) отсутствие регионарных метастазов; 6) возраст пациентов в интервале от 61 года до 70 лет.

Таким образом, при МРРЖ комбинированные вмешательства при возможности полного удаления опухоли (R0) характеризуются относительно благоприятными результатами лечения. Вовлечение в опухолевый процесс трех соседних органов статистически значимо ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения, а четырех – делает их неудовлетворительными. Но даже такой объем комбинированных вмешательств оправдан достоверно (p<0,05) более благоприятными отдаленными результатами лечения по сравнению с эксплоративными и симптоматическими операциями. Паллиативные резекции при МРРЖ способны не только бороться с жизнеугрожающими осложнениями опухолевого процесса и повышать качество жизни больных, но также улучшают выживаемость пациентов. Современная лечебная тактика в отношении МРРЖ должна базироваться на активной хирургической позиции. Однако необходима разработка критериев, определяющих целесообразность выполнения комбинированных вмешательств у пациентов данной категории и определяющих прогноз.