Непосредственные и отдаленные результаты лечения гражданского населения с огнестрельными ранениями живота

В ряду самых разнообразных ранений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест как по частоте, так и по тяжести ранений. Однако, несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной [1, 4, 6, 7].

Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство публикаций по этой проблеме принадлежат военным хирургам. Известно, что система этапного лечения в военно-полевой хирургии предусматривает расчленение единого лечебного процесса на отдельные мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время. Более того, объем лечебных мероприятий в этой системе в решающей степени зависит от боевой и медицинской обстановки [2]. В то же время при огнестрельных ранениях в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в хирургические стационары для оказания им специализированной хирургической помощи единовременно с постоянным наблюдением в послеоперационном периоде. Поэтому данные многих авторов, касающиеся результатов лечения огнестрельных ранений, несопоставимы не только из-за разных условий оказания медицинской помощи, но и ввиду принципиальных различий самих систем. Следует отметить, что проблема изучения отдаленных результатов лечения таких пациентов остается малоизученной.

Цель исследования: изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями живота.

Материалы и методы

Настоящее исследование основано на анализе лечения 201 пострадавшего, выполнено на базе 9-й городской больницы г. Грозный (Чеченская Республика) в период с 2000 по 2003 гг.

Мужчин в исследуемой группе было 177 (88,1%), а женщин – 24 (11,9%). Средний возраст пострадавших составил 30,2±11,2 лет (мужчин – 29,9±11,1, женщин – 33,1±14,2. Обращает на себя внимание, что наибольшее количество составили мужчины молодого возраста. Из 201 раненых 134 были мужчины от 17 до 40 лет (75,7%). В нашем клиническом материале 12% пострадавших составили женщины, причем основное их количество (80%) также было молодого возраста.

Из общего числа пострадавших 154 (76,6%) поступили с пулевыми ранениями и 47 (23,4%) – с осколочными, со слепыми – 127 (63,2%) и сквозными – 74 (36,8%). Отмечается явное преобладание пулевых ранений над осколочными, что является характерной особенностью ведения боевых действий в условиях города. Различия между группами статистически незначимы (p>0,05). Установлено, что до 1 часа поступает 53,7% раненых, а до 3 ч – 90,3%.

Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [3], выделяли четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили: 1 балл – для легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой и 4 – крайне тяжелой травмы. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения. В течение всего периода лечения пострадавших, особенно в первые 3–4 дня после травмы, по мере технических возможностей выполняли ежедневное рентгенологическое наблюдение за состоянием легких. Лабораторные исследования включали в себя определение гемоглобина (г/л), гемотокрита (%), количество эритроцитов, группа крови и резус фактора.

Отдаленные результаты изучены у 34 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений живота. Сроки от момента лечения составили не менее 10 лет.

Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxоn-test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7.0».

Результаты и их обсуждения

Следует отметить особенности обстановки, в которой оказывали помощи пострадавшим.

• •    Ни одному пострадавшему с момента травмы и до поступления в лечебное учреждение не была оказана должная первая медицинская помощь.

• •    Доставку раненых осуществляли родственники или посторонними, как правило, попутным транспортом.

• •    Отсутствие нормально функционирующей клинической инфраструктуры.

В таких условиях тактику лечения больного приходилось определять при минимальном объеме диагностических манипуляций, технического и медикаментозного оснащения больницы, прекрасно понимая, что эффективность лечения тяжелой травмы во многом зависит от своевременности диагностики и выполненных лечебных мероприятий в первые часы с момента травмы. Это предопределяет важность наиболее диагностически значимых симптомов огнестрельных ранений живота, таких как: локальный статус, гемодинамические показатели, перитонеальные симптомы, напряжение брюшной стенки; наличие в ране кишечных петель, сальника, желудочного и кишечного содержимого. Это позволило на стадии клинического обследования (в сжатые сроки) достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота. Среди специальных методов, по нашему мнению, наибольшей диагностической информативностью обладают: диагностическая микролапаротомия, катетеризация мочевого пузыря, пальцевое исследование (прямой кишки), ревизия раны. Основными из задач работы являются оценка эффективности лечебной тактики в зависимости от срока оказания хирургической помощи, превентивной – часто опережающей активной, выжидательной тактике с преимущественно интраоперационной диагностикой в зависимости от вида и характера травмы. Для удобства исследования все пациенты с огнестрельными ранениями живота были распределены на две группы: 1А1 – поступившие в сроки до 1 ч после проникающего ранения живота, 1А2 – поступившие в сроки более 1 ч после проникающего ранения живота. Средняя тяжесть повреждения для 1А1 группы составила 2,8±0,7, для 1А2 группы – 2,9±0,7, не обнаруживая различий между группами (p=0,57). Распределение по степени тяжести повреждения представлено в табл. 1.

Все пострадавшие доставлены родственниками или случайными лицами попутным транспортом. 97% больных поступили, минуя приемное отделение, непосредственно в операционную. Реанимационно-анестезиологическое пособие начинали непосредственно при поступлении больного и в ходе транспортировки в операционную.

В операционной проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации ранений в ходе подготовки к операции.

Диагностику огнестрельных ранений живота проводили на основании осмотра раненых, физикального обследования и, по показаниям, выполняемой диагностической микролапаротомии. Лапароцентез данной группе раненых не выполняли в связи с отсутствием показаний.

Таблица 1

Распределение пострадавших дополнительных групп по степени тяжести повреждения

Степень тяжести повреждения	1А1 группа		1А2 группа		Всего (1А группа)
	Аб.ч.	%	Аб.ч.	%	Аб.ч.	%
Средняя	16	16	15	15	31	30
Тяжелая	26	26	24	24	50	50
Крайне тяжелая	8	8	11	11	19	19
Всего	50	50	50	50	100	100

В наших наблюдениях мы выделили три категории пострадавших, которые, на наш взгляд, не нуждались в применении каких-либо дополнительных методов исследования, так как проникающий характер раны или факт внутрибрюшной «катастрофы» не вызывал сомнений:

• •    раненые, имевшие абсолютные признаки проникающего ранения живота: эвентрация в рану петли кишки, пряди сальника (19 человек);

• •    раненые, имевшие в основном клинику повреждения полого органа (31 человек);

• •    раненые, у которых преобладала клиническая картина внутрибрюшного кровотечения (41 человек).

Таким образом, проникающий характер ранения не вызывали сомнения при поступлении у 91 пациента. Эти больные были направлены в операционную для выполнения лапаротомии в экстренном порядке.

Однако нам встретилась категория пациентов, у которых проникающий характер ранения был очевиден (огнестрельное проникающее – слепое, два сквозных ранения живота – без повреждения внутренних органов), но при этом отсутствовали абсолютные признаки проникающего ранение брюшной полости, а клиническая картина повреждения полого или паренхиматозного органа была стертой. Всем этим больным выполнена диагностическая микролапаротомия, целью которой было установить наличие патологического содержимого в брюшной полости, что являлось бы достоверным признаком проникающего ранения живота. Достоверные признаки проникающих ранений брюшной полости выявлены при микролапаротомии у 9 (9%) пациентов. При этом кровь обнаружена у 8 пострадавших, кровь и кишечное содержимое – у 1 раненого.

Оказание хирургической помощи пострадавшим с проникающими абдоминальными ранениями до настоящего времени сводится к неотложной операции – лапаротомии. Операция при этом рассматривается как основной элемент противошоковой терапии, как диагностическая манипуляция, а также как доступ для коррекции поврежденных органов. В наших условиях при огнестрельных ранениях живота мы придерживались активной тактики, полагая, что неоправданная лапаротомия менее опасна, чем поздняя операция.

Лапаротомия была выполнена в среднем через 20±8 мин. с момента госпитализации. Мы руководствовались тремя моментами при выборе лапаротомного доступа:

• •    Расположением входного и выходного отверстий раневого канала позволяло предположить проекцию его хода и осуществить приблизительную оценку зоны повреждения;

• •    Клинической картиной на момент осмотра. Например, если наибольшая болезненность определялось в верхнем этаже живота, это обосновывало выполнение соответственно верхнесрединной лапаротомии;

• •    В неясных случаях при наличии нескольких ран на передней брюшной стенке, а также тогда, когда имел место разлитой перитонит или массивной внутрибрюшное кровотечение, выполняли средне-срединную лапаротомию. Указанный доступ

обладает тем преимуществом, что через него возможно выполнение полноценной ревизии всей брюшной полости, а при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.

У пациентов с четкими убедительными признаками проникающего характера раны сразу же производили широкую срединную лапаротомию с неукоснительным и последовательным выполнением всех этапов во время операции (тщательная ревизия и ограничение поврежденных полых органов, приоритетная остановка кровотечения, прослеживание раневого канала от передней брюшной стенки в брюшную полость и забрюшинное пространство).

Из представленных данных следует, что большинство жалоб у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений брюшной полости, в отдаленном послеоперационном периоде можно связать с проявлением спаечной болезни брюшной полости. Для подтверждения этого предположения нами выполнено ряд инструментальных исследований, включающих рентгенографию с пассажем бария по кишечнику.

При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (ОБП) нами так же не было выявлено какой-либо значимой патологии. В то же время при проведении исследования пассажа бария по кишечнику нами не были выявлены прямые признаки, определяющие форму, размеры, вид, локализацию спаек. Однако мы обратили внимание на наличие у 98,3% обследуемых косвенных признаков спаечного процесса брюшины: деформацию кишечных петель, фиксацию их к брюшной стенке или послеоперационному рубцу, другим органам, конгломераты петель тонкой кишки с неравномерной скоростью эвакуации по ним контраста, сужение сегментов тонкой кишки, расширение и утолщение стенки кишки выше спаек, образование ложных дивертикулов в тонкой кишке за счет ее тракции спайками. Чаще всего обнаруживалось сочетание нескольких рентгенологических признаков спаечного процесса.

Отсюда следует, что предположение о наличии у пациентов этой группы спаечной болезни брюшной полости можно считать верным.

Выводы

• 1.    Основными недостатками в оказании помощи гражданскому населению с тяжелой огнестрельной травмой в условиях локального конфликта являются отсутствие системы догоспитальной помощи, должной инфраструктуры госпитального этапа, преемственности в лечении, реабилитации, возможности анализа результатов оказания помощи. Важным фактором является недостаточная подготовка персонала к оказанию помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой.

• 2.    Основными критериями для выбора активной хирургической тактики у раненых с огнестрельными повреждениями живота в условиях регионального конфликта являются анатомические ориентиры ранения, степень тяжести состояния средняя и тяжелее, наличие шока, наличие абсолютных признаков проникающего ранения.

• 3.    Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными ранениями живота встречаются в 76,4%. Основные из них связаны с послеоперационными

вентральными грыжами и спаечным процессом в брюшной полости.