Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм грудной аорты с реимплантацией аортального клапана по Дэвиду

Операция Дэвида представляет собой альтернативу протезированию аортального клапана у пациентов с патологией корня аорты в виде дилатации синусов и кольца аортального клапана при сохранных створках аортального клапана. В 1996 г. автор этого вида вмешательства определил его термином «реимплантация аортального клапана» [1]. Реимплантация аор- тального клапана по Дэвиду широко представлена в западной литературе как эффективная операция с положительными ближайшими и отдаленными результатами в относительно однородных группах больных [2–4]. В работе проанализирован опыт операций Дэвида в Беларуси у неоднородной группы пациентов в госпитальном периоде.

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Материал и методы

С января 2001 по декабрь 2015 г. в РНПЦ «Кардиология» (Минск, Республика Беларусь) последовательно оперированы 132 пациента, которым по поводу острой или хронической патологии грудной аорты и аортального клапана совместно с протезированием грудной аорты (дуги аорты) выполняли реимплантацию аортального клапана по Дэвиду в модификации Дэвид I.

Все операции проводили через срединную стернотомию. Защиту миокарда осуществляли посредством комбинированной кровяной кардиоплегии с интервалами в 20 мин как антеградно, через устья коронарных артерий, так и ретргоградно, через коронарный синус. Искусственное кровообращение зависело от объема вмешательства на грудной аорте. При стандартном протезировании восходящей аорты с реимплантацией аортального клапана по Дэвиду аппарат искусственного кровообращения подключали через восходящую аорту и правое предсердие, проводили нормотермическую перфузию 36 °С. При вмешательстве, включающем дугу аорты, перфузию организма проводили через правую подключичную артерию или бедренные артерии с забором крови из правого предсердия. На этапе глобальной ишемии организма достигалось охлаждение от –25 до –28 °С с выполнением селективной антеградной перфузии головного мозга изолированно через правую подключичную артерию; правую подключичную артерию и левую общую сонную артерию; правую подключичную артерию, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию либо через устья брахиоцефальных сосудов.

Помимо реимплантации аортального клапана по Дэвиду и протезирования восходящей аорты больным, в силу распространенности патологии или явлений мальперфузии, выполняли различные варианты вмешательств на дуге аорты и нисходящей грудной аорте: протезирование дуги аорты по типу hemiarch, Борсту, с имплантацией стентграфта в нисходящую грудную аорту; протезирование брахиоцефальных артерий; вмешательства на сосудах подвздошнобедренного сегмента; эндоваскулярная фенестрация. Также осуществляли сопутствующие вмешательства – аортокоронарное шунтирование, пластику и протезирование атриовентрикулярных клапанов сердца, вмешательства на периферическом артериальном русле; применяли методы вспомогательного кровообращения.

У всех больных оценивали функцию аортального клапана на операционном столе после основного эта- па операции и восстановления сердечной деятельности, отключения искусственного кровообращения и через 7–10 сут. послеоперационного периода у пациентов, перенесших операцию.

Результаты и обсуждение

Из 132 рассмотренных в работе пациентов 69 имели вариант хронической аневризмы восходящей аорты с вовлечением аортального клапана и формированием выраженной аортальной недостаточности. Из них 12 пациентов имели признаки наследственных заболеваний соединительной ткани, 57 – артериальную гипертензию и атеросклероз. Общая комор-бидность пациентов, включающая возраст, функцию почек, сократительную способность миокарда, легочную гипертензию, и другие известные показатели отражены по шкале EUROSCORE 2 в виде среднего операционного риска. Общая характеристика пациентов с хронической аневризмой восходящей аорты и недостаточностью аортального клапана представлена ниже.

Число пациентов, n                            69

Средний возраст, медиана (диапазон)             58±8,3

Мужчины, n (%)                                  46 (67)

Заболевания соединительной ткани, n (%)         19 (28)

Атеросклероз, артериальная гипертензия, n (%)    50 (72)

EUROSCORE 2, %                            6,8±5,4

Функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), n (%)

II                                               16(23)

III                                                   26(38)

IV                                       27(39)

Шестьдесят три пациента оперированы по поводу расслаивающей аневризмы грудной аорты типа А по Стэндфордской классификации (тип 1 или 2 по Дебейки) с выраженной аортальной недостаточностью. В 56 случаях с острым или подострым расслоением (52 пациента с острым расслоением, 4 с подострым) оперативное лечение выполняли в экстренном порядке. Значительная часть пациентов оперирована в критическом состоянии ввиду развившейся тампонады и (или) кардиогенного шока, с мальперфузией органов брюшной полости или нижних конечностей. Коморбидность пациентов также отражена в приведенном среднем риске по шкале EUROSCORE 2. Семь пациентов с хроническим расслоением грудной аорты типа А оперированы в плановом порядке (табл. 1).

Таблица 1 Общая характеристика пациентов с расслаивающей аневризмой грудной аорты типа А и недостаточностью аортального клапана

Острая (подострая) расслаивающая         Хроническая расслаивающая

Показатель                                           аневризма типа А по Стэндфордской       аневризма типа А по классификации                         Стэндфордской классификации

Число пациентов, n	56	7
Средний возраст, лет	47±14,3	54±12,2
Мужчины, n (%)	37 (66)	7 (100)
Заболевания соединительной ткани, n (%)	7 (12)	2 (28)
Атеросклероз, артериальная гипертензия, n (%)	49 (88)	5 (72)
тип 1 / 2, n (%)	47 (84) / 9 (16)	5 (71) / 2 (29)
EUROSCORE 2, %	26,8±5,3	10,67±6,8
Гемотампонада, n (%)	15 (27)	–
Кардиогенный шок, n (%)	6 (10,7)	–
Признаки мальперфузии, n (%)	4 (7,1)	–
Функциональный класс по классификации Нью-Йоркской
ассоциации сердца (NYHA), n (%)
III	15 (26)	2 (28)
IV	41 (64)	5 (72)

Вмешательства, выполненные в дополнение к реимплантации аортального клапана по Дэвиду во всей рассмотренной выборке пациентов, отражены в табл. 2.

Результаты ультразвуковой оценки функции аортального клапана на операционном столе после основного этапа операции и восстановления сердечной деятельности, отключения искусственного кровообращения и через 7–10 сут. после операции представлены в табл. 3. Всего из оценки исключены 13 пациентов (3 интраоперационных пациента из-за невозможности интерпретации, 10 – в госпитальном периоде ввиду фатального исхода). По данным интраоперационной транспищеводной ЭхоКГ у большинства больных отмечалась удовлетворительная функция аортального клапана на операционном столе, по данным трансторакальной ЭхоКГ – в госпитальном периоде, что выражалось отсутствием зна-

Таблица 2 Сопутствующие вмешательства у больных с хронической аневризмой грудной аорты, которым выполняли реимплантацию аортального клапана по Дэвиду

Тип вмешательства	Хроническая аневризма восходящей аорты	Острая (подострая) расслаивающая аневризма типа А по Стэндфордской классификации	Хроническая расслаивающая аневризма типа А по Стэндфордской классификации
Протезирование дуги аорты по типу hemiarch, n	2	8	1
Протезирование дуги аорты по Борсту, n	–	15	2
Протезирование дуги аорты, имплантация стентграфта в нисходящую грудную аорту (frozen elephant trunk), n	–	14	2
Протезирование брахиоцефальных артерий, n	–	5	–
Вмешательства на сосудах подвздошно-бедренного сегмента, n	–	1	–
Эндоваскулярная фенестрация, n	–	5	–
Пластика (протезирование) митрального клапана, n	15	8	3
Пластика (протезирование) 3-го клапана, n	7	2	3
Аортокоронарное шунтирование, n	7	6	2
Лобэктомия слева, n	–	–	1
Дефект межпредсердной перегородки, n	1	–	–
Внутриаортальная баллонная контрпульсация, n	2	–	–
Вспомогательное кровообращение, n	1	1	–

Таблица 3 Оценка функции аортального клапана после реимплантации по Дэвиду на операционном столе после отключения искусственного кровообращения и в госпитальном периоде по данным ЭхоКГ

Степень недостаточности на аортальном клапане После отключения искусственного кровообращения, n (%) В госпитальном периоде, n (%) 0 10 (8) 9 (7) 1 89 (67) 79 (66) 1+ 22 (17) 21 (17) 2 7 (5) 9 (7) 2+ 1 (3) 1 (3) 3 – – чимой аортальной регургитации и среднего градиента более 10 мм рт. ст. у всех пациентов.

Госпитальная летальность в группе пациентов, которым реимплантировали аортальный клапан по Дэвиду из-за острой или хронической патологии восходящей аорты, в том числе с вовлечением дуги и нисходящей грудной аорты, составила 12,1% (n = 16). При этом в группе больных с острым (подострым) расслоением аорты типа А по Стэндфордской классификации и оперативным вмешательством в экстренном порядке госпитальная летальность составила 19,6% (n = 11). В группе пациентов с плановым характером операции, хроническим расслоением аорты типа А по Стэндфордской классификации и хронической аневризмой восходящей аорты летальность составила 6,5% (n = 5). Госпитальная летальность у пациентов экстренного и планового профиля с расслоением аорты типа А по Стэндфордской классификации составила 19% (n = 12). Среди пациентов, которым оперативное лечение проведено по поводу хронической аневризмы восходящей аорты, госпитальная летальность составила 5,8% (n = 4). Среди всех больных экстренного и планового профиля, которым проводили вмешательство максимального объема (операции Дэвида – Борста или Дэвида – frozen elefant trunk), госпитальная летальность составила 27,3% (n = 9); при операциях Дэвида – Борста – 35% (n = 6); операциях Дэвида – frozen elefant trunk – 18,8% (n = 3). Среди всех больных с вмешательством типа Дэвид – hemiarch госпитальная летальность составила 18,2% (n = 2), среди всех пациентов только с операцией Дэвида – 5,7% (n = 5).

В структуре причин госпитальной летальности острая сердечная недостаточность составляет 25% (n = 4), полиорганная недостаточность – 25% (n = 4), кровотечение – 12,5% (n = 2), нарушение мозгового кровообращения – 12,5% (n = 2), сепсис – 12,5% (n = 2), нарушение мезентериального кровообращения – 6,2% (n = 1), нарушения ритма – 6,2% (n = 1).

Заключение

Операция Дэвида у больных с аневризмами восходящей аорты эффективно восстанавливает функцию аортального клапана при неизмененных или малоизме-ненных створках аортального клапана в случае аортальной недостаточности острого или хронического характера, о чем также свидетельствуют данные литературы [4, 5]. Однако непосредственные результаты операций в неоднородной группе зависят не только от успешной пластики аортального клапана, но и сложности оперативного вмешательства, в том числе сопутствующих хирургических процедур, вариантов и продолжительности искусственного кровообращения, кардиопротекции, исходного состояния пациента, экстренного или планового характера операций. Наиболее неблагоприятным предиктором госпитальной летальности является экстренный характер операции на фоне острой диссекции аорты [4]. Согласно последним данным Saczkowski R., Malas T, проводившим анализ 19 обзорных работ по результатам операций у 2 402 больных с острой диссекцией аорты и применением техники ресуспензии или реимплантации клапана аорты, госпитальная летальность составляет 12,2–26,2% [6]. Интерес представляет изучение отдаленного периода у пациентов после операции Дэвида с точки зрения частоты развития рецидива недостаточности и отдаленной выживаемости, в том числе и с учетом отсутствия необходимости приема антикоагулянтов, а также в сравнительном анализе с классическим вариантом восстановления аорты и аортального клапана кондуитом.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.