Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком ободочной кишки пожилого и старческого возраста

Заболеваемость раком ободочной кишки в Российской Федерации за последние годы вышла на 3 место в структуре онкологических заболеваний, причем в значительной степени – за счет больных старших возрастных групп, число которых может достигать 65% – 75% от всех больных [1, 2]. Эффективность лапароскопических операций, широко проявленная практически во всех разделах хирургии и определившая создание нового направления, сегодня оказалась вполне очевидна и при лечении заболеваний толстой кишки, в том числе – злокачественных [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Преимущества этих операций определяются значительным снижением послеоперационной боли, степенью кровопотери, сокращением продолжительности операции и сроков послеоперационного лечения. В то же время, лапароскопические вмешательства, и это активно обсуждается на страницах современной медицинской печати, имеют ряд ограничений, применимых, в частности, и к больным старших возрастных групп [11, 12].

В настоящей статье рассмотрены результаты планового лечения больных раком ободочной кишки пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

За период с сентября 2009 года по апрель 2017 года хирургическое лечение было поведено 169 больным раком ободочной кишки. В эту группу вошли 93 мужчины и 76 женщин в возрасте от 21 лет до 89 лет (средний возраст составил 68,4±1,0 лет). Вмешательства проводились на базе Центральной клинической больницы РАН (кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, г. Москва, Российская Федерация) и Центральной больницы г. Баку, Азербайджанская республика.

Больные были подвергнуты хирургическому лечению, составив ранее группы сравнения. В 1 группу вошли 108 больных раком ободочной кишки в возрасте 60 лет и старше, во 2 группу - 61 больной в возрасте до 60 лет.

Средний возраст больных первой группы составил 75,1±0,7 лет, второй группы составил 52,0±1,0 лет (р<0,01), в обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 60 до 79 лет. Гендерный состав больных исследуемых групп был схож, различия не были достоверны (р<0,05).

Таблица 1

Локализация опухоли в группах больных раком ободочной кишки

NN	Локализация рака ободочной кишки	1 группа		2 группа
		N	%	N	%
1.	Рак слепой кишки	20	18,5	8	13,1
2.	Рак восходящего отдела ободочной кишки	26	24,1	18	29,5
3.	Рак печеночного угла ободочной кишки	6	5,6	3	4,9
4.	Рак поперечно-ободочной кишки	3	2,8	1	1,7
5.	Рак селезеночного угла ободочной кишки	5	4,6	2	3,3
6.	Рак нисходящего отдела ободочной кишки	18	16,7	9	14,8
7.	Рак сигмовидной кишки	29	26,8	19	31,1
8.	Синхронный рак слепой и сигмовидной кишок	1	0,9	-	-
9.	Синхронный рак восходящей и сигмовидной кишок	-	-	1	1,6
Всего		108	100,0	61	100,0

Локализация опухолей в исследуемых группах показана в таблице 1, по стадиям опухолевого процесса – в таблице 2 (классификация TNM, 7-я редакция, 2009 год). Можно видеть, что во второй группе было некоторое преоблада- ние больных с III и IV стадиями рака (78,8% против 61,1% в первой группе), но различия не были достоверны (р>0,05).

Таблица 2

Распределение больных раком ободочной кишки по стадиям опухолевого процесса

Стадия опухоли ободочной кишки	1 группа		2 группа
	N	%	N	%
I	15	13,9	6	9,7
IIа	21	19,4	7	11,6
IIв	6	5,6	-	-
IIIа	11	10,2	15	24,6
IIIв	24	22,2	16	26,2
IIIс	9	8,3	4	6,6
IVа	12	11,1	8	13,1
IVb	10	9,3	5	8,2
Всего	108	100,0	61	100,0

Отдаленные метастазы были выявлены у 22 больных первой группы (20,4%), в том числе одиночные метастазы в печени у 8 больных, множественные метастазы в печени у 4 больных. У 10 больных было выявлено метастатическое поражение печени и легких, в 3 случаях – канцероматоз брюшины. Во второй группе отдаленные метастазы были выявлены у 13 больных (21,3%). Метастазы в печени были выявлены у 8 больных, сочетанное метастатическое поражение печени и легких – у 5 больных, у 4 больных зафиксирован канцеро-матоз брюшины. Таким образом, по признаку пола, а также по основным характеристикам опухолевого роста (локализации, распространенности, стадии) исследуемые группы больных были сопоставимы. 41 больному (31 в 1 группе и 10 во 2 группе) с осложненным течением опухолевого процесса операции были выполнены по экстренным показаниям, при оценке результатов хирургического лечения эти пациенты были исключены.

Важной характеристикой исследуемых групп следует считать частоту встречаемости и характер выявленных сопутствующих заболеваний. В первой группе сопутствующие заболевания были выявлены у 102 больных, во второй группе – у 28 больных (94,4% и 45,9%, р<0,05). Кроме того, были выявлены достоверные различия между группами по характеру сопутствующих заболеваний. Так, железодефицитная анемия была диагностирована у 65 больных первой группы и у 8 больных второй группы (60,2% и 13,1%, р<0,01). Отмечено достоверное преобладание в 1 группе больных с заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, в том числе тяжелых. Инфаркт миокарда был в анамнезе у 17% больных, стентирование коронарных артерий и/или баллонная ангиопластика ранее потребовалась 4 больным этой группы (3,7%).

Во второй группе больных баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии и передней нисходящей ветви левой коронарной артерии потребовалась лишь одному больному (1,6%).

Для уточнения и подтверждения значимости полученных различий был вычислен индекс коморбидности по Charlson (1987). Усредненный индекс коморбидности в первой группе составил 8,8±0,9 (от 5 до 12), во второй группе – 4,6±0,2 (от 3 до 7), различия были достоверны (р<0,01). Аналогично было проведена оценка групп больных по шкале ASA (рис. 19). К III и IV классам ASA в первой группе было отнесено 72% больных, во 2 группе – 29% больных (р<0,05). Таким образом, рассматриваемые группы больных раком ободочной кишки существенно различались по частоте и тяжести сопутствующих заболеваний.

Результаты

Плановое хирургическое лечение было проведено 128 больным раком ободочной кишки, в том числе 77 больным первой группы и 51 больному второй группы.

Оперативные вмешательства, выполненные больным раком ободочной кишки, показаны в таблице 3. Можно видеть, что в обеих группах операции были разнообразными и выполнялись на всех отделах ободочной кишки.

Таблица 3

Характер выполненных вмешательств у больных раком ободочной кишки

NN	Характер выполненных вмешательств	1 группа		2 группа
		N	%	N	%
1	Гемиколэктомия правосторонняя лапароскопическая	25	32,5	6	11,8
2	Резекция сигмовидной кишки лапароскопическая	14	18,2	13	25,5
3	Гемиколэктомия левосторонняя лапароскопическая	16	20,8	7	13,7

4	Резекция поперечноободочной кишки лапароскопическая	-	-	2	3,9
5	Гемиколэктомия правосторонняя	9	11,6	9	17,6
6	Операция Гартмана	3	3,9	3	5,9
7	Гемиколэктомия левосторонняя	4	5,2	3	5,9
8	Резекция сигмовидной кишки	6	7,8	7	13,7
9	Колэктомия субтотальная	-	-	1	2,0
	Всего	77	100,0	51	100,0

Операция Гартмана из нижнесрединного лапаротомного доступа, была выполнена 3 больным раком 4 стадии в каждой группе, в том числе ряду больных после диагностической лапароскопии, во время которой была выявлена или подтверждена диагностированная ранее инвазия опухоли в соседние органы или окружающие ткани. Субтотальная колэктомия была выполнена больному синхронным раком слепой и сигмовидной кишки.

Лапароскопические операции по поводу рака ободочной кишки выполнялись больным первой группы всех возрастных категорий, главным образом больным от 70 до 79 лет (56%). Кроме того, лапароскопические резекции ободочной кишки были выполнены 12 больным старше 80 лет

225 n

Рис. 2 Продолжительность хирургических вмешательств у больных раком ободочной кишки (мин)

Анализ интраоперационных параметров включал оценку среднего времени вмешательства, наличие интраоперационных осложнений, а также конверсии доступа. Исследование среднего времени вмешательства в исследуемых группах не выявило существенных и достоверных различий (167,6 мин в первой группе и 172,4 мин во второй группе, р>0,05).

Рассмотрение этого параметра в зависимости от избранного доступа не выявило, фактически, различий при сравнении двух групп. Традиционные вмешательства (178,6 мин в первой группе и 176,9 мин во второй группе, р>0,05) потребовали несколько больше времени, чем лапароскопические (145,6 мин в первой группе и 160,8 мин во второй группе, р>0,05). При этом различия продолжительности хирургического вмешательства в пределах групп в зависимости от вида доступа не были достоверны (р>0,05).

Достоверные различия не были получены и при сравнении продолжительности в группах отдельных хирургических вмешательств, выполненных как из лапароскопического, так и из традиционного доступов у больных раком ободочной кишки (р>0,05). Таким образом, пожилой и даже старческий возраст значительной части больных, вошедших в это исследование, не помешал выполнить им радикальные и значительные по объему вмешательства, на различных отделах ободочной кишки, в том числе из лапароскопического доступа.

Анализ частоты интраоперационных осложнений и необходимости в конверсии доступа был проведен в обеих группах, продемонстрировав хорошие результаты вмешательств по поводу рака ободочной кишки. Так, во 2 группе не было больных, у которых бы развились интраоперационные осложнений, как не потребовалась и конверсия доступа.

В первой группе лишь в одном случае осложнение, развившееся во время лапароскопического вмешательства, потребовало выполнения лапаротомии для завершения операции (1,3%). Больная, 70 лет, была оперирована по поводу рака восходящего отдела ободочной кишки. Операция была начата из лапароскопического доступа, однако во время мобилизации опухоли у больной развилось массивное кровотечение (700 мл), что потребовало выполнения нижнесрединной лапаротомии и выполнения правосторонней гемиколэктомии в традиционной хирургической технике. Послеоперационное течение без особенностей, больная была выписана на 10 сутки после вмешательства.

Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно в подавляющем большинстве случаев. Продолжительность послеоперационного койко-дня между описываемыми группами достоверно не отличалась (8,3 суток в первой группе и 7,2 суток во второй группе, р>0,05).

Послеоперационные осложнения были зафиксированы у 3 больных первой группы (3,8%) и у 2 больных второй группы (3,9%). Различия по частоте осложнений не были достоверны (р>0,05). У больных первой группы в одном случае была выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония, потребовавшая консервативного лечения, еще в одном развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, местный перитонит, потребовавшие повторного вмешательства.

Еще у одного больных первой группы больных произошла декомпенсация сопутствующих заболеваний с формированием полиорганной недостаточности и завершившиеся летальным исходом (сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, стадия декомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз постоянная форма фибрилляции предсердий).

У больных второй группы в обоих случаях послеоперационный период осложнился нижнедолевой пневмонией.

Обсуждение

Ранее упоминалось, что данные специалистов, занимающихся проблемой лечения больных колоректальным раком, часто разноречивы. Так, P.D. Simmonds с соавт. [11] проанализировал результаты 28 независимых исследований, в которых были предоставлены результаты лечения 34194 больных колоректальным раком. Автор выявил, что частота послеоперационных осложнений и летальность увеличивается с возрастом больных. C.L. Kvasnovsky с соавт. [12] сделал вывод, что у больных раком толстой кишки старшего возраста, сравнительно с более молодыми, повышается риск послеоперационных осложнений, в первую очередь инфекционных и легочных. T. Kang с соавт. [13] считает, что возраст более 80 лет является фактором риска развития послеоперационных осложнений после лапароскопических операций по поводу колоректального рака. G. Grosso с соавт. [14] чаще фиксировал местные и системные послеоперационные осложнения у больных старше 65 лет.

Тем не менее, распространена и иная точка зрения, с которой солидаризируемся и мы. Так, A. Biondi с соавт. [15], считает, что у пациентов старших возрастных групп лапароскопические операции, сравнительно с вмешательствами из лапаротомии, демонстрируют снижение уровня хирургического стресса, быструю реабилитацию и снижение финансовых затрат. Исследование F. Roscio с соавт. [16], посвященное оценке эффективности лапароскопического лечения колоректального рака у больных старше 80 лет, не выявило различий по срокам послеоперационной реабилитации и частоте осложнений при сравнении с более молодыми больными. Сходные выводы делают и иные авторы [17, 18, 19].

Наши данные говорят о высокой результативности хирургических, в том числе лапароскопических, вмешательств у больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста. Мы не зафиксировали большой частоты осложнений, как интраоперационных, так и послеоперационных, в том числе тяжелых осложнений, с минимумом летальных исходов. Нами получены одинаково успешные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки старших возрастных групп, сравнительно с более молодыми пациентами, независимо от локализации и стадии опухоли, а также характера выполненного вмешательства.

Выводы

Лапароскопические операции являются методом выбора в плановой хирургии больных раком ободочной кишки пожилого и старческого возраста.