Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аневризмой и расслоением восходящей аорты по классической методике Bentall с анастомозом по Cabrol и в модификации N. Kouchoukos

Заболевания системы кровообращения являются лидирующими причинами смертности в мире. Одной из такой патологии является аневризма и расслоение/раз-рыв восходящего отдела аорты. В течение двух лет без операции умирают 60–75%, из которых >50% умирают от разрыва аорты [1; 2]. «Золотым стандартом» лечения данной патологии остается операция Bentall. В настоящее время широко применяется операция протезирования аортального клапана, корня и восходящей аорты клапан-содержащим кондуитом по методике Bentall c фистулой Cabrol и в модификации Kouchoukos [3–6].

Мироненко В.А., Рычин С.В., Гарманов С.В. и др.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ И РАССЛОЕНИЕМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПО КЛАССИЧЕСКОЙ МЕТОДИКЕ BENTALL С АНАСТОМОЗОМ ПО CABROL И В МОДИФИКАЦИИ N. KOUCHOUKOS

Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме, нет единства в определении преимуществ той или иной методики [7].

Цель исследования : оценить и сравнить непосредственные результаты хирургического лечения аневризм и расслоения восходящей аорты по классической методике Bentall с анастомозом по Cabrol и в модификации N. Kouchoukos

Материал и методы

Дизайн исследования

Исследование носило когортный, уницентровой, ретроспективный характер. В исследовании были соблюдены все этические нормы. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на проведение лечения.

Характеристика пациентов

В отделении Реконструктивной хирургии и корня аорты НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с 2010 по 2020 гг. выполнено 1018 операций на восходящей аорте. В исследование вошло 189 пациентов с аневризмой или расслоением восходящей аорты, которым в период с 2015–2020 гг. было выполнено протезирование аортального клапана и восходящей аорты по классической методике Bentall с анастомозом по Cabrol (n–140) (1 группа) и в модификации N. Kouchoukos (n–49) (2 группа). Из исследования исключены пациенты, которым проводились повторные операции, одномоментные вмешательства на дуге аорты, клапанах сердца, АКШ.

Все операции выполнялись из срединной стернотомии в условиях ИК и гипотермии. Особенность техники операции в первой группе – непосредственная реимплантация устий коронарных артерий в кондуит с последующим окутыванием кондуита остатками нативной аорты и формированием фистулы между правым предсердием и паракондуитным пространством. Во второй группе особенность операции в иссечении аневризматической части аорты, выделения устий коронарных артерий на «площадке» с последующей имплантацией их в стенку кондуита.

При сравнении предоперационных характеристик группы статистически не различались. Предоперационная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

В обеих группах преобладали мужчины, этиологическим фактором развития аневризмы и расслоения аорты в большинстве случаях являлся двустворчатый аортальный клапан (Рис. 1).

При анализе исследуемых групп – большинство пациентов (82/79,5%) на момент поступления в стационар имели выраженную недостаточность кровообращения (NYHA ФК III–IV). Средний показатель EuroScore II в группах составлял 6,3 (4,6–8,1) / 5,65 (3,1–8,4) – по данному показателю обе группы достоверно не отличались (р–0,2). По характеру поражения аорты – преобладали пациенты с аневризмой восходящей аорты, без расслое-

Табл. 1. Предоперационная характеристика больных (n = 189)

Параметр	Bentall с анастомозом Cabrol (n = 140)	Kouchoukos (n = 49)	p
Соотношение м/ж n (%)	115/25 (82/18)	40/9 (81/19)	0,71
Среднийвозраст n (%)	48±14,5	50,18±12,8	0,82
АВА n (%)	109 (77,8%)	41 (83,6%)	0,26
ХРА n (%)	16 (11,4%)	3 (6,1%)	0,51
ОРА n (%)	15 (10,8%)	5 (10,2%)	0,47
НК 2 А-Б n (%)	123 (87%)	43 (87,7%)	0,23
ФК III–IV по NYHA n (%)	115 (82%)	39 (79,5%)	0,97
Средний EuroScor n	6,3 (4,6–8,1)	5,65 (3,1–8,4)	0,2
ЭХО-КГ
КДО ЛЖ мл	209,8±74,2	201,64±71,12	0,33
КДР ЛЖ см	6,3±0,9	6,25±0,9	0,179
ФВ ЛЖ %	60±8,9	61,2±9,8	0.46
Корень аорты (ЭХО-КГ) мм	54 (47–59)	52 (45–56)	0.06
Восходящая аорта мм	57 (50–65)	55 (50–60)	0.17
Аортальная недостаточность n (%)	125 (87%)	43 (87,7)	0.25
МСКТ
Диаметр восходящей аорты на уровне синусов Вальсальвы, мм	56,7±10,4	53,01±9,21	0,087
На уровне синотубулярного сочленения, мм	55,9±11,4	54,4±9,84	0,390
На уровне бифуркации легочной артерии, мм	57,1±13,3	55,4±8,67	0,099

■ I ВПС, 2-хствАК           I I СТД

I I Атеросклероз

Аортит

Рис. 1. Распределение больных по этиологии.

ния, реже встречались пациенты с острым и хроническим расслоением аорты.

Диаметр восходящей аорты оценивался по данным ЭхоКГ исследования на уровне корня аорты и на уровне восходящего отдела аорты. По данным МСКТ диаметр восходящей аорты оценивался на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного сочленения и на уровне бифуркации легочной артерии.

Статистический анализ

Все количественные величины представляли, как среднее стандартное отклонение. У всех значений определялись медиана, нижний и верхний квартили, 95% доверительный интервал. Все количественные показатели были проверены по критерию Колмогорова–Смирнова. Количественные

показатели сравнивали с помощью критерия Стьюдента. Значение p<0,05 принято как статистически достоверное. Выявление достоверных различий между группами больных для непрерывных данных производилось с применением непараметрических критериев Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных показатели проводили с применением критерия Стьюдента для долей или с помощью критерия χ ². Корреляционный анализ Пирсона использовался для выявления зависимости между показателями. Коэффициент корреляции более 0,3 принят как подтверждающий корреляцию. Статистический анализ выполнялся с использованием программы Statistica.

Результаты

Интраоперационный период

Интраоперационные данные представлены в таблице 2.

Как представлено в таблице 2, время ИК выше в 1 группе (группа Cabrol), р = 0,0012. По времени пережатия аорты результаты сопоставимы между группами – 0,158.

Интраоперационная кровопотеря в общей группе сопоставима, однако, в группе с острым расслоением аорты кровопотеря выше во 2 группе (группа Kouchou-kos). Интраоперационно требовалось переливание таких компонентов крови, как свежезамороженная плазма, эритроцитарная взвесь, тромбоцитарный концентрат. Эритроцитарная взвесь достоверно чаще переливалась в 2 группе, р – 0,041 тромбоцитарный концентрат – в 1 группе, р – 0,03. По количеству пациентов, которым требовалась инфузия свежезамороженной плазмы, группы не отличались.

Получена достоверная разница в концентрации гемоглобина до и после операции в обеих группах. В группе 1 – до операции (137±14,9 г/л) и после операции (116±15,5 г/л), р = 0,023; во 2 группе – 132,3±14,6 г/л до операции, 120,1±16,89 г/л – после операции.

Также была получена разница в кровотечении из корня аорты у пациентов группы Kouchoukos. В нашем исследовании частота возникновения отмечалась в 3 случаях (6,1%).

Устранить кровотечение в одном случае удалось с помощью повторного подключения ИК с разбором коронарных и дистального анастомозов, последующего накладывания П-швов в области фиброзного кольца аортального клапана, во втором случае ликвидировать кровотечение получилось с помощью окутывания кла-пансодержащего кондуита ксеноперикардиальной заплатой и последующей конверсией в операцию Bentall с соустьем Cabrol между паракондуитным пространством и правым предсердием. В третьем случае удалось остановить кровотечение без подключения ИК, с помощью накладывания дополнительных швов в зоне ФК АК, тампонирования корня аорты.

Интраоперационной летальности в группах выявлено не было.

Табл. 2. Интраоперационная характеристика больных (n = 189)

Параметр	Bentall с анастомозом Cabrol (n = 140)	Kouchoukos (n = 49)	р
Время ИК, мин.	150 (139.5–172,75)	139,2 (150–172)	0,0012
Время пережатия аорты, мин.	112 (100–128)	100 (107–120)	0,158
Интраоперационное кровотечение с корня аорты	0	3 (6,1)	0,04
Интраоперационная кровопотеря мл	700 (550–800)	700 (600–800)	0,16
ОРА	700 (650–1050)	1300 (1200–1725)	0,03
АВА	700 (600–800)	700 (600–800)	0,16
Переливание эритроцитарной взвеси n (%) Кол-во доз (n); Объем, мл	6 (4,4) 1 (286±64 )	4 (8,16) 2 (316±21,4)	0,041
Переливание СЗП n (%) Кол-во доз (n); Объем, мл	27 (20%) 2±0,5 (381±152)	8 (16,3%) 2±0,5 (377±147)	0,52
Переливание тромбоцитарного концентрата n (%)	34 (25,2%)	8 (16,3%)	0,03
Гемоглобин до операции, г/л	137±14,9	132,3±14,6	0,67
Гемоглобин после операции, г/л	116±15,5	120,1±16,89	0,54

Ранний послеоперационный период

Результаты лечения в раннем послеоперационном периоде оценивались в тридцатидневный срок. Госпитальная летальность в двух группах статистически не отличалась, р = 0,611. В первой группе – 4 случая (2,9%). Причинами летальных исходов в одном случае стало прогрессирование полиорганной недостаточности у пациента с острым расслоением аорты, оперированного в состоянии респираторного дисстресс синдрома и кардиогенного шока и тампонады. Во втором случае пусковым фактором послужило кровотечение из прорезанного шва левого предсердия в послеоперационном периоде, что потребовало реторакотомии с повторным подключением ИК, что повлекло за собой в последующем прогрессирование сердечной недостаточности с подключением ВАБК, полиорганной недостаточности. В двух других случаях причиной смерти являлось прогрессирование сердечной, полиорганной недостаточности у исходно тяжелых пациентов с EuroScore II – 11,2 и 10,8.

Во второй группе летальность составила один случай (2,04%). Причина летального исхода – это прогрессирование полиорганной недостаточности у пациента с острым расслоением аорты, оперированного в состоянии кардиогенного шока и тампонады, EuroScore II пациента составлял 18,2.

Медиана госпитализации, длительность нахождения в ОРИТ в двух группах статистически не отличалась. Не было получено достоверных различий в длительности ИВЛ. Данные представлены в таблице 3.

Мироненко В.А., Рычин С.В., Гарманов С.В. и др.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ И РАССЛОЕНИЕМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПО КЛАССИЧЕСКОЙ МЕТОДИКЕ BENTALL С АНАСТОМОЗОМ ПО CABROL И В МОДИФИКАЦИИ N. KOUCHOUKOS

Табл. 3. Послеоперационная характеристика больных (n = 189)

Параметр	Bentall с анастомозом Cabrol (n = 140)	Kouchoukos (n = 49)	р
Госпитальная летальность n	4 (2,85%)	1 (2,04%)	0,611
Медиана госпитализации, койко-дней	10 (7–14)	11 (9–14)	0,341
Длительность нахождения в ОРИТ, койко-дней	2,4±1,3	2,3±1,1	0,24
Длительность ИВЛ, час.	15 (12–18)	15 (11–20)	0,724

Осложнения послеоперационного периода

Наличие сердечной недостаточности считалось при необходимости инотропной поддержки инфузией адреналина 0,1 мкг/кг/мин. и более, добутамина 8 и мкг/кг/мин. более, левосимендана, подключения ВАБК. В первой группе в 6,5% случаев (9 человек), во второй – 4,08%, (2 человека). Достоверных отличий в группах по данному признаку выявлено не было, р = 0,837. В первой группе в трех случаях потребовалось подключение ВАБК, во 2 группе подключения ВАБК не наблюдалось.

Дыхательная недостаточность выставлялась при длительности ИВЛ более 48 часов при отсутствии иных причин удлинения ИВЛ. В первой группе 11 (7,8%) пациентов, во второй – 3 (6,1%) пациента. Разница по данному признаку недостоверна (р = 0,741).

Был проведен анализ, в результате которого была выявлена корреляционная связь между возникновением ДН и длительным ИК, массивной кровопотерей и EuroS-corre II. Далее проводился ROC-анализ. ROC-кривая для ДН и временем ИК в группе Kouchoukos представлена на графике 1. Точкой «cut off» для времени ИК определено значение, равное 182,5 мин. В данном варианте, метод обладает высокой специфичностью и точностью (Табл. 4).

На графике 2 показана ROC-кривая для ДН и EuroScore II в группе Cabrol.

Точкой «cut off» для EuroScore II, выбрано значение, равное 6,24.

Достоверных различий не было получено в количестве реторакотомий, связанных с кровотечением (р = 0,796). В первой группе частота составила – 5 случаев (3,8%). Причинами кровотечений явились мягкие ткани и грудина – 3 (60%), шов предсердия – 1 (20%), прорезывание кисета дренажа левого желудочка – 1 (20%). Во второй группе частота реторакотомий составила 2 случая (4,08%) Источником кровотечения в одном случае послужило кровотечение из зоны левого коронарного анастомоза. В другом случае источником кровотечения послужили мягкие ткани и проколы грудины.

Явления гидроперикарда, потребовавшие дренирования послеоперационной раны, были выше во второй группе (р – 0,041).

В первой группе частота встречаемости тахисистоли-ческой формы фибрилляции предсердий статистически выше (р = 0,045), что сопровождалось более высокой частотой встречаемости ЭФИ РЧА в данной группе.

Диагональные сегменты, сгенерированные связями

График1. ROC-кривая для длительности ИВЛ более 48 часов (ДН) и временем ИК.

Табл. 4. Чувствительность, специфичность и точность метода

Чувствительность	66,67%	30,00%	90,32%
Специфичность	88,37%	75,52%	94,93%
Точность	85,71%	72,16%	93,28%
ОШ (ОR)	15,2 (2,19–105,42)
ОР(RR)	5,	73 (2,11–15,58)

Диагональные сегменты, сгенерированные связями

График 2. ROC-кривая для длительности ИВЛ более 48 часов и EuroScoreII.

В группе Kouchoukos выше встречаемость атривен-трикулярной блокады 3 степени, потребовавшей имплантации ЭКС (р = 0,0387).

Достоверных различий в встречаемости таких осложнений как ОПН, СПОН, ОНМК между группами выявлено не было.

Таким образом, можно сделать вывод, что методика операции достоверно значимо не влияет на количество осложнений в послеоперационном периоде.

Обсуждение

Операции по замене корня аорты и восходящей аорты являются технически сложными процедурами и продолжают совершенствоваться и в настоящее время, внедряются новые техники и методики, однако «золотым» стандартом остается операция Bentall [8].

Многие клиники доказывают, что факторами риска формирования аневризмы и расслоения восходящей аорты являются двустворчатый аортальный клапан, гипертоническая болезнь, соединительнотканные дисплазии, атеросклеротическое поражение аорты, аортиты [9]. В нашей работе преобладающим фактором послужил двустворчатый аортальный клапан. Среди соединительнотканных заболеваний в исследовании был подтвержден синдром Марфана. В мировой литературе этиологические факторы разнообразны и не всегда коррелируют между собой. В исследовании, выполненном в одной из клиник Греции, основанном из 89 пациентов, частота встречаемости синдрома Марфана составила 2,2%, тогда, как в работе из Венгрии из 147 человек, частота пациентов с синдромом Марфана составила 42% [10; 11].

Половозрастное распределение пациентов сопоставимо с результатами общемировых клиник. В преобладающем большинстве в когорте встречаются мужчины в возрасте от 50–60 лет. Аналогичное распределение отмечается в метаанализе, включившем в себя в 8800 пациентов, где процент мужчин составил 75,5%, средний возраст – 53,5 лет. [12]

Интраоперационные различия были получены во времени ИК, которое достоверно выше в группе Cabrol. Связано это с затратой времени на наложение соустья между правым предсердием и паракондуитным пространством.

В группе Kouchoukos выше встречаемость интраоперационного кровотечения с корня аорты. Данная проблема остается актуальной и многие авторы пытаются найти пути решения проблемы. В результате чего, многие хирурги стали применять различные модификации с целью устранения данного осложнения. Например, накладывание матрасных швов и непрерывного шва между протезом и остатком нативной аорты с целью укрепления проксимального анастомоза (Copeland technique) [13]. Chen предложил применять протез, дополненный «юбкой» из дакрона, пришитой к манжете протеза [14]. В нашем исследовании для укрепления корня аорты использовалась «Copeland technique». Стоит отметить, что в нашем исследовании все случаи кровотечения были до применения методики укрепления корня аорты.

Табл. 5. Послеоперационные осложнения

Показатель	Анастомоз Cabrol n = 135	Kouchoukos n = 49	р
Нарушение ритма сердца (ФП), n (%)	40 (29%)	9 (18%)	0,04
ЭФИ РЧА n (%)	15%	0	0,03
Имплантация ЭКС n (%)	7 (5%)	7 (14%)	0,03
Гидроперикард, потребовавший дренирования раны n (%)	16 (11,8%)	9 (18,3%)	0,04
Неврологическая симптоматика	9 (6,5%)	2 (4%)	0,39
Острая сердечная недостаточность	9 (6,5%)	2 (4,08%)	0,83
Длительность ИВЛ более 48 часов	11 (7,8%)	3 (6,1%)	0,71
Острое почечное повреждение	4 (2,9%)	1 (2,0)	0,49
Острая печеночная недостаточность	3 (2,22%)	1 (2,04)	0,35
Острое нарушение мозгового кровообращения	4 (2,9%)	2 (4,08%)	0,65

Объем кровопотери между группами сопоставима между собой, однако, изучив группы по характеру поражения аорты, было доказано, что объем кровопотери у пациентов с изолированной аневризмой аорты, а также с хроническим расслоением сопоставимы между группами, тогда как, в группе с острым расслоением аорты объем кровопотери выше в группе Kouchoukos. Стоит предположить, что полученная разница обусловлена тем, что пациенты с острым расслоением аорты в большом проценте случаев поступают в состоянии исходной гипокоагуляции на фоне тромоболитической терапии. В данном случае, окутывание аорты остатками нативной аорты и формирования соустья Cabrol минимизирует данный вид осложнения. В исследовании, выполненном в университете Циндао с января 2015 г. по декабрь 2016 г. было проведено ретроспективное исследование 172 пациентов с острым расслоением аорты типа А, из которых у 76 пациентов была сформирована фистула между правым предсердием и паракондуитным пространством, в остальных случаях данная техника не применялась. На дооперационном и интраоперационном этапе характеристики пациентов в обеих группах статистически не отличались. В раннем послеоперационном периоде частота реторакотомий в связи с продолжающимся кровотечением, объем переливания эритроцитарной массы, время нахождения в ОРИТ и тридцатидневная летальность были достоверно ниже в группе фистулы Cabrol. Осложнениями данной техники являются формирование псевдоаневризм коронарных артерий и функционирующий анастомоз между правым предсердием и паракондуитным пространством [15].

При анализе результатов доказано, что в обеих группах не было достоверного различия в уровне госпитальной летальности. Так, например, коллегами из Heart and Vascular Center, Semmelweis University (Венгрия), был проведен ретроспективный анализ 147 пациентов за 25 лет выполнения процедуры Bentall, где были показаны хорошие непосредственные результаты с высокой выживаемостью пациентов. Госпитальная летальность в представленном исследовании составила 3,2% (5 из 147).

Мироненко В.А., Рычин С.В., Гарманов С.В. и др.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ И РАССЛОЕНИЕМ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ ПО КЛАССИЧЕСКОЙ МЕТОДИКЕ BENTALL С АНАСТОМОЗОМ ПО CABROL И В МОДИФИКАЦИИ N. KOUCHOUKOS

В нашем исследовании госпитальная летальность не отличалась в зависимости от техники операции и составила 4 (2,85%) в 1 группе и 1 (2,04%) во 2 группе. При ретроспективном анализе методики Kouchoukos в Heartand Vascular Center, были доказаны отличные результаты как в непосредственном, так и в отдаленном периодах. Госпитальная летальность не превышала 2% [11].

Заключение

Обе методики коррекции обеспечивают оптимальные, сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты. Госпитальная и отдаленная летальность, количество койко-дней, длительность ИВЛ, в группах сопоставимы, не отличаются в зависимости от методики операции.

В группе Kouchoukos была достоверно выше частота кровотечений из корня аорты, интраоперационная кровопотеря у пациентов с острым расслоением аорты, переливание эритроцитарной взвеси, АВ-блокады 3 степени.

При классической операции Bentall – de Bono выше длительность искусственного кровообращения, выше частота развития фибрилляции предсердий, ЭФИ РЧА.