Непосредственные результаты комбинированного лечения рака желудка с предоперационной лучевой терапией на фоне радиомодификации капецитабином

В соответствии с поставленными задачами все больные были разделены на две сопоставимые группы. I группу составили 147 пациентов, которым выполнялась радикальная операция с лимфодиссекцией в объеме D2. Во II группу вошли 107 пациентов, получивших комбинированное лечение с сопоставимым объемом хирургического лечения и предоперационной лучевой терапией по схеме динамического фракционирования с дневным дроблением дозы на фоне радиомодификации капецитабином.

Таблица 1

Распределение больных по стадии заболевания

Стадия РЖ (UICC, 1997)	Количество пациентов		Всего
	I группа	II группа
IA	3 (2 %)	2 (2 %)	5 (2 %)
IB	3 (2 %)	3 (3 %)	6 (2 %)
II	28 (19 %)	20 (18 %)	48 (18 %)
T3N0M0	10 (7 %)	7 (7 %)	17 (7 %)
T2N1Т+T1N2M0	18 (12 %)	13 (11 %)	31 (11 %)
IIIA	50 (34 %)	33 (31 %)	83 (30 %)
T 4 N 0 M 0	12 (8 %)	7 (7 %)	19 (7 %)
T 3 N 1 M 0	22 (15 %)	16 (15 %)	38 (14 %)
T 2 N 2 M 0	16 (11 %)	10 (9 %)	26 (9 %)
IIIB	7 (5 %)	6 (6 %)	13 (6 %)
IV	56 (38 %)	43 (40 %)	99 (42 %)
T 4 N + M 0	34 (23 %)	26 (24 %)	60 (24 %)
M 1	22 (15 %)	17 (16 %)	39 (18 %)
Всего	147 (100 %)	107 (100 %)	254 (100 %)

Таблица 2

Распределение больных по количеству исследованных лимфатических узлов

Показатель Количество исследованных узлов (шт.) I группа II группа Минимальный 22 21 Максимальный 48 47 Me (25 %; 75 %) 32 (27; 42) 32 (26; 43) U-критерий Манна–Уитни 1005 р ~ 0,651 личество удаленных лимфатических узлов было сопоставимо в обеих группах (табл. 2).

Стадирование опухолевого процесса осуществлялось в соответствии с правилами международной классификации опухолей (TNM UICC 6th ed., 2002) [5], рекомендованной для применения Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, и окончательно верифицировалось по данным результатов планового гистологического исследования удалённого при операции препарата.

Учитывая несимметричный характер распределения данных, при описательной статистике выборочных совокупностей для описания количественных признаков мы использовали Me (25 %; 75 %). Качественные признаки описывались процентами и дублировались абсолютными значениями: Х % (m/n случаев). Достоверность различий выборочных совокупностей оценивалась с использованием не- параметрических критериев. Оценка различий качественных признаков проводилась путем построения таблиц сопряженности и вычислением критерия χ2. Оценка отличий порядковых признаков проводилась на основании рангового критерия Манна–Уитни. В программе Microsoft Excel 2003 была создана база данных для хранения всей информации по больным, включённым в исследование. Математическая обработка проводилась с помощью лицензионных пакетов программ для персонального компьютера STATISTICA V6 и Microsoft XLSTAT 2009, интегрированных в оболочку Windows XP.

Результаты и обсуждение

Для определения переносимости предоперационной лучевой терапии на фоне радиомодификации капецитабином нами проведен анализ осложнений ЛТ, к последним относили все дополнительные жалобы и патологические изменения, возникшие во время облучения. Во всех случаях осложнения лучевой терапии носили преходящий характер и купировались стандартной терапией сопровождения. Наиболее часто лучевые реакции проявлялись диспепсией (85 %), лимфопенией (82 %), вегетососудистыми явлениями (50 %), нейтропенией (20 %), обострением сердечно-сосудистых заболеваний (15 %), усилением жалоб, связанных с основным заболеванием (8%). Степень тяжести наблюдаемых лучевых осложнений оценивалась в соответствии с рекомендациями NCI CTC v 2.0 [16], одобренными ВОЗ. Токсичность I степени отмечена у 54 %, II степени – у 26 %, III степени – у 15 % больных. Токсичности IV степени не отмечено. Предоперационное лечение в запланированном объеме проведено 97 (90,6 %) больным, 10 пациентов не смогли завершить весь курс лучевой терапии из-за осложнений основного заболевания и необходимости выполнения оперативного компонента лечения по экстренным показаниям, в 2 случаях возникла перфорация опухоли, в 8 – кровотечение из опухоли.

Не отмечено выраженного негативного влияния облучения на ход и техническую сложность хирургического вмешательства. Из субъективных особенностей оперативного этапа комбинированного лечения следует отметить отечность, повышенную «ранимость» и кровоточивость тканей в зоне лучевого воздействия, а также незначительное снижение дифференцировки «слоев» разделяемых тканей. Вероятно, указанные особенности объясняют достоверное увеличение времени операции в основной группе – 279 ± 11 мин, в контрольной – 248 ± 16 мин (p<0,05). Объемы кровопотери достоверно не отличались – 578 ± 47 мл и 583 ± 45 мл соответственно (p>0,05).

При анализе послеоперационного периода в основной группе больных не отмечено ста- тистически значимых отличий по сравнению с группой контроля в сроках восстановления перистальтики – 3,22 ± 0,29 сут и 3,25 ± 0,22 сут (p>0,5), объеме лимфореи – 836 ± 56 мл/5 сут и 803 ± 45 мл/5 сут (p>0,5), общей частоте послеоперационных осложнений – 32 % и 29 % (p>0,5), послеоперационной летальности – 2 % и 1,9 % (p>0,5) соответственно. В основной группе отмечается тенденция к снижению частоты послеоперационного панкреатита – 8 % против 19 % в контрольной (p>0,05), что может быть обусловлено подавляющим воздействием лучевой терапии на секрецию поджелудочной железы.

Течение послеоперационного периода в исследуемых группах отличалось следующими особенностям: в группе хирургического лечения через 12 ч после операции отмечался выраженный подъем уровня лейкоцитов, в группе комбинированного лечения уровень лейкоцитов оставался неизменным по сравнению с дооперационным до 4–7 сут, и лишь после этого срока он начинал медленно подниматься. Практически у всех пациентов этот период сопровождался фебрильной температурой, которая нормализовалась при проведении стандартной противовоспалительной терапии и назначении антибиотиков. Нами это было расценено как проявление ареактивности лимфоидной системы после курса ЛТ.

Таким образом, проведение комбинированного лечения с предоперационным лучевым компонентом следует признать переносимым и, при проведении адекватной сопроводительной терапии, безопасным. При проведении адекватной сопроводительной терапии 91% пациентов успешно завершили запланированное лечение. При этом реализация описанной схемы терапии возможна на базе стандартного онкологического диспансера. Развитие лучевого патоморфоза II– III степени в 81,3 % опухолей свидетельствует об эффективности проведенного воздействия и позволяет надеяться на улучшение отдаленных онкологических показателей.