Непосредственные результаты протезирования створок аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki

Методом выбора хирургического лечения стеноза аортального клапана с 1960-х гг. является иссечение измененных створок c имплантацией протеза клапана. Необходимость антикоагуляционной терапии, тромбоэмболические и геморрагические осложнения, а также отрицательные гемодинамические показатели механических протезов клапа- нов сердца, по сравнению с нативным аортальным клапаном, послужили причиной разработки биологических протезов клапанов сердца. Однако створки биоклапанов достаточно быстро подвергаются дегенерации, особенно у пациентов молодого возраста, что приводит к повторной операции. Искусственные клапаны непрерывно изменяются и

Статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution 4.0.

Таблица 1 Дооперационные характеристики пациентов

(среднеарифметическое значение ± стандартное отклонение от генеральной совокупности)

Показатель Ozaki, n = 20 Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II, n = 41 Carpentier – Edwards PERIMOUNT, n = 35 p (ANOVA) Возраст, лет 60,5±13,7 60,8±5,8 59,5±10,9 0,93 Площадь поверхности тела, м2 1,91±0,16 1,85±0,18 1,96±0,16 0,47 Фракция выброса левого желудочка (bi plan), % 61,5±13,7 54,2±17,2 49,3±13,8 0,08 Фиброзное кольцо аортального клапана, мм 24,0±2,24 23,7±3,15 24,5±2,76 0,11 Средний градиент на аортальном клапане, мм рт. ст. 46,7±15,3 43,6±16,3 38,6±16,8 0,12 Пиковый градиент на аортальном клапане, мм рт. ст. 77,8±25,8 76,9±25,2 70,6±30,3 0,29 Эффективная площадь отверстия аортального клапана, см2 1,1±0,7 0,8±0,1 0,8±0,2 0,66 модифицируются. Все шире применяют бескаркасные биологические протезы, тем не менее можно сделать вывод о том, что идеальный протез аортального клапана еще не создан. Попытки протезирования створок аортального клапана различными искусственными и биологическими материалами не получили широкого распространения, и, как правило, протезируют только часть створок [1–3, 11]. В 2007 г. Shigeyuki Ozaki предложил методику протезирования створок аортального клапана, выкроенных по оригинальному шаблону из обработанного глутаровым альдегидом аутоперикарда [4]. Также S. Ozaki представил отдаленные результаты применения данной методики у 416 пациентов в течение 73 мес. с 96,7%-й вероятностью отсутствия реоперации и положительными гемодинамическими характеристиками неоклапана [5]. Однако данные других исследований, посвященных применению методики Ozaki и сравнению ее с другими способами коррекции аортального стеноза, в доступной литературе отсутствуют.

Цель исследования: сравнить непосредственные эхокардиографические характеристики протезирования створок аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki и протезирования аортального клапана каркасными биологическими протезами Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II и Carpentier – Edwards PERIMOUNT.

Материал и методы

С января 2014 г. по февраль 2016 г. в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) 76 пациентам выполнено протезирование аортального клапана каркасными биологическими протезами Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II (n = 41) и Carpentier – Edwards PERIMOUNT (n = 35). 20 пациентам прове- дено протезирование створок аортального клапана по методике Ozaki. Дооперационные характеристики пациентов по группам представлены в табл. 1.

По исследуемым исходным показателям группы были однородны (р>0,05). Всем пациентам выполнили срединную стернотомию. Подключение аппарата искусственного кровообращения проводили стандартно. Все пациенты оперировались в условиях нормотермии. Защиту миокарда во время пережатия аорты осуществляли методом фармакохолодовой кардиоплегии с использованием раствора Кустодиол. Имплантировали биологические протезы отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках. Во второй группе (Medtronic) в 29 случаях имплантированы протезы № 23, в 5 случаях № 25, в 6 случаях № 21 и в одном случае № 27. В третьей группе (Carpentier – Edwards) в 27 случаях имплантированы протезы № 23, в 8 – № 25. Протезирование створок аортального клапана аутоперикардом выполняли по методике, описанной S. Ozaki, с использованием оригинального шаблона [4].

Трансторакальное эхокардиографическое исследование пациентов выполняли с использованием аппаратов VIVID E9 и VIVID 7 pro (General Electric, США). Градиенты давления на аортальном клапане измеряли с помощью спектральной допплер-эхокардиографии в постоянном волновом режиме при нормальных показателях сердечного индекса (2,5–3,5 л/(мин м2)) и отсутствии значимой митральной регургитации. Эффективную площадь отверстия аортального клапана рассчитывали по уравнению непрерывности потока. Индексированную эффективную площадь отверстия протезированного аортального клапана рассчитывали как отношение эффективной площади отверстия клапана к площади поверхности тела пациента (см2/м2). Исследование проводили до операции и в ближайшем послеоперационном периоде (до трех суток).

Таблица 2 Сочетанные оперативные вмешательства (количество случаев (%))

Тип вмешательства	Ozaki, n = 20	Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II, n = 41	Carpentier – Edwards PERIMOUNT, n = 35	p (ANOVA)
Изолированная коррекция аортального стеноза	7 (35%)	8 (19,5%)	5 (14,3%)	0,56	0,55	0,22
Аннулорасширяющая пластика по Nics-Nunez	–	9 (21,9%)	8 (22,9%)	0,07	0,92	0,06
Протезирование восходящей аорты	6 (30%)	4 (9,8%)	6 (17,1%)	0,13	0,34	0,81
Миосептэктомия по Morrow	1 (5%)	3 (7,3%)	–	0,73	0,19	0,54
Пластика митрального клапана	–	1 (2,4%)	2 (5,7%)	0,48	0,46	0,28
Коронарное шунтирование	–	7 (17,1%)	7 (20%)	0,15	0,74	0,1
Коронарное шунтирование + протезирование восходящей аорты	4 (20%)	5 (12,2%)	4 (11,4%)	0,42	0,92	0,39
Коронарное шунтирование + протезирование восходящей аорты + пластика митрального клапана	2 (10%)	4 (9,8%)	3 (8,6%)	0,98	0,86	0,86

Статистическая обработка материала выполнена с использованием пакетов программного обеспечения Statistica 6.0 StatSoft (StatSoft, Inc. Tulsa, USA) и SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA). Нормальность распределения данных по группам проверена с помощью теста Колмогорова – Смирнова. Для сравнения полученных результатов между группами высчитывали среднеарифметическое значение (М = ∑ /n), стандартное отклонение от генеральной совокупности ( σ ). Средние величины представлены в виде M ± SD. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи χ ²-теста (критерий хи-квадрат) с поправкой Бонферрони. Оценку значимости различий между несколькими группами проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Тест Левена использовали для определения гомогенности дисперсий. Критический уровень значимости был взят за 0,05.

Результаты

Сопутствующая кардиальная патология корригировалась при наличии показаний. Структура сочетанных операций показана в табл. 2.

По спектру сочетанных операций группы были однородны (р ≥ 0,05). Интраоперационные данные представлены в табл. 3.

Отмечалось значимое увеличение времени искусственного кровообращения и ишемии миокарда в первой группе пациентов (Ozaki). Это объясняется более трудоемкой процедурой формирования аутоперикардиальных створок по сравнению с имплантацией биологического протеза. В первой и третьей группах отмечалось по одному случаю повторного вмешательства по поводу послеоперационного кровотечения. Внутрибольничной летальности в трех группах не выявлено. Данные, полученные при послеоперационном эхокардиографическом исследовании, представлены в табл. 4.

Средний и пиковый градиенты давления на протезированном аортальном клапане значимо ниже в первой (Ozaki) по сравнению со второй и третьей группами (каркасные биопротезы); р<0,001. Эффективная площадь протезированного аортального клапана значимо выше в первой группе (р<0,001). Индексированная эффективная площадь отверстия протезированного аортального клапана также выше в первой группе (р<0,001).

Обсуждение

Большинство исследователей считают, что максимальное устранение стеноза аортального клапана приводит к улучшению выживаемости, снижению частоты осложнений и повышению качества жизни в среднем и отда-

Таблица 3 Время искусственного кровообращения и ишемии миокарда

(среднеарифметическое значение ± стандартное отклонение от генеральной совокупности)

Тип вмешательства	Ozaki, n = 20	Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II, n = 41	Carpentier – Edwards PERIMOUNT, n = 35	p (ANOVA)
Время искусственного кровообращения, мин	162,1±32,07	120,3±38,44	125,75±33,46	0,001
Время ишемии миокарда, мин	120±20,83	91,5±27,85	86,25±25,02	0,001

Таблица 4 Послеоперационные данные

(среднеарифметическое значение ± стандартное отклонение от генеральной совокупности)

Показатель Ozaki, n = 20 Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II, n = 41 Carpentier – Edwards PERIMOUNT, n = 35 p (ANOVA) Средний градиент на аортальном клапане, мм рт. ст. 5,2±2,38 9,9±3,18 8,4±3,29 0,001 Пиковый градиент на аортальном клапане, мм рт. ст. 10,8±3,78 21,7±6,09 17,3±5,83 0,001 Эффективная площадь отверстия аортального клапана, см2 3,8±0,77 1,5±0,24 1,65±0,40 0,001 Индексированная эффективная площадь отверстия аортального клапана, см2/ м2 1,99±0,43 0,86±0,23 0,91±0,35 0,001 ленном послеоперационных периодах [6, 10, 12]. Биологические искусственные клапаны сердца стремятся по гемодинамическим показателям к неизмененному нативному аортальному клапану [7]. Однако остается достаточно высокой частота послеоперационного «несоответствия протез – пациент», выявляемого при значениях индексированной эффективной площади отверстия протеза аортального клапана менее 0,85 см2/м2. Сохранение остаточного препятствия кровотоку на уровне аортального клапана приводит к более медленному уменьшению гипертрофии миокарда левого желудочка и прогрессированию сердечной недостаточности [6, 8, 9].

Анализ полученных данных свидетельствует о значимом снижении среднего и пикового градиентов давления на аортальном клапане (р<0,001), а также увеличении как абсолютной эффективной, так и индексированной эффективной площади отверстия клапана (р<0,001) в группе пациентов, оперированных по методике Ozaki, по сравнению с пациентами после биопротезирования аортального клапана. Это позволяет ожидать в среднесрочной и отдаленной перспективах у данной группы больных улучшения выживаемости и снижения количества осложнений. Тем не менее время искусственного кровообращения и ишемии миокарда у больных при протезировании створок аортального клапана выше по сравнению с имплантацией каркасных биологических протезов (р<0,001). Однако сохранение нормальной анатомии корня аорты позволяет делать более оптимистичные прогнозы у группы, оперированной по методу Ozaki.

Ограничением исследования является отсутствие рандомизации и данных отдаленного послеоперационного периода. Дальнейшее исследование отдаленных результатов протезирования створок аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki позволит определить место операции в хирургическом лечении аортального стеноза.

Заключение

В ближайшем послеоперационном периоде протезирование створок аортального клапана аутоперикардом по ме- тодике Ozaki, по данным эхокардиографического исследования, ассоциируется с более низкими средним и пиковым градиентами давления на аортальном клапане и большими эффективной площадью и индексированной эффективной площадью отверстия клапана по сравнению с каркасными биологическими протезами Medtronic HANCOCK®II T505 CINCH® II и Carpentier – Edwards PERIMOUNT.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.