Непосредственные сравнительные результаты эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены при коронарном шунтировании

В последние десятилетия широкое распространение получили малоинвазивные методы при оказании кардиохирургической помощи больным ИБС. Постоянно идет усовершенствование и разработка новых способов и методик как самого этапа коронарного шунтирования, так и подготовки венозных кондуитов. В середине 1990-х гг. предложен минимально инвазивный метод получения аутовенозного кондуита из большой подкожной вены (БПВ) [1]. Это обусловлено тем, что при традиционном открытом способе выделения вены, несмотря на все меры профилактики, раневые осложнения встречаются до 40% случаев [2, 3]. Эндоскопический метод потенциально уменьшает риск развития осложнений за счет снижения травматичности процедуры и может быть рассмотрен как альтернативный способ открытому выделению вены. Цель нашего исследования заключалась в сравнении двух методов выделения большой подкожной вены при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В нашей клинике было проведено проспективное рандомизированное исследова- ние по оценке эндоскопического и открытого выделения большой подкожной вены нижних конечностей для выполнения аутовенозного шунтирования коронарных артерий. Количество включенных в исследование пациентов составило 205 человек, которые были разделены на две группы: группа с открытым выделением вены (ОВВ) – 109 пациентов и группа с эндоскопическим выделением вены (ЭВВ) – 96 пациентов. Критериями включения были: пациенты с различными формами стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла. Критериями исключения были: пациенты, нуждающиеся в экстренном АКШ с нестабильной гемодинамикой; пациенты без использования аутовены в качестве шунта. Для эндоскопического выделения венозного кондуита использовалась система Vasoview 6 (Maquet). Опыт по эндоскопическому выделению вены на момент начала исследования составлял более 100 выполненных манипуляций.

Предоперационная подготовка не отличалась в обеих группах. Для профилактики инфекционных осложнений все пациенты получали антибиотик «Зинацев» 1,5 г внутривенно за

30 мин до разреза кожи и после операции в течение 3 суток (2 раза в день по 1,5 г).

Эндоскопическое выделение вены начинается с выполнения разреза длиной около 3–3,5 см в проекции большой подкожной вены в верхней трети голени с медиальной стороны. Ствол БПВ визуализируется в мягких тканях и выделяется на некотором расстоянии в верхнем и нижнем направлении без увеличения разреза. Далее устанавливается специальный порт, герметично прилегающий к краям раны, в который вводится 7-мм эндоскоп с конусовидным наконечником. Форма наконечника позволяет безопасно продвигать эндоскоп вдоль ствола БПВ с отделением подкожной клетчатки под визуальным контролем на видеомониторе с целью не допустить чрезмерного давления непосредственно на стенку вены и отрыва притоков. Уровень выделения вены захватывает верхнюю треть голени и бедро на всем протяжении.

По мере продвижения эндоскопа между отслоенной клетчаткой и стволом образуется полость, которая равномерно заполняется СO ₂ при скорости поступления 3–5 л/мин, создавая давление в подкожном тоннеле 10–12 мм рт. ст., что дает необходимую визуализацию и пространство для маневрирования эндоскопом. После полного препарирования ствола БПВ с отходящими притоками от подкожной клетчатки вводится эндоскоп с предварительно установленной системой эндоскопического выделения вены Vasoview 6. Система имеет гибкий держатель-желоб для ствола БПВ с режущим элементом (ножом) и двумя элементами биполярной электрокоагуляции. Притоки подвергаются предварительной коагуляции, затем пересекаются на расстоянии 2–3 мм от основного ствола.

Второй кожный разрез размером 1–2 см осуществляется в верхней трети бедра с медиальной стороны в проекции ствола БПВ, ориентиром служит положение эндоскопа в подкожной клетчатке. Это необходимо для безопасного пересечения ствола БПВ и лигирования проксимального участка БПВ. Аналогично ствол БПВ пересекается, лигируется дистально и извлекается из раны. После этапа выделения проводится оценка диаметра, длины и подготовка аутовенозного графта, которая включает в себя: клипирование отсеченных притоков, если необходимо – восстановление целостности стенки вены. Послеоперационные раны ушиваются внутрикожным швом нитью Monocryle 3/0 с дренированием тоннеля в течение первых суток и компрессией оперированной нижней конечности.

Методика традиционного открытого выделения БПВ общепризнана и стандартна. Выделение вены начинается на несколько сантиметров выше уровня медиального надмыщелка. В этом месте в большинстве случаев расположение вены определяется визуально. Разрез ориентируется в продольном направлении над стволом БПВ. Длина разреза определяется в зависимости от необходимого количества аутовенозных граф- тов, как правило, при необходимости одного аутовенозного графта длина разреза ограничивается 2/3 длины голени, при двух и более графтах – разрез затрагивает всю длину голени, пересекает коленный сустав и продолжается на бедро. Целостность тканей восстанавливается непрерывным швом нитью Vicryl 3/0 и внутрикожным рассасывающим материалом Monocryle 3/0.

Ведение послеоперационного периода не отличалось в обеих группах. Все пациенты со вторых суток использовали компрессионный трикотаж на нижние конечности. В послеоперационном периоде осмотр и опрос пациентов проводился на 6–7-е сутки после операции. Анализировались полученные осложнения со стороны нижней конечности. В качестве оценки боли нижней конечности после выделения вены была выбрана цифровая рейтинговая шкала от 0 (нет боли) до 10 (самая высокая степень боли). Каждому пациенту предлагалось самостоятельно оценить степень боли в нижней конечности после выделения вены.

Для выявления послеоперационного отека нижней конечности мы измеряли окружность на трех уровнях: область голеностопного сустава – выше медиального надмыщелка на 1 см; область голени – на границе верхней и средней трети; область бедра – на середине бедра.

Для обработки полученных данных была использована программа Statistica 6.0. Перед началом анализа эмпирические распределения переменных были испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Шапиро – Уилка. Нормально распределенные количественные показатели представлены в виде M±Std.Dev, а качественные – в процентах. Оценка значимости различия проводилась параметрическими методами с использованием парного t-критерия Стьюдента. Для сравнения качественных признаков использовались критерий χ² и точный критерий Фишера. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов в группе эндоскопического выделения вены составил 60±8,1 лет, в группе открытого выделения вены 62±7,5 лет. Мужской пол значительно преобладал в обеих группах. Пациенты были сопоставимы по демографическим характеристикам и сопутствующим патологиям, таким как сахарный диабет и ожирение (ИМТ для мужчин >32, для женщин >34) (табл. 1). В группе ЭВВ количество пациентов с периферическим поражением сосудов нижних конечностей составило 21 (21,9%) против 9 (8,2%) пациентов в группе ОВВ, р<0,004. Во всех операциях АКШ в качестве шунта к пораженной передней нисходящей артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию.

Сравнительный анализ способов выделения вены показал, что, хотя этап непосредственного выделения боль-

Таблица 1	Показатель	ОВВ (n = 109)	ЭВВ (n = 96)	p
Клиническая	Мужской пол, n (%)	89 (80,9)	76 (79,2)	0,65
характеристика	Возраст, годы	60±8,1	62±7,5	0,33
пациентов	Вес, кг	85,7±14,3	81,1±15,6	0,03
	Рост, см	169,6±7,7	167,8±8,3	0,09
	Индекс массы тела, кг/м²	29,7±3,8	28,7±4,9	0,08
	Ожирение, n (%)	27 (24,5)	22 (22,9)	0,76
	Сахарный диабет, n (%)	17 (17,7)	15 (13,6)	0,44
	ХИНК, n (%)	21 (21,9)	9 (8,2)	0,01
	Нестабильная стенокардия, n (%)	10 (9,2)	8 (8,4)	0,83
	Инфаркт миокарда, n (%)	89 (81,6)	84 (87,5)	0,44
	Использование ГКС, n (%)	–	2 (1,8)	0,13
	Кол-во аутовенозных графтов	1,72	1,89	0,02

Таблица 2 Интраоперационные результаты	Показатель	ОВВ (n = 109)	ЭВВ (n = 96)	р
	Выделение вены, мин	18,3±7,6	24,7±5,5	<0,01
выделения БПВ	Ушивание п/о раны, мин	21,1±8,5	3,5±0,7	<0,01
	Обработка вены, мин	0,9±1,5	3,7±1,3	<0,01
	Общее время процедуры выделения вены, мин	40,3±15,8	31,8±6,2	<0,01
	Длина выделенного венозного кондуита, см	31,6±9,4	37,3±4,2	<0,01
	Длина разреза, см	35,4±10,2	6,3±0,9	<0,01

шой подкожной вены занимал больше времени в группе ЭВВ, общее время, включающее в себя выделение вены, ее обработку и ушивание раны, было меньше, чем в группе ОВВ (табл. 2). Это обусловлено тем, что в группе ЭВВ гораздо меньше времени затрачивается на ушивание раны, поскольку средняя длина разреза в этой группе в 5,6 раза меньше, чем в группе ОВВ (табл. 2). Меньшая длина выделенной вены в группе ОВВ была обусловлена тем, что 40 пациентов (36,7%) из этой группы имели выделение вены для создания одного аортокоронарного шунта, тогда как в группе ЭВВ в большинстве случаев выделение осуществлялось с целью создания двух изолированных аутовенозных графтов.

Количество пациентов с послеоперационными осложнениями составило в группе открытого выделения вены – 40 (36,7%) пациентов, тогда как в группе эндоскопического выделения вены – 8 (8,3%) пациентов, p<0,03 (табл. 3). В группе открытого выделения вены из осложнений преобладали нарушения лимфооттока с развитием отека нижней трети голени и голеностопного сустава – 31 пациент (28,4%) и нарушения чувствительности в области послеоперационного шва на нижней конечности – 14 пациентов (12,8%). Тогда как в группе ЭВВ ранний лимфатический отек был выявлен у 4 пациентов (4,2%), а нарушения чувствительности области шва у двоих пациентов (2,1%).

Отсутствие послеоперационной боли (0 баллов) было выше в группе ЭВВ, чем в группе ОВВ (44,8 и 25,7%, p<0,05).

Оценка данных динамики изменения окружности нижней конечности до и после манипуляции показала достоверное различие в группе открытого выделения вены на уровне голеностопного сустава. До операции размер окружности на уровне лодыжечной области составил 22,9±1,9 см и после операции – 23,9±1,9 см, p<0,0 0 1. По ре з ультатам нашег о анализа, в группе ЭВВ динамика изменения окружности оперированной нижней конечности была несущественной и не имела статистической значимости.

ОБСУЖДЕНИЕ

Риск развития инфекционных осложнений на нижней конечности у кардиохирургических больных после операции коронарного шунтирования с использованием большой подкожной вены достаточно высок [4, 5]. Как правило, акцент в послеоперационном периоде делается на состояние раны от стернотомного доступа, и некоторые осложнения после выделения вены проявляются уже после выписки пациента из стационара. В широко используемой традиционной технике выделение вены осуществляется через один большой разрез над большой подкожной веной. Процедура открытого выделения вены является предиктором развития раневой инфекции, наряду с другими независимыми факторами (ожирение, сахарный диабет, атеросклероз артерий нижних конечностей) [6]. Полученные нами данные продемонстрировали, что

Таблица 3 Послеоперационные осложнения выделения БПВ

Вид осложнения                                ОВВ (n = 109)        ЭВВ (n = 96)        p Гематома, n (%)                                       2 (1,8)                  3 (3,1)               0,55 Лимфорея, n (%)                                     6 (5,5)                  1 (1,0)               <0,05 Ранний лимфатический отек, n (%)                 31 (28,4)              4 (4,2)              <0,05 Диастаз шва, n (%)                                   2 (1,8)                  1 (1,0)               0,64 Нагноение п/о раны, n (%)                         1 (0,9)                0                  0,35 Нарушение чувствительности области шва, n (%)   14 (12,8)              2 (2,1)              <0,05 Эритема, n (%)                                       7 (6,4)                  1 (1,0)               <0,05 Инфильтрат, n (%)                                    1 (0,9)                  0                    0,35 Серозный экссудат, n (%)                            3 (2,8)                  1 (1,0)               0,12 Кол-во пациентов с осложнениями, n (%)           40 (36,7)              8 (8,3)              0,03

у пациентов имеется существенное различие осложнений со стороны послеоперационной раны в зависимости от используемой методики выделения вены, что согласуется с данными ряда других зарубежных авторов [7, 8]. Снижение количества осложнений наблюдалось в группе эндоскопического выделения вены, при отсутствии достоверных различий в обеих группах по частоте ожирения и сахарного диабета. При эндоскопическом выделении вены имеется минимальное повреждение кожного покрова с меньшим повреждением подкожной клетчатки, что улучшает заживление послеоперационной раны.

Операционная техника эндоскопического выделения вены с одним или двумя небольшими разрезами для получения трансплантата не требует выполнения многослойного ушивания раны, иногда достаточно наложить один поверхностный шов. При открытом выделении вены даже при необходимости в получении аутовенозного трансплантата для создания одного изолированного графта требуется выполнить разрез длиной около 20 см, что увеличивает риск развития невропатий. В связи с тем, что подкожный нерв и большая подкожная вена имеют близкое анатомическое расположение на голени и в особенности нижней трети ее, даже хорошее знание анатомии и квалификация хирурга не исключают случаев повреждения нерва. Поэтому отрыв, повреждение подкожного нерва, при выделении большой подкожной вены является частым осложнением [9]. Так, по данным J. Mountney [1999], после открытого выделения вены сохраняется большая площадь нарушенной чувствительности в области шва в течение длительного послеоперационного периода до 20 мес. [10]. U. Nair и его коллеги [1988] выявили связь между уровнем послеоперационной невропатии и количеством слоев при ушивании раны после открытого выделения вены. При ушивании раны в два слоя имелся более высокий уровень невропатии, по сравнению с ушиванием в один слой [11].

Послеоперационная боль в нижних конечностях, ограничение движений в коленных и голеностопных суставах, а также отек нижних конечностей влияют на раннее послеоперационное восстановление. При открытом выделении вены, поскольку разрез затрагивал голень, отек располагался на голеностопном суставе. Опрос пациентов в нашем исследовании показал меньшую интенсивность послеоперационной боли после эндоскопического выделения вены, что также отмечается другими авторами [12, 13].

Особенностью используемой системы эндоскопического выделения вены Vasoview 6 является интегрированное управление процессом выделения вены в одном устройстве. Освоение методики эндоскопического выделения вены – очень важный этап подготовки, поскольку для специалиста, который ранее не имел опыта работы с минимально инвазивной хирургией, в первое время очень трудно достичь приемлемых результатов. Это касается и атравматичности выделения вены, и длительности выполнения процедуры. Трудность заключается в освоении зрительно-моторной координации при манипуляции эндоскопом, а также правильном позиционировании разреза и определении истинного ствола БПВ. По данным S. Kiani [2012], у специалиста с уровнем опыта менее 100 случаев эндоскопического выделения вены повреждение вены больше, чем у специалиста с опытом более 900 случаев эндоскопического выделения вены [14]. Время выделения вены напрямую связано с кривой обучения. J. Bitondo [2002] в своем исследовании отмечает, что время, затраченное на выделение и обработку кондуита, достоверно не имело различий в обеих группах, однако время ушивания послеоперационной раны было ниже в группе с эндоскопическим выделением вены за счет небольшой длины послеоперационной раны [15]. В нашем исследовании время, затраченное на этап выделения и обработку вены при эндоскопическом способе, остается все еще более длительным в сравнении со временем, затрачиваемым при открытом способе. Особенно это актуально при выделении вены для одного венозного трансплантата.

ВЫВОДЫ

• 1.    Способ эндоскопического выделения вены при операции АКШ отличается меньшей хирургической травмой при подготовке аутовенозного кондуита и может быть

• 2.    При эндоскопическом способе выделения вены выявлена более низкая частота развития послеоперационных раневых осложнений со стороны нижней конечности по сравнению с открытым способом выделения вены.

• 3.    Преимущество эндоскопического выделения вены состоит в уменьшении интенсивности боли в послеоперационном периоде, что благоприятно влияет на раннюю активизацию пациентов и сокращает сроки их госпитализации.

безопасной альтернативой открытому способу выделения вены.