Несоответствие клинической, лабораторной и инструментальной картины у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии



Cite as: Pronin A.G., Rakhmatullina A.R., Glukhov D.K. Discrepancy of clinical, laboratory and instrumental picture in patients with pulmonary embolism. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(2):36-43.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это не редко встречающееся осложнение в практике врачей многих специальностей [1, 2]. Ежегодная заболеваемость ТЭЛА в мире варьирует от 39 до 115 человек на 100 тыс. населения [3]. Смертельная тромбоэмболия регистрируется у 0,1 % населения ежегодно, то есть у 1 человека из 1 000 живущих на Земле [1, 4, 5]. Усугубляет ситуацию высокая, около 60 %, вероятность рецидивов заболевания, каждый из которых может стать фатальным. У 4–8 % пациентов, перенесших ТЭЛА, происходит рецидивирование в течение первых 6 месяцев, еще у 20–30 % – в последующие 5–10 лет [6, 7].

Мужчины и женщины страдают ТЭЛА приблизительно с одинаковой частотой. Имеются противоречивые данные о влиянии гендерных различий на исход заболевания [8].

Неблагоприятные исходы тромбоэмболии легочной артерии обратимы при своевременной диагностике и выборе адекватного объема терапии [9]. Однако, диагностика ТЭЛА крайне затруднительна, так как данное заболевание не имеет патогномоничны клинических, лабораторных или инструментальных симптомов, а имеющиеся могут быть настолько противоречивы, что не редко уводят суждения врача в сторону любого другого заболевания, но не ТЭЛА [10–12]. В литературе описано множество случаев несоответствия клинических, лабораторных и инструментальных симптомов тяжести заболевания, что оставляет ТЭЛА «великой притворщицей». Наиболее интересное из них – это несоответствие, в виде «запаздывания» признаков перегрузки правого желудочка по данным ЭхоКГ с клинической картиной и уровнем плазменной концентрации тропонина. Все эти параметры являются в настоящее время определяющими тактику лечения пациентов, поэтому пристальный их анализ является принципиально важным у пациентов с ТЭЛА [13–15].

В своей клинической практике мы также сталкивались с такими пациентами, что побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования: оценить распространенность и клинические характеристики пациентов с тромбоэмболией легочной артерии с несоответствием клинической, лабораторной и инструментальной картины.

Задачи исследования:

• 1.    Оценить распространенность несоответствия клинической и лабораторно-инструментальной картины с данными ЭхоКГ у пациентов с ТЭЛА.

• 2.    Определить динамику ЭхоКГ критериев ТЭЛА у пациентов с изначальными признаками несоответствия клинической и лабораторноинструментальной картины заболевания.

• 3.    Сделать выводы из полученных результатов.

Материалы и методы

На стационарном лечении в период с 2006 по 2021 гг. находилось 456 пациентов с ТЭЛА. Мужчин было 235 человек, женщин – 221. Возраст пациентов колебался от 32 до 88 лет, средний возраст составил 56,9 ± 12,1 лет. Высокий риск ранней смерти от ТЭЛА был у 48 (10,5 %) человек, умерено-высокий – у 68 (14,9 %), умеренно-низкий – у 158 (34,7 %), низкий – у 182 (39,9 %). Смерть от ТЭЛА наступила у 21 (4,6 %) пациента.

Всем пациентам были выполнены общеклинические и биохимические исследования крови, определение уровня плазменной концентрации Д-димера и тропонина, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей. Окончательный диагноз ТЭЛА и объем поражения легочного русла устанавливался по результатам КТ-ангиопульмонографии, которая выполнялась в первые сутки госпитализации. Лечение этих пациентов осуществляли согласно стратификации риска ранней смерти от ТЭЛА Европейского общества кардиологов. Пациентам низкого и умеренно-низкого риска ранней ТЭЛА-ассоциированной смерти проводили лечение антикоагулянтными препаратами. Пациентам высокого риска ранней смерти – системный тромболизис. Пациентам умеренно-высокого риска проводилось лечение как тромболитическими, так и антикоагулянтными препаратами, выбор осуществлялся каждый раз индивидуально, на усмотрение врача, так как нет четких данных в каком случае какому из видов лечения следует отдавать предпочтение.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0». Использовались методы описательной статистики, корел-ляционный анализ, логистический регрессионный анализ и анализ выживаемости.

Результаты исследования

Было установлено, что повышенная плазменная концентрация уровня тропонина была у 23 (47,9 %) пациентов высокого риска ранней смерти от ТЭЛА согласно стратификации Европейского общества кардиологов, и у 68 (100 %) пациентов умеренно-высокого риска. При этом установлено, что у женщин повышенные значения данного маркера регистрировалось в 2,4 раза чаще, чем у мужчин, 27 против 65 человек, с сопоставимым объемом поражения легочного русла, клиническими и инструментальными признаками заболевания. В основном у этих пациентов отсутствие кровотока было более чем в 50 % сегментарных легочных артерий, имели место признаки перегрузки правого желудочка по данным ЭхоКГ, и не редко, выраженная одышка.

Однако нами наблюдалось несоответствие клинической картины, инструментальных и лабораторных данных у четырех пациентов – одного мужчины и трех женщин. Это были пациенты, у которых при поступлении в стационар был установлен диагноз ТЭЛА, имелось повышение плазменной концентрации тропонина от 0,082 до 2,2 нг/мл, при референсных значениях 0–0,02 нг/мл, были разнообразные клинические проявления заболевания, но при ЭхоКГ патологических изменений установлено не было. Данные пациенты интересны тем, что характерные ЭхоКГ критерии перегрузки правых отделов сердца появлялись в отсроченный период, через 12–36 часов от развития заболевания.

При оценке распространенности данного феномена установлено, что он регистрируется у 0,8 % всех пациентов с ТЭЛА. При этом, одна пациентка имела нестабильную гемодинамику и, соответственно, высокий риск ранней смерти от ТЭЛА, а три другие пациента – умеренно-высокую, по результатам ЭхоКГ в динамике, вероятность летального исхода. Таким образом, у пациентов с высоким риском ранней ТЭЛА-ас-социированной смерти встречаемость данного феномена составляет 2,1 %, а у пациентов с умеренно-высоким риском – 4,4 %. Это важно учитывать для предотвращения занижения вероятности риска смерти и избежания выбора неверной тактики лечения.

Оценивая демографические характеристики феномена «запаздывания ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца», следует еще раз подчеркнуть, что нами он наблюдался значительно чаще у женщин. Возраст пациентов составлял от 42 до 63 лет, средний возраст составил 53 ± 9,5 лет, который не отличается от возраста пациентов в общей популяции пациентов с ТЭЛА.

Установлено, что все пациентки имели в анамнезе миому матки. Также из анамнеза известно, что все пациенты были госпитализированы в течение 1–3 дней от начала заболевания, которое у них развивалось с косвенными признаками рецидивирующей ТЭЛА, а именно: «скачкообразно» нарастающая одышка в течение указанного времени, после эпизодов нехватки воздуха и синкопальных состояний.

При оценке объема поражения легочных артерий было установлено, что у всех пациентов он составлял 50–60 % легочного артериального русла.

Источником тромбоза у трех пациентов были вены нижних конечностей, у одного источник установить не удалось.

У всех пациентов была выраженная одышка, но не сопровождающаяся снижением оксигенации артериальной крови, которая в 100 % случаев у всех была более 95 %. Только у одного из пациентов были увеличение частоты сердечных сокращений более 100 ударов в минуту и снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.

При электрокардиографии у всех пациентов отмечалось наличие глубоких зубцов S в I и Q в III отведениях, а в последствии формировались отрицательные Т в отведениях V1–V3 и признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

Как уже отмечалось при первичном проведении ЭхоКГ у пациентов не было признаков перегрузки правых отделов сердца, однако в течение следующих 1–2 суток они появлялись (табл. 1).

Таблица 1. ЭхоКГ критерии перегрузки правого желудочка при поступлении и в динамике у пациентов с ТЭЛА с феноменом их «запоздания»

Table 1. EchoCG criteria for right ventricular overload at admission and in dynamics in patients with PE with the phenomenon of their "delay"

Показатель ЭхоКГ

Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки Гипокинез правого желудочка

Дилатация правого предсердия более 65 мл Трикуспидальная регургитация ≥ 2 ст.

Размеры правого желудочка в см в трехкамерной позиции Размеры правого желудочка в см в четырехкамерной позиции Соотношение ПЖ/ЛЖ

Среднее давление в легочной артерии в мм рт. ст.

Данные	Данные
при поступлении	в динамике
0 %	25 %
0 %	0 %
0 %	25 %
0 %	25 %
2,37 ± 0,24	3,4 ± 0,12
3,6 ± 0,18	4,32 ± 0,09
0,72 ± 0,06	1,02 ± 0,12
24,1 ± 7,6	58,7 ± 19,1

При сравнении распространенности клинических и инструментальных симптомов ТЭЛА у пациентов с феноменом «запаздывания ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца» с данными пациентов высокого и умеренного рисков ранней смерти от ТЭЛА статистически достоверных различий не установлено, в том числе и по показателям ЭхоКГ в динамике.

Все это свидетельствует о необходимости динамического, в течение 12–36 часов, контроля ЭхоКГ критериев перегрузки правого желудочка у пациентов с ТЭЛА, у которых имеет место их несоответствие с клинической, лабораторно-инструментальной картиной при поступлении с целью снижения вероятности недооценки тяжести состояния.

Также нами наблюдалось несоответствие клинической и лабораторно-инструментальной картины ТЭЛА у трех (14,3 %) пациентов (две женщин и один мужчина) со смертельным исходом. У всех были признаки гемодинамической нестабильности со снижением систолического уровня артериального давления менее 90 мм рт. ст. Смерть у всех этих пациентов наступила в течение нескольких часов от момента поступления в стационар, которое было в первые сутки от развития заболевания.

Отсутствие кровотока отмечалось в 65–75 % сегментарных легочных артериях у одного пациента, у двух других – более чем в 75 %. Источником тромбоза у всех были вены нижних конечностей.

При электрокардиографии у всех пациентов отмечалось наличие глубоких зубцов S в I и Q в III отведениях.

В клинической картине отмечались у всех пациентов одышка, синкопальные состояния, а у одного – увеличение частоты сердечных сокращений более 100 ударов в минуту и снижение оксигенации артериальной крови менее 90 %.

У двух из этих пациентов имело место повышение плазменной концентрации тропонина. По данным ЭхоКГ ни у одного из них не регистрировалось ни одного признака перегрузки правых отделов сердца: размеры и соотношение правого желудочка, размеры правого предсердия, давление в легочной артерии было в пределах нормальных показателей; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, гипокинез правого желудочка, трикуспидальная регургитация ≥ 2 ст., расширение нижней полой вены отсутствовали. Однако обращало на себя внимание у всех пациентов снижение ударного объема сердца менее 30 мл.

Таким образом, у пациентов с ТЭЛА с выраженным объемом поражения легочного русла ввиду быстропрогрессирующего течения заболевания, возможно, что ЭхоКГ критерии заболевания развиться не успевают. В этом случае важную роль может иметь оценка ударного объема сердца, однако этот параметр является неспецифичным для данного заболевания.

Выводы

• 1.    Установлено, что среди пациентов с ТЭЛА высокого и умеренного риска у женщин чаще, чем у мужчин наблюдаются повышение плазменной концентрации уровня тропонина в 2,4 раза, а также в 3 раза чаще регистрируется несоответствие клинической и лабораторноинструментальной картины с наличием признаков перегрузки правого желудочка по данным ЭхоКГ, которые появляются в динамике.

• 2.    Феномен «запаздывания ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца» регистрируется у 0,8 % всех пациентов с ТЭЛА. При этом у пациентов с высоким риском ранней ТЭЛА-ассоциированной смерти его встречаемость составляет 2,1 %, а у пациентов с умеренно-высоким риском – 4,4 %.

• 3.    «Запаздывание ЭхоКГ признаков перегрузки правых отделов сердца» на 12–36 часов от клинической картины, в том числе у пациентов с гемодинамически значимой ТЭЛА, может быть обнаружено только при серии ЭхоКГ, что позволяет, при необходимости, своевременно пересмотреть объем терапии.

• 4.    У пациентов с ТЭЛА с выраженным объемом поражения легочного русла ввиду быстропрогрессирующего течения заболевания, возможно, что ЭхоКГ критерии заболевания развиться не успевают. В этом случае важную роль может иметь оценка ударного объема, однако этот параметр является неспецифичным для данного заболевания.