Несостоятельность швов колоректального анастомоза (обзор литературы)

Радикальная операция остается «золотым» стандартом при лечении рака прямой кишки (РПК). Более чем 100-летняя история хирургии РПК не смогла разрешить все имеющиеся проблемы, такие как высокая частота гнойно-септических осложнений и несостоятельность швов колоректального анастомоза. В литературе имеется значительный разброс мнений относительно частоты послеоперационных осложнений при РПК, что обусловлено разной степенью оснащенности учреждений, занимающихся хирургическим лечением этой патологии, различной техникой выполнения операций, способом формирования анастомозов, ведением послеоперационного периода. Частота гнойносептических осложнений, по данным литературы, составляет 6–25 % [3, 17, 26, 45]. Частота несостоятельности швов колоректальных анастомозов (НШКРА), по данным различных авторов, составляет от 6 до 40 % [2, 8, 17, 19, 44, 48]. Послеоперационная летальность при этом достигает до 40 % [25, 32, 35, 36, 38, 42]. В связи с этим распространено использование превентивных кишечных стом для временного выключения зоны анастомоза от пассажа каловых масс. Частота наложения таких стом достигает до 84 % [1, 9, 12].

Для понимания сути проблемы НШКРА необходим анализ факторов, способствующих их развитию. Основой причиной НШКРА всегда считалось нарушение кровоснабжения и развитие ишемии в зоне анастомоза [15, 18]. В исследовании А.А. Хожаева [18] установлено, что перевязка верхних и средних прямокишечных сосудов с тотальной мезоректумэктомией не ведет к летальным ишемическим явлениям и некрозу культи прямой кишки, так как внутриорганные анастомозы нижних прямокишечных сосудов обеспечивают достаточный кровоток, что подтверждается микроскопическим исследованием зоны анастомоза на различных сроках и отсутствием несостоятельности швов КРА.

К. Hojo et al. считают, что нарушение кровоснабжения происходит при выполнении расширенной лимфаденэктомии (ЛАЭ), при которой пересекается нижняя брыжеечная артерия [29]. По мнению авторов, сохранение данной артерии не позволяет проводить ЛАЭ в адекватном объеме. Для определения зоны адекватного кровоснабжения M.D. Jafari et al. предложили использовать инфракрасную лапароскопию с индоцином зеленым [31]. Данные о применении этого метода можно встретить и в работах других авторов [24, 34]. Применяя лазерную флюоресцентную ангиографию, S. Kudszus et al. [34] статистически достоверно снизили НШКРА с 7,5 до 3,5 %. Л.П. Котельникова и др. установили, что применение прецизионной термометрии в дооперационном периоде у больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки в 77 % случаев позволяет обнаружить нарушения эндотелиального механизма регуляции сосудистого русла (эндотелиальная дисфункция), при котором в 83 % случаев зарегистрированы осложнения в раннем послео-

перационном периоде [21]. R. Warschkow et al. на основании анализа лечения 527 пациентов, подвергнутых внутрибрюшной резекции прямой кишки по поводу рака, статистически достоверным фактором, влияющим на развитие НШКРА, назвали интраоперационную кровопотерю и высоту расположения опухоли от ануса [44].

П.В. Царьков и др. на основании данных анализа пациентов с РПК, подвергнутых внутрибрюшной резекции, статистически достоверными факторами назвали мужской пол и низкую переднюю резекцию [20]. Несостоятельность аппаратного анастомоза возникала в 3,5 раза чаще у пациентов мужского пола и в два раза чаще у пациентов с низкой передней резекцией прямой кишки. При сравнительном исследовании строения прямой кишки у мужчин и женщин авторы выявили значимые различия в толщине внутреннего сфинктера и общей толщине кишечной стенки по передней полуокружности в сравнении с задней и боковой стенками. По их мнению, именно это явилось причиной более частого развития несостоятельности швов низких анастомозов у мужчин.

Л.П. Котельникова и др. при анализе факторов риска несостоятельности швов толстокишечных анастомозов установили, что частота ее развития не зависит от пола, возраста, техники наложения толстокишечного соустья, формирования разгрузочной колостомы, содержания фибриногена и общего белка крови до операции и вида предоперационной подготовки [21]. Ими установлена лишь статистически достоверная взаимосвязь между несостоятельностью швов толстокишечного анастомоза и уровнем его наложения (p=0,05). Чем ниже был расположен анастомоз, тем чаще возникала его несостоятельность. В то же время C.R. Asteria et al. при анализе результатов оперативного лечения 520 больных РПК установили, что возраст, опыт хирурга, ожирение, алиментарная недостаточность являются факторами развития НШКРА [22]. Влияние нутритивного статуса (протеинемия ниже 60 г/л) пациента на развитие НШКРА подтверждено в ряде исследований [49]. По данным E. Aytac et al. [23], M.J. Kim et al. [33], ожирение (ИМТ более 25-30 кг/м2) является значимым фактором риска развития НШКРА. Вопрос о влиянии предоперационного специализированного лечения остается спорным [3]. Так, при анализе данных 110 212 пациентов, проведенном H.C. Pommergaard et al. [41], установлено влияние лучевой терапии на развитие НШКРА, в то время как B. Garlipp et al. [27] не выявили связи развития НШКРА и химиолучевой терапии, которая проводилась 2 085 пациентам.

При изучении литературы, посвященной влиянию подготовки толстой кишки на развитие НШКРА, также получены противоречивые результаты. K.F. Guenaga et al. установили, что подготовка толстой кишки не снижает частоту развития НШКРА [28].

С широким внедрением в клиническую практику циркулярных сшивающих аппаратов выросла доля сфинктеросохраняющих операций, в том числе и с формированием ультранизких анастомозов и сохранением пассажа содержимого толстой кишки. На основании Кокрановского обзора при сравнении ближайших результатов ручного и аппаратного колоректального анастомозов статистически достоверных различий в частоте развития НШКРА не было выявлено [37].

При изучении вопроса о влиянии клеев, защитных пленок и других средств на предотвращение НШКРА значимых различий не выявлено [30, 39, 43]. Однако у пациентов, которым применялась пленка ЭСБАДХ, частота недостаточности была в 2 раза ниже – 7,6 против 16,5 % [13].

В отечественной и зарубежной литературе наиболее часто встречаются следующие виды вну-трибрюшных резекций: 1) «высокая» – анастомоз расположен выше 10 см от ануса; 2) «низкая» – анастомоз в 6–10 см от ануса; 3) «ультранизкая» – анастомоз ниже 6 см от ануса [40]. При этом многими авторами отмечается, что риск развития несостоятельности швов анастомозов особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [46].

С появлением методов аппаратного формирования колоректального анастомоза частота сфинктеросохраняющих операций при РПК значительно выросла, вместе с этим увеличилась доля формирования кишечных стом. По данным С.В. Васильева и др. [9], частота формирования превентивных кишечных стом при сфинктеросохраняющих операциях на прямой кишке составила 37 %, однако в группе стомированных больных осложнения, связанные с несостоятельностью, встречались реже. Причем частота несостоятельности швов анастомозов практически не отличалась в группах со стомами и без стом (7,1–7,6 %). В группе стомированных пациентов характерным являлось наличие осложнений, связанных со стомами, – в 26,4 %. Почти 70 % пациентов из группы без стом по поводу несостоятельности швов анастомоза выполнялась повторная операция по наложению рагрузочных кишечных стом (37,5 %) или разъединение анастомоза с выведением одноствольной колостомы (62,5 %).

После наложения превентивных кишечных стом отмечается дезадаптация I–II степени по качеству жизни у стомированных пациентов. Осложнения, связанные с превентивными кишечными стомами, составили 8,6 %, а частота осложнений после реконструктивного этапа лечения – 12,6 % (в 1,6 % случаев наступила несостоятельность швов анастомоза с летальным исходом). Наложение превентивных кишечных стом рассматривается авторами как вмешательство, позволяющее избежать последствий несостоятельности швов анастомоза [10]. П.В. Царьков и др. [20] при внутрибрюшных резекциях прямой кишки в 47,9 % случаев применяли превентивную кишечную стому, а при низких внутрибрюшных резекциях - в 100 %. При этом частота несостоятельности швов при низких внутрибрюшных резекциях достигала до 15 %. Поэтому для профилактики угрожающих жизни осложнений в виде инфицирования малого таза или брюшной полости вследствие НШКРА авторы рекомендуют формирование превентивных кишечных стом. А.И. Абелевич и др. [1] при внутрибрюшных резекциях в 84,2 % формировали превентивную кишечную стому, отдавая предпочтение трансверзостоме, что обеспечивает меньшую выраженность клинических проявлений при развитии в случаях НШКРА, но не снижает частоту подобных осложнений. По данным А.Е. Ем и др. [12], при сравнительной оценке пациентов после внутрибрюшных резекций прямой кишки со сформированной превентивной кишечной стомой и без нее различий в частоте НШКРА не получено.

Альтернативой превентивным кишечным стомам в литературе предлагают трансанальное дренирование, при котором дренаж устанавливается выше КРА. По данным L. Xiao et al. [47] и W.T. Zhao et al. [50], применение данной методики статистически значимо снижает риск развития НШКРА с 9,6 до 4 % и с 11,7 до 2,5 % соответственно. В.С. Гро-шилин и др. предлагают данный способ сочетать с непрерывным введением, через трансанальную двухпросветную трубку типа Саратога, суспензии рифаксимина в течение первых суток после операции, а затем 3 раза по 3 ч в сутки – до появления активной перистальтики кишечника [11].