Несуицидальные самоповреждения в подростковом возрасте. Факторы риска и особенности течения (обзор литературы)

Проблема несуицидального самоповреждающе-го поведения представляет актуальную тему для детских и подростковых психиатров, психотерапевтов и других специалистов, работающих с подростками и членами их семей. По данным многочисленных исследований, за последние 20 лет наблюдается значительный рост самоповрежде-ний. В соответствии с критериями DSM-5 расстройство или состояние «несуицидальное само-повреждение» (НССП) соответствует временному периоду в течение последнего года с наличием 5 дней и более, когда индивидом намеренно совершались акты самоповреждения поверхности тела без суицидальной цели. Одно из первых зарубежных исследований о распространенности НССП среди подростков, проведенное в Канаде, опубликовано в 2002 г. Из 440 учащихся старших классов средних школ и студентов путем скринин- га у 14% респондентов выявлены признаки само-повреждающего поведения, в основном у девушек, преобладание самопорезов, наличие симптомов тревоги и депрессии, снижение стрессоустойчи во-сти [1]. Несмотря на небольшое количество опубликованных данных о НССП до начала 2000-х гг., в мировом сообществе отчетливо прослеживается тенденция к их быстрому распространению не только в молодежной среде (17,2% - среди подростков, 13,4% - среди молодых людей), но и среди взрослых (5,5%), что обосновывает необходимость проведения исследований на основе стандартизированной методологии [2].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление факторов риска и особенностей несуицидальных самоповреждений в подростковом возрасте по открытым базам научных медицинских статей отечественных и зарубежн ых авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами систематизированы и проанализированы научные публикации по факторам риска развития, особенностям течения различных видов НССП, отобранные из изданий открытого доступа. В работе использован общетеоретический научный метод на основе сравнительного анализа современной научной отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, типизация современных знаний. Подбор работ в информационно-поисковой системе проводился по ключевым словам: психическое здоровье подростков, склонность к суицидальному риску, самоповре-ждающее поведение, распространенность и факторы риска НССП.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

К настоящему времени во многих странах мира были проведены исследования, посвященные оценке распространенности самоповреждающего поведения, показавшие высокую встречаемость данного феномена в неклинических подростковых выборках. Подростковый возраст наиболее уязвим для развития НССП, что связано с повышенной реакцией на стимулы и незрелым контролем импульсов, предрасположенностью подростков к риску [3]. Возраст участников исследований к периоду начала самоповреждений приходится в среднем на 14-16 лет, хотя встречаются исследования, свидетельствующие о более раннем (до 14 лет) появлении признаков самоповреждающего поведения; рециди 1 в НССП предсказывал симптомы тревоги и депрессии, расстройства пищевого поведения [4, 5, 6, 7].

Преобладающая доля НССП в основном приходится на средний подростковый возраст, про-слежи 1 вается очевидная тенденция к увеличению в раннем и среднем подростковом и к умен[ьше-нию в позднем подростковом возрасте и в период наступления ранней взрослости. Обследование австралийских подростков (n=1943) обнаружило НССП у 8% опрошенн 1 ых, с более высокой частотой у девочек и в среднем подростковом возрасте (15 лет), тенденцию к снижению к 29 годам, связь НССП с симптомами депрессии и тревоги, антисоциальным поведением, употреблением алкоголя и каннабиса, курением. Систематический обзор лонгитюдных исследований показал, что распространенность НССП достигает пика в среднем подростковом возрасте (15-16 лет) и снижается в молодом возрасте, основн 1 ыми предикторами выступают депрессивные симптомы и женский пол [9]. 280 (13,8%) из 2 008 шотландских школьников сообщи[ли о самоповреждениях, из них 200 (71%) имели один такой эпизод в течение последних 12 месяцев, прогностическими факторами являлись беспокойство по поводу сексуальной ориентации и опыт сексуального насилия [10].

Обследование 2 410 английских учащихся показало, что 168 (6,9%) имели как минимум один эпизод самоповреждений за прошедший год, при этом в 12,6% случаев потребовалось обращение за медицинской помощью; факторами, способствующими НССП, являются генетическая уязвимость, негативное воздействие СМИ, а также психиатрические, психологические, семейные, социальн I ые и культурные факторы [11].

При скрининговом обследовании 604 московских школьников 7-11-х классов (средний возраст 14 лет) выявлено, что НССП встречались в жизни у 16,9% оп[рошенн[ых (у 54% - однократный опыт, у 46% - неоднократный) по стрессовому (20%), деп[ресси[вному (45%) или психопатоподобному механизму развития (35%) [12].

По данным систематического обзора и метаанализа англоязычных статей о расп[ространенно-сти НССП установлено, что об эмоциональной дисрегуляции сообщали от 66% до 81% опрошенных вследствие психотравмы (63-78%), о состоянии дистресса в связи с нарушением межличностного функционирования - от 33% до 56%. По результатам выборки (n=139) стационарных пациентов НССП выявлены у 75 подростков (60%), не имевших в анамнезе нанесения самоповрежде-ний в течение последнего года, и у 50 пациентов (40%) в виде повторяющихся НССП. Естественным образом возрастает частота впервые нанесших себе повреждения. Наблюдается закрепление в онтогенезе действий самоповреждающего характера как привычных для конкретного индивида, когда они становятся частью модели, связанной с поведением в психологически нестабильных (стрессогенных) ситуациях. Для 70-80% лиц, прибегающих к самоповреждающему поведению, НССП выступали краткосрочной стратегией облегчения эмоционального дистресса, при этом данн 1 ый способ решения проблем оказывает непродолжительную помощь, а в долгосрочной перспективе вызывает ухудшение состояния [13].

Обращаемость за психиатрической помощью у девушек выше, чем у юношей. В результате исследования (SEYLE) в 11 европейских странах, помимо возраста, в качестве фактора риска для НССП был выделен женский пол; девушки чаще юношей использовали самопорезы, в отношении других видов НССП различий не выявлено [14]. Преобладание женщин среди лиц, практикующих самоповреждения, находит подтверждение во многих исследовани 1 ях, но однозначного мнения по этому поводу нет. Возможно, половые различия имеют значение лишь в случаях, когда речь заходит о частоте проявлений НССП. Выбор методов нанесения самоповреждений различается у мужчин и женщин. Женщины чаще прибегают к само-повреждениям в виде самопорезов, царапин [15].

В результате обследования 665 школьников от 7 до 16 лет выявлено, что самопорезы и царапины являются наиболее распространенным методом нанесения НССП для девочек, а удары о твердые предметы - для мальчиков. Обнаружено, что девочки-девятиклассницы подвергаются наибольшему риску самоповреждений, так как совершают их в 3 раза чаще, чем мальчики [16].

В исследовании, включающем 4 810 подростков Великобритании в возрасте 16-17 лет, выраженную склонность к НССП проявляют подростки с более высоким IQ; у мальчиков более высокий IQ имеет связь с повышенным риском суицидальных мыслей и суицидальных планов, у девочек - с повышенным риском несуицидального членовредительства [17].

Помимо подросткового возраста, большое значение в формировании самоповреждающего поведения имеют инди 1 видуально-психологические особенности, такие как сниженная самооценка, низкая стрессоустойчивость, импульсивность действий, неконтролируемость эмоций, безнадежность и одиночество, неразвитость ценностных ориентаций. Социальные факторы риска НССП играют большую роль и чаще всего совпадают с теми, что ранее показали свою значимость в отношении суицидального поведения [18].

В целом эти факторы охватывают психиатрическую, психологическую, физическую, личную, семейную и социальную сферы [19]. К ним относятся развод роди[телей, очен 1 ь молодой возраст матери на момент рождения пациента, деп[рессия у матери, школьный буллинг, прожи 1 вание за чертой бедности, наличие среди знакомых лиц, прибегающих к НССП. Высказывается мнение, что акты самоповреждения следует рассматривать как ситуативно обусловленные и связанные с общим контекстом социального поведения подростков [20]. С учетом того, что подросткам, склонным к НССП, характерен низкий уровень враждебности обсуждается значимая взаимосвязь между фактами буллинга и самоповреждениями [21]. С проблемами в межличностном взаимодействии и нарушением регуляции эмоций ассоциирована частота НССП [22]. Распространенность НССП за 12 месяцев в выборке (n=125) стационарных пациентов 13-26 лет составила 60%, при этом установлена связь НССП с опытом жестокого обращения в детстве, материнской антипатией и пренебрежением, дисрегуляцией аффекта, антидис-социативной функцией, самонаказанием [23]. Множественные факторы риска (темперамент, когнитивная и межличностная уязвимость, факторы стресса, депрессивн 1 ые симптомы у молодежи и матерей, плохое качество отношений, чрезмерный поиск утешений) рассматриваются как перспекти 1 вные предикторы НССП [24].

Показано, что дети, подвергавшиеся жестокому обращению и издевательствам, имеют высокий риск развития тревоги, депрессии и НССП [25]. К факторам риска НССП относят жестокое обращение, сексуальное и физическое насилие в анамнезе, расстройства когнитивной сферы, низкий социально-экономический статус семьи, материнский жизненн 1 ый стресс, дисгармоничные семейные отношения [26]. В выборке студентов колледжей (n=2238) у 18,1% выявлены случаи НССП, все они испытывали трудности с регуляцией эмоций, сообщали о фактах физического или сексуального насилия [27]. Показана связь между совершением НССП подростками и низким уровнем материнской теплоты и поддержки, отсутствием прочных контактов [28].

По данным 16 зарубежн[ых исследований, НССП у подростков с определенными индивидуальными и/или психиатрическими характеристиками связаны с ятрогенным эффектом социального моделирования, т.е. с наличием самоповре-ждающего поведения в референтной группе [29]. Ненадежная привязанность, разлука со значимыми близкими в детстве, эмоциональное пренебрежение, сексуальное насилие и диссоциированная отстраненность были значимыми предикторами несуицидальных самоповреждений [30]. Крупное европейское исследование (11 110 подростков из 11 стран) показало, что школьный буллин 1 г, издевательства (физические, вербальные), реляционная агрессия, нарушение внутрисемейных отношений, отсутствие поддержки ро-ди[телей и сверстников тесно связаны с само-повреждающим поведением [31].

По результатам учен 1 ых Германии и Британии, первоначальное нанесение НССП может зависеть от распространенности явления в социуме (наличие друзей или знакомых, прибегающих к НССП; чрезмерное распространение информации о НССП в интернете, социальных сетях), в то время как повторное нанесение самоповреждений связано с личностными особенностями. Так, около половины «альтернативных» подростков (готическая, эмо, панк, ботаническая или академическая, спортивная) наносят себе вред, чтобы регулировать эмоции и сообщать о своих страданиях или укрепить свою групповую идентичность, причем они неоднократно наносили себе травмы и в 4-8 раз чаще пытались совершить самоубийство, были более склонны к самоповреждению в связи с вегетативной дисфункцией, несформированностью коммуникативных навыков в социальном взаимодействии [32]. На выборке из 5357 участников, отождествляющих себя с готической субкультурой, повышенный риск депрессии и НССП имеют 69% респондентов (n=3694) [33].

За последнее время проведен 1 ы исследования нейробиологических факторов, влияющих на появление НССП, в основном они проводились на выборках взрослых с пограничн 1 ым расстройством личности. Лишь небольшое количество работ сосредоточено на нейробиологических изменениях у подростков с НССП. Аномалии в серотонинергической, дофаминергической, гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой и опиоидной системах приводят к повышенному уровню восприимчивости к стрессу и предположительно к появлению НССП [34].

Обнаружено снижение восприятия боли у пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ) и самоповреждающим поведением, установлена отрицательная корреляция болевой чувствительности с тяжестью пограничных симптомов, связь между прекращением самоповрежде-ний, снижением психопатологических симптомов и нормализацией восприятия боли [35]. При ПРЛ НССП сочетается с вызванным стрессом снижением восприятия боли и низкой активностью; усиление болевого ответа в дорсолатеральной префронтальной коре и деактивация передней поясной извилины и миндалевидного тела в ответ на тепловые стимулы связано с антиноцицептивным механизмом угнетения боли [36]. Уменьшение состояния высокого стресса и активности миндалевидного тела подтверждают предположение о влиянии НССП на регуляцию эмоций при ПРЛ и объясняют, что причиняемая себе боль снижает внутреннее напряжение [37]. Представлены варианты влияния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на НССП: неадекватная оценка стрессора, высокий субъективный стресс, гипореактивность кортизола и альфа-амилазы, высокое соотношение АКТГ/кортизол, обусловленные снижением чувствительности надпочечников к эндогенному АКТГ и изменением центральной норадренергической активации [38]. Детский травматизм (антипатия, пренебрежение, физическое, психологическое, сексуальное насилие), дисфункция нейроэндокринной системы играют важную роль в этиологии НССП у подростков, что подтверждается высокими значениями АКТГ и кортизола в ожидании напряжения [39]. Подростки с высокой генетической восприимчивостью (с полиморфизмом гена SLC6A4, так же известного как 5-HTTLPR) и высокой подверженностью к воздействию окружающей среды (хронический межличностный стресс) имеют повышенный риск развития НССП [40].

Несуицидальные самоповреждения могут проявляться отдельно или совместно с другими психическими расстройствами, такими как пограничное расстройство личности, аффективные расстройства, расстройства пищевого поведения, злоупотребление ПАВ.

НССП впервые было включено в DSM-5, в связи с чем обоснована необходимость уточнения критериев расстройства с целью своевременной диагностики и адекватной терапии лиц с само-повреждениями и коморбидн 1 ыми психическими расстройствами и определения риска суицида [41]. Подростки со склонностью к самоповреждениям имеют сопутствующие диагнозы: депрессия, социофобия и ПТСР, т.е. НССП представляет собой расстройство с высокой степен 1 ью тяжести, характеризуется высокой коморбидностью, что доказывает правомерность его рассмотрения как отдельного диагностического объекта [42]. Расстройства настроения (особенно РДР), ПРЛ, тревожн 1 ые расстройства и расстройства, вызванные употреблением ПАВ, в подростковом и взрослом возрастах тесно связаны с НССП. Хотя не ясно, можно ли объяснить появление НССП только коморбидно-стью с пограничным синдромом [43]. Канадские исследователи отмечают наибольшую склонность к несуицидальным самоповреждениям у девочек-подростков, имеющих симптомы деп[рессии, диагноз СДВГ и аффективные расстройства [44]. Выявлена связь более раннего возраста начала НССП с повышенным риском развития ПРЛ. Становление идентичности соп[ровождается негативной самооценкой у подростков; страх, что они вызывают у окружающих презрение и отвращение становится почвой для аутодеструктивных потребностей, т.е. самоповреждения становятся «заслуженным» наказанием самого себя [45].

Несуицидальное самоповреждающее поведение в ряде случаев может быть предиктором суицидальной попытки (даже при контроле суицидальных мыслей) и может вызывать последствия, негативно влияющие на психологическое благополучие и физическое здоровье подростков. Первые акты самоповреждений зафиксированы раньше, чем первые попытки самоубийства [46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К факторам риска самоповреждающего поведения относятся: подростковый возраст, женский пол, личностные особенности (травматичный опыт, эмоциональная уязвимость, ситуати 1 вная и личностная тревожность, конфликтность, невротичность, вспышки гнева, импульсивная агрес-си 1 вность, раздражительность, низкая самооценка, эмоциональная лабильность, истероидная, депрессивная и эксплозивная акцентуации личности) в сочетании с воздействием неблагоприятных психосоциальн 1 ых факторов (дисгармоничная семья, конфликты с членами семьи или близким окружением, эмоциональная депривация, отсутствие доверительного общения). Предпочтительный метод нанесения НССП среди девушек - са-мопорезы и царапины, а у юношей - удары о различные предметы.

Несуицидальные самоповреждения могут проявляться самостоятельно или совместно с психическими расстройствами (пограничное расстройство личности, аффективные расстройства, расстройства пищевого поведения). Своевременное выявление факторов риска и особенностей НССП играет важную роль при определении тактики оказания помощи, что влияет на дальнейшее психическое состояние подростков.