Нетрадиционный способ лечения эвентрации

Эвентрация является относительно не частым, но очень опасным осложнением послеоперационного периода, как при экстренных абдоминальных вмешательствах, так и при плановых. В ургентной хирургии ее частота достигает 10–12%, при летальности – 40–60%, в плановой абдоминальной хирургии частота эвен-трации не превышает 2–3% [1].

В экстренной абдоминальной хирургии главным производящим фактором эвентрации является развитие у больного синдрома интраабдоминальной гипертензии, чаще всего возникающего на фоне распространенного гнойного перитонита и кишечной непроходимости [2]. Внутри-брюшное давления свыше 20 мм рт. ст. вызывает повышенную нагрузку на швы раневого дефекта брюшной стенки и приводит к их прорезыванию [3]. В этих случаях эвентрацию можно рассматривать как приспособительную реакцию организма на развитие компартмент-син-дрома в брюшной полости [4].

В плановой абдоминальной хирургии отрицательное влияние на раневой процесс брюшной стенки оказывают два фактора. Во-первых, это врожденная недифференцированная дисплазия соединительной ткани, вызывающая повышение уровня незрелого коллагена третьего типа, что снижает прочность наложенного шва. Во-вторых, несостоятельность шва инициирует снижение репаративных процессов в тканях. Резко замедляют процессы заживления раны брюшной стенки такие причины как пожилой и старческий возраст пациента, онкологический процесс, предшествующая химическая цитостатическая и лучевая терапия, иммуносупрессия, внутреннее кровотечение, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации и другие [5].

Если в экстренной абдоминальной хирургии эвентрация чаще всего развивается на 3–6 сутки, то в плановой, у ослабленных больных, на 7–10 сутки после операции [6]. Лечение эвентрации необходимо проводить с учетом типа и причины выхождения органов брюшной полости через дефект брюшной стенки. Повторное ушивание брюшной стенки возможно, как местными тканями с использованием разгрузочных технологий для уменьшения их натяжения, так и с использованием синтетических материалов. Для снижения рисков рецидива компартмент-синдрома при ушивании дефекта передней брюшной стенки следует отдавать предпочтение передним ненатяжным комбинированным протезирующим способам с увеличением объем брюшной полости за счет разворота передних листков влагалищ прямых мышц живота [7].

Лечение эвентрации при помощи синтетических протезирующих тенологий пока не вошло в широкую клиническую практику, но является перспективным, поскольку позволяет предотвратить послеоперационное грыжеобразования. Для устранения эвентрации применяется стандартный полипропиленовый эндопротез, который имплантируется в переднюю брюшную стенку. При отсутствии синдрома внутрибрюшной гипертензии восстанавливают белую линию живота и протез можно располагают, как над, так и под апоневрозом прямых мышц живота. При наличии внутрибрюшной гипертезии протезирование брюшной стенки проводят без сведения краев апоневроза на расстоянии, при котором давление в брюшной полости остается менее 15 мм рт. ст. Этот уровень давления является критическим для развития компартмент-синдро-ма в брюшной полости [8].

Отрицательной стороной такой технологии протезирования брюшной стенки является вероятность контакта органов брюшной полости с синтетическим материалом, что может способствовать образованию наружных кишечных свищей. В таких случаях целе-

Рис. 1. Брюшная стенка. Частичная рецидивная эвентрация, в рану предлежат петли тонкой кишки (показано стрелкой).

сообразно использовать эндопротезы со специальным покрытием, предупреждающим процесс спайкообразования [9].

Большинство современных композитных эндопротезов, выпускаемых зарубежными компаниями, имеют, как правило, отдельный биодеградируемый антиадгезивный слой. Одним из ограничений, мешающих широкому внедрению этих материалов, является их высокая стоимость [10; 11].

Недавно проведенные экспериментальные исследования сетчатого эндопротеза ФТОРЭКС, производства ООО «Линтекс», Россия, изготовленного из полиэфирных нитей с фторполимерным покрытием, показали, что эндопротез обладает высокой биосовместимостью, антиадгезивными свойствами и устойчивостью к инфицированию [10]. В ходе клинических применений подтверждено, что фторполимерное покрытие препятствует сращению протеза с органами брюшной полости, тем самым обеспечивая возможность имплантации эндопротезов в брюшную стенку при возможном контакте с органами брюшной полости [11].

На основании результатов экспериментальных исследований и клинических применений нами было принято решение об использовании эндопротеза ФТОРЭКС для лечения рецидивной частичной эвентрации.

Пациентка А., 1957 г.р. находилась на стационарном лечении в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена с 25.03.2025 г. по 16.04.2025 г. по поводу рака ампулы Фатерова сосочка Т2N0M0. До поступления в стационар пациентка прошла курсы поли химиотерапии. 26.03.2025 г. выполнена панкреатодуоденальная резекция. 31.03.2025 г. проведена релапаротомия, ревизия органов брюшной полости, остановка внутрибрюшного кровотечения, завершающая панкреатэктомия, спленэк-

Рис. 2. Брюшная стенка после устранения частичной эвентрации путем наложения узлового кожного шва полипропиленовой мононитью.

томия. Ранний послеоперационный период осложнился расхождением краев раны. Больной выполнено наложение вторичных швов. В послеоперационном периоде отмечался подъем уровня глюкозы, больная получала инсулинотерапию. Больная выписана из стационара на амбулаторное лечение у хирурга по месту жительства с узловыми швами на ране.

Ввиду декомпенсации сахарного диабета, 18.04.2025 г. больная была госпитализирована по месту жительства в эндокринологическое отделение больницы скорой медицинской помощи города Курска, где проводилась коррекция уровня глюкозы, перевязки послеоперационной раны. Через 2 суток у больной появились признаки частичной эвентрации: расхождение всех слоев брюшной стенки, с формированием дна раневого дефекта внутренними органами, фиксированными к краям раны и брюшине петлями тонкой кишки и прядью большого сальника. Органы брюшной полости были покрыты обширными напластованиями фибрина, из раны выделялось обильное серозное отделяемое – около 200 мл в сутки. Клинических проявлений перитонита и кишечной непроходимости не было.

Рецидиву эвентрации способствовало истощенное состояние больной, декомпенсация сахарного диабета, замедленная регенерация тканей. В анализах крови отмечалась гипопротеинемия – 50,1 г/л, субкомпенсированная анемия - Нв-92г/л, Эр- 2,8 х 10¹²/л.

20.04.2025 г. предпринята попытка устранения эвентрации путем наложения кожных швов. Через 3 суток кожные швы прорезались, в рану предлежат петли тонкой кишки (Рис. 1).

Ввиду отсутствия технических возможностей для восстановления срединной линии из-за редукции объема брюшной полости, латерализации мышечноапоневротических структур передней

Рис. 3. Брюшная стенка после наружной фиксации сетчатого эндопротеза ФТОРЭКС к коже по линии швов раны.

брюшной стенки, инфильтративно-воспалительного процесса, предлежащих тканей от проведения эндопротезирования, как по методике оnlaу, так и inlaу отказались. 24.04.2025 г. проведено оперативное лечение под внутривенной анестезией. После хирургической обработки раны с иссечением рубцово-измененных краев кожи, удалении воспалительного раневого эксудата, фибрина произведено сшивание краев частично мобилизованного кожного лоскута. Кожа раневого дефекта ушита полипропиленовой мононитью узловым кожным швом. Рана дренирована резиновым выпускником (Рис. 2).

Учитывая рецидивный характер эвентрации, выраженное натяжение кожного лоскута, консилиумом врачей принято решение с целью профилактики несостоятельности кожного шва применить синтетический материал, в качестве наружной временной разгрузочной фиксации.

Сетчатый эндопротез ФТОРЭКС размерами 5 см в ширину и 30 см в длину был фиксирован над раной к коже непрерывным швом из полипропиленовой мононити USP 2-0 (Рис. 3).

Выбор эндопротеза основывался на его биосовместимости и атравма-тичности при контакте с внутренними органами, при чем атравматичность эндопротеза особенно важна, поскольку нельзя было исключить повторной несостоятельности кожного шва и контакта внутренних органов с синтетическим материалом на фоне резко сниженных репаративных процессов в ране.

В послеоперационном периоде в проекции установленного резинового дренажа отмечалось обильное серозное отделяемое, которое свободно проходило через ячейки эндопротеза. Рана ежедневно обрабатывалась хлоргексидином, накладывались повязки с бетадином над всей поверхности эндопротеза. На 5-е сутки после операции эндопротез был рассечен в проекции дренажа, последний удален. Ячеистая структура эндопротеза позволила осуществлять обработку раны,

Рис. 4. Брюшная стенка на 11 сутки после устранения эвентрации и снятия эндопротеза.

наблюдать за репаративными процессами в ране. Расхождения краев кожного шва не наблюдалось, раневое отделяемое полностью прекратилось к 11-м суткам.

05.05.2025 г. сетчатый эндопротез был рассечен по средней линии, проведенная ревизия раны показала удовлетворительное состояние кожных швов, что позволило эндопротез снять полностью (Рис. 4).

06.05.2025 г. больная с неснятыми швами выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Следует отметить, что за все время фиксации эндопротеза ФТОРЭКС по его периметру не отмечалось воспалительного процесса мягких тканей. Пациентка не отмечала чувства дискомфорта, болевого синдрома, зуда, покалывания в зоне прилегания сетчатого эндопротеза.

Последние швы с раны сняты на 19е сутки после операции. Инфильтратов, гранулем в области послеоперационного рубца не отмечалось. Больная продолжила наблюдение у онколога по основному заболеванию.

Спустя 3 месяца после операции 25.07.2025 г. проведен контрольный осмотр больной. Больная чувствует себя относительно удовлетворительно, не отмечает выраженных болей в области послеоперационного рубца, несмотря на сформированную послеоперационную грыжу больших размеров. Необходимость ношения бандажа возникает только при физической нагрузке. Ткани брюшной стенки находятся в удовлетворительном состоянии (Рис. 5).

Заключение

При возникновении рецидивной эвентрации причиной, которой является резкое угнетение репаративных процессов в ране, при отсутствии клиники перитонита и кишечной непроходимости, возможно для ее устранения ограничиться наложением кожных швов. Однако для предотвращения натяжения тканей и, как следствие, их несостоятельности целесообразно располагать над линией шва

Рис. 5. Брюшная стенка через 3 месяца после устранения эвентрации.

синтетический эндопротез, обладающий пористой структурой и антиадгезивными свойствами. Использование отечественного сетчатого эндопротеза ФТОРЭКС из полиэфирных комплексных нитей с фторполимерным покрытием показало его эффективность и безопасность.