Неврологические осложнения при первичном гипотиреозе и возможности их коррекции

• ¹В ведение. Гипотиреоз (ГТ) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Удельный вес его среди эндокринной патологии постоянно возрастает. Распространенность ГТ в популяции весьма велика и составляет 3-8%, причем в старших возрастных группах больных больше. ГТ в настоящее время определяют как клинический синдром, обусловленный недостаточной выработкой тиреоидных гормонов ввиду нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы [1-4]. Ежегодно примерно 5% случаев латентного ГТ переходит в ма-

• Ответственный автор — Шоломов Илья Иванович.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: (8452) 288952, 89173011488.

нифестный. Эти и другие данные позволяют считать ГТ одним из самых распространенных эндокринологических заболеваний. Значительная распространенность и отсутствие патогноманических клинических симптомов делают ГТ важной медико-социальной проблемой [1, 2, 4-6].

В патогенезе ГТ основная роль отводится тиреоидной недостаточности, которая приводит к угнетению различных видов обмена веществ, снижению утилизации кислорода тканями и замедлению окислительных реакций [1-3, 7].

В основе ГТ лежит множество причин. Различают первичный, вторичный и третичный ГТ. В подавляющем большинстве случаев (95%) в клинической практике встречается первичный ГТ (ПГТ) [1-3, 6, 7].

Гипотиреоидные неврологические расстройства в настоящее время перешли в число часто встречающихся и с течением лет выдвигаются на одно из первых мест, а совершенствование их диагностики и лечения стало одной из актуальных задач неврологии [8-12].

Таким образом, целью исследования явилось изучение характера неврологических осложнений у больных с ПГТ и возможностей их коррекции.

Методы. Критериями включения в исследование были: возраст больных от 20 до 50 лет, наличие ПГТ, длительность заболевания не более 5 лет, подписанное информированное согласие. В исследование не включались больные с вторичным или третичным ГТ, пациенты с неврологическими нарушениями иного генеза либо больные, имеющие в анамнезе указание на неврологическое заболевание (травма головного мозга, инфекции нервной системы, цереброваскулярные заболевания и др.), а также беременные и кормящие женщины.

Под наблюдением находились 115 пациентов с подтвержденной первичной тиреоидной недостаточностью. Причиной недостаточности послужили: у 54 пациентов хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), у 50 человек диагностирован послеоперационный ГТ после удаления опухоли щитовидной железы или диффузного токсического (ДТЗ) или узлового зоба, у 1 пациента отмечалась аплазия железы, у 8 больных — ДТЗ с исходом в ГТ. Сочетание послеоперационного ГТ и ХАИТ отмечено у 2 пациентов. Все пациенты были в возрасте от 27 до 73 лет, причем женщины составляли 85% (98 человек). Длительность заболевания составила в среднем 3,5 года.

У всех больных осуществлялась оценка неврологического статуса по общепринятой методике. Изучался болевой синдром по шкале ВАШ, тщательно исследовалась болевая, температурная, тактильная, вибрационная чувствительность, рефлекторная сфера, фиксировались атрофические изменения в мышцах конечностей, их тонус.

Для диагностики когнитивных нарушений выполняли нейропсихологическое обследование с использованием следующих тестов и шкал: мини-тест оценки психического состояния (MMSE), набор тестов Исаака по речевой активности (IST), 8-строчная версия оценки Заззо (ZCT).

Для изучения характера поражения периферической нервной системы проводилась игольчатая электронейромиография (ЭНМГ). Исследовались скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным нервным волокнам на разных сегментах периферического нерва. Определялись параметры F-волны, Н-рефлекса, анализ М-ответа.

Все пациенты на момент включения в исследование получали заместительную терапию. По способу дополнительного лечения пациенты путем случайной выборки были поделены на 2 группы: основную группу (61 человек) и группу сравнения (54 человека). Группы были идентичны по полу и возрасту включенных в них больных. Пациенты группы сравнения (ГС) в дополнение к заместительной терапии получали также препараты альфа-липоевой кислоты (бер-литион, тиоктацид), витаминотерапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифиллин), при необходимости антихолинэстеразные средства (прозерин, калимин, аксомон, нейромидин), физиолечение. Пациенты основной группы (ОГ) дополнительно к перечисленным препаратам получали кортексин в дозе 10 мг 2 раза в день внутримышечно в течение десяти дней. Пациенты были обследованы до начала и после окончания курса терапии.

Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты обработаны с применением непараметрического критерия Манна — Уитни, парного критерия Уилкоксона. Данные представлены в виде M±m. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты. Все больные предъявляли жалобы на головокружение, носящее преимущественно несистемный характер, головные боли, снижение памяти, рассеянность, сонливость, онемение в руках и ногах той или иной степени выраженности, ощущение «ползания мурашек», которое обычно развивалось в ночное и утреннее время, а также при выполнении монотонной работы. Выраженность болевого синдрома той или иной локализации была незначительная и по балльной аналоговой шкале не превышала двух баллов. У большинства пациентов выявлялась негрубая, преимущественно сенсорная невропатия, в первую очередь поражающая верхние конечности, в сочетании с клиническими признаками туннельных синдромов. Отмечалась дистальная атрофия мышц кистей рук и ног. Сухожильные и периостальные рефлексы были снижены. Выявлялся негрубый мозжечковый синдром. По данным нейропсихологического тестирования определялись когнитивные нарушения различной степени выраженности.

Трофические нарушения в виде сухости кожи, ломкости ногтей наблюдались у подавляющего числа больных, что было связано с патогенезом как самой болезни, так и полинейропатии и внутрисосудистым отложением мукополисахаридов. В картине вегетативной полинейропатии встречались частые жалобы на нарушение мочеиспускания, запоры; ортостатическая гипотензия.

Как указывалось ранее, всем пациентам проводилась ЭНМГ. Результаты исследования позволили выявить у 74 пациентов тот или иной тип поражения периферических нервов. Так, демиелинизирующее повреждение нервных стволов выявлено у 10 пациентов с ХАИТ и у 3 — с послеоперационным ГТ; аксональное — у 8 больных с ХАИТ, у 15 — с послеоперационным ГТ, у одного — с аплазией железы. Смешанное поражение периферических нервов отмечалось у 14 пациентов с ХАИТ, у 21 больного с послеоперационным ГТ, у одного — с сочетанием послеоперационного ГТ и ХАИТ. Нарушение нервномышечной передачи обнаружено у одного пациента с послеоперационным ГТ.

Таким образом, наиболее часто у больных с ПГТ отмечалось смешанное (аксональное и демиелинизирующее) поражение периферических нервов — у 36 больных (44,4%). «Чисто» демиелинизирующий процесс преобладал над «чисто» аксональным — у 24 и 13 человек (соответственно 29,6 и 16%). Нормальная ЭНМГ зарегистрирована у 7 пациентов с ПГТ (8,6%).

В результате проведенной терапии у подавляющего большинства пациентов ОГ и ГС (у 92 из 115, т.е. в 80% случаев) был отмечен положительный эффект: наросла сила в мышцах кисти, частично регрессировали чувствительные расстройства, уменьшилось головокружение, улучшилась память.

Для удобства контроля динамики неврологического статуса в ходе лечения была использована система балльной оценки, применяемая в нашем учреждении. Для этого наличие каждой жалобы или очагового признака оценивали следующим образом: 1 балл означал легкое нарушение, 2 балла — умеренное, 3 балла — значительное. При положительной клинической динамике производилось вычитание баллов: при незначительном улучшении вычитали 0,5 балла, при значительном — 1 балл. Исчезновение после лечения того или иного симптома соответствовало 0 баллов.

У большинства пациентов на фоне лечения (как в ОГ, так и в ГС) наблюдались регресс либо тенденция к регрессу очаговой неврологической симптоматики (табл. 1). Положительная динамика регистрировалась, как правило, в случае легкого и умеренно выраженного очагового неврологического дефицита. Средние показатели выраженности клинических неврологических синдромов после лечения в ОГ оказались лучше, чем в ГС, хотя это различие в баллах не всегда было статистически убедительно. Более значимо подверглись регрессу координаторные расстройства, свойственные мозжечковому синдрому, а также полиневритические нарушения (достоверно убедительные данные получены лишь в ОГ, получавшей нейропротекторную терапию).

Из табл. 2 видно, что улучшение когнитивных функций отмечается в обеих группах, однако более значимые достоверные изменения произошли в ОГ. У пациентов этой группы улучшились показатели как памяти, так и внимания и скорости психических реакций.

По данным ЭНМГ также отмечена положительная динамика, более выраженная у лиц ОГ.

Обсуждение. Результаты проведенного нами исследования подтверждают данные других авторов, которые свидетельствуют об обязательном вовлечении в патологический процесс при ПГ нервной системы, причем как центральной, так и периферической. [8-12]. Уже известные факты о поражении периферических нервов при ПГ мы дополнили и углубили. Для ПГ характерны преимущественно сенсорная полинейропатия с поражением в первую очередь нервов верхних конечностей, а также негрубый мозжечковый синдром и когнитивные расстройства. Данные нарушения чаще всего не сопровождаются болями, что, возможно, связано с интактностью вегетативных волокон. Данные ЭНМГ подтвердили смешанный характер полинейропатии, что свидетельствует о раз-нонаправленности патогенеза поражения НС при ПГ. Результаты нашей работы показывают эффективность применения у больных с ПГ нейротрофических препаратов, которые способствуют устранению гипоксии и нормализации метаболических процессов в НС.

Заключение. Анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать следующие выводы и практические рекомендации по ведению пациентов с ПГ:

Поражение НС при ПГТ являлось практически облигатным у обследованных пациентов и в большинстве случаев проявлялось мозжечковыми нару-

Таблица 1

Динамика выраженности очаговой неврологической симптоматики у больных ГТ на фоне лечения (М ± m)

Клинический синдром	До лечения n=115	После лечения
		ОГ n=61	ГС n=54
Пирамидный	1,15±0,33	1,07±0,23 р1> 0,05 р2> 0,05	1,05±0,31 р>0,05
Мозжечковый	2,55±1,03	1,84±0.74 р1< 0,001 р2> 0,05	2,14±0,93 р1> 0,05
Полиневритический	4,34±1,21	3,18±0,96 р1< 0,05 р2< 0,05	4,18±0,96 р1> 0,05

П р и м еч а н и е : р1 — достоверность различий по сравнению с исходными данными; р2 — достоверность различий между показателями в группе сравнения и основной группе.

Таблица 2

Динамика показателей нейропсихологического статуса у больных ГТ на фоне лечения (М ± m)

Использованная методика	До лечения n=115	После лечения
		ОГ n=61	ГС n=54
MMSE (баллы)	27,4±4,12	24,6±2,67 р1< 0,05 р2< 0,05	26,15±3,44 р>0,05
IST (баллы)	32,8±2,03	38,4±1,74 р1< 0,001 р2<0,05	35,7±0,93 р1<0,05
ZCT (мин)	2,34±0,61	1,58±0,36 р1< 0,001 р2< 0,05	1,86±0,26 р1<0,05
ZCT (символы)	25,7±2,34	28,1±2,77 p1<0,05 p2>0,05	26,5±1,9 p1>0,05

П р и м еч а н и е : р1 — достоверность различий по сравнению с исходными данными; р2 — достоверность различий между показателями в группе сравнения и основной группе.

шениями, чувствительной полинейропатией и когнитивными расстройствами.

• 1.    Основной клинической особенностью неврологических синдромов при современных формах ПГТ являлось их «мягкое» течение, которое чаще всего не приводило к грубой социальной дезадаптации и инвалидизации больных.

• 2.    Для коррекции неврологических осложнений ПГТ необходимо использовать комплексную терапию, включающую не только заместительное лечение, метаболические и вазоактивные средства, но и нейропротекторные препараты, что способствует значительному улучшению состояния больных и ведет к регрессу патологических симптомов.

• 3.    Больных с наличием когнитивных нарушений, сенсорной полиневропатии и множественных туннельных синдромов необходимо выделять в группу риска по обнаружению гипофункции ЩЖ и проводить дальнейшее эндокринологическое обследование.

• 4.    Всем пациентам с впервые установленным ПГТ показано обязательное неврологическое обследование для выявления и коррекции неврологических нарушений.