Неврологические синдромы хронической лучевой болезни

Analysis of relationship between disorders of nervous system in workers of radiochemical facility and dose and duration of exposure of radiation as compared to two control groups allowed one to specify three main neurologic syndromes of chronic radiation sickness: 1) disorders of neuro-visceral regulation; 2) asthenic; 3) organic damage to central nervous system as disseminated encephalomielitis. The main type of changes and general regularities of the development of disorders of nervous system are similar regardless the type of ionizing radiation. However, distinction in value of dozes, their allocation in time, character of deposition and leadingout creates a known originality in a clinical picture of disease.

Материалы клинических и экспериментальных исследований , имеющиеся в настоящее время , указывают на высокую чувствительность нервной системы к действию радиации и свидетельствуют о большом значении этих изменений в патогенезе лучевой болезни в целом . Клинические наблюде ния с использованием ряда специальных методов обследования дают довольно полную характери стику отдельных форм и неврологических синдро мов лучевых поражений .

Однако отсутствие в большинстве из них дос таточных в количественном отношении наблю дений , а также слабое освещение вопроса о ка честве и размерах облучения не дают воз можности составить обоснованное представление ни о специфичности наблюдавшихся отклонений в деятельности нервной системы , ни о последова тельности их возникновения .

Наличие наблюдений в течение ряда лет за бо льшой группой работников , подвергавшихся в ос новном воздействию внешнего γ - излучения , и воз можность довольно полно охарактеризовать усло вия их труда , а также недостаточное освещение в литературе указанного вопроса явилось осно ванием для постановки настоящего исследования .

Актуальность его обосновывалась большой часто той патологических отклонений со стороны нерв ной системы у лиц , подвергающихся длительному повторному облучению в дозах , превышающих предельно допустимые , а также значением этих изменений в снижении общей и специальной ра ботоспособности .

При анализе материала использовались дан ные медицинской документации на обследо ванных за весь период их контакта с радиоак тивностью , а также данные подробного обсле дования в стационаре .

Среди обследованных 2/3 составляли мужчи ны . Подавляющее большинство было в возрасте от 20 до 30 лет и лишь около 1/10 - старше 40 лет . Общая продолжительность наблюдения состав ляла 5-7 лет .

Повреждающее воздействие каких - либо других неблагоприятных факторов ( ртути , окиси азота и др .) исключалось , так как концентрация последних в помещениях , где работали обследуемые , не превышала допустимых уровней . Не были вклю чены в разработку данные на лиц , имеющих вы раженные проявления каких - либо общих или про фессиональных заболеваний другой этиологии .

Как уже указывалось , все обследованные ра ботали в условиях значительного превышения допустимых уровней лучевого воздействия по внешнему у -, в - облучению с возможностью посту пления в - и a - активных веществ внутрь организма .

Всех обследованных по характеру воздействия можно было разделить на следующие две группы :

• 1.    Подвергавшиеся действию интенсивного об щего внешнего облучения в сочетании с попада нием в организм сравнительно небольших коли честв плутония и в - активных осколков деления ядра урана .

• 2.    Находившиеся длительное время в услови ях , создававших возможность поступления в ор ганизм определенных количеств плутония в со четании с несколько меньшим , чем в первой груп пе , и более локальным внешним у -, в - облучением .

Характеристика внешнего облучения пред ставлена в работе данными индивидуального фо токонтроля как суммарно за весь период работы , так и по принятой условной интенсивности ( доза в среднем за 1 год работы ). В соответствии с по следним весь контингент обследованных был раз делен на 4 группы , отличавшиеся друг от друга дозой облучения , полученной за 1 год .

Материалы о размерах воздействия радиоак тивных веществ представлены следующими дан ными :

• 1.    Содержание в воздухе и на поверхностях в -, a - активных веществ в абсолютном измерении и по отношению к допустимым нормам .

• 2.    Количественное определение активных ве ществ в моче и кале и кривые выведения .

• 3.    Результаты радиометрических исследований содержания активных веществ в органах трупов .

Для решения вопроса о связи изменений с воз действием облучения проводилось сопоставление частоты и выраженности этих отклонений с дозой и длительностью лучевого воздействия . Помимо этого , были обследованы в разные сроки две конт рольные группы - всего 1420 человек ; отклонения , относимые нами к проявлениям лучевого воздей ствия , у лиц этих групп не превышали 1 -3,2%.

Методика осмотра соответствовала общепри нятой неврологической с использованием всех материалов общесоматического обследования и с привлечением в части случаев других методов : капилляроскопии , осциллографии , специального офтальмологического исследования , электроэн цефалографии методом кривых реактивности , хронаксиметрии , а также некоторых других , более редко использовавшихся способов .

По данным общеклинического и физиологического исследования было выделено 3 основных неврологических синдрома, последовательно сменяющих друг друга по мере развития заболевания:

• 1.    Нарушение нервно - висцеральной регуляции .

• 2.    Астенический синдром .

• 3.    Органическое поражение центральной нер вной системы по типу рассеянного энцефаломие лита .

Все эти синдромы не представляются только специфическими для лучевого воздействия , од нако отчетливая зависимость выявленных откло нений ( по их тяжести , частоте и последовательно сти ) от дозы облучения говорили о связи их с лу чевым воздействием .

Основанием для выделения синдрома наруше ния нервно - висцеральной регуляции являлось наличие у группы больных хронической лучевой болезнью ряда симптомов , свидетельствующих о нестойком изменении функции нервной системы и обусловленных им нарушений нервно - висцераль ной и особенно нервно - сосудистой регуляции .

Показателями нестойкого изменения функци ональной деятельности нервной системы явля лись : 1) наличие нестойкой неврологической симп томатики ( глазодвигательные расстройства , ста - тико - координаторные и рефлекторные наруше ния ); 2) асимметричное , нестойкое по выраженно сти и сторонности изменение реактивности кривой биотоков мозга при значительном разнообразии ритмов и удовлетворительной подвижности нерв ных процессов .

Расстройства функции органов проявлялись патологической неустойчивостью всех гемодина мических показателей . Для больных с этим синд ромом характерны : лабильность частоты пульса и высоты артериального давления , асимметрия ос циллографических кривых , наличие спазма и реже нестойкой атонии капилляров , развитие измене ний типа ангиопатии на глазном дне , нарушение потоотделения . Наблюдались общие и очаговые неврологические симптомы , свидетельствующие о нестойких расстройствах гемо - и ликвородинамики в весьма чувствительной к этим нарушениям ткани головного мозга . Нестойкие , асимметричные на рушения иннервации периферического двига тельного нейрона объективизировались данными хронаксиметрического исследования ( неравномер ное увеличение хронаксии экстензоров , сдвиг хро - наксического коэффициента и т . д .).

Нарушения нервной регуляции желудочно - ки шечного тракта проявлялись замедлением эва куации желудочного содержимого , наличием не стойкой секреторной реакции на пробный завтрак , чаще по типу гетерохилии .

В системе крови наблюдалось нестойкое, хотя иногда и значительное снижение числа лейкоцитов без существенных нарушений в самом процессе кроветворения. Число случаев (в процентах) нестойкой лейкопении соответствовало частоте, с какой диагностировался у обследованных синдром нарушения нервно-висцеральной регуляции.

Астенический синдром представлял собой оп ределенную фазу в развитии патологического процесса при хронической лучевой болезни , когда вслед за периодом измененных , хотя и повышен ных по своей амплитуде , реакций деятельность нервной системы и внутренних органов характери зовалась уже закономерным снижением их функ циональных возможностей . Одновременное , хотя и неодинаковое по степени выраженности страда ние как различных уровней иннервации , так и са мого работающего органа придавало значитель ную тяжесть и стойкость всем клиническим прояв лениям указанного синдрома .

Показателем дальнейшего снижения деятель ности нервных центров являлось нарастание па тологических симптомов со стороны нервной си стемы и большая их выраженность ( углублялась мышечная гипотония , учащались случаи со сни жением сухожильных и выпадением брюшных рефлексов ). Характерным было прогрессирующее ослабление и извращение реакции коры при элек троэнцефалографическом исследовании . Уве личивался и становился более нечетким порог , отсутствовала характерная фазность реакции . Нарушались обычные соотношения с силой раз дражителя . Последействие становилось более продолжительным . Кофеиновый эффект был от рицательным .

При хронаксиметрическом исследовании от мечались признаки извращения нормальных ре ципрокных взаимоотношений с приближением хронаксического коэффициента к 1,0 за счет уменьшения хронаксии разгибателей . Применение кофеина либо не изменяло величину основных по казателей , либо даже увеличивало хронаксию . Характерны были нарушения в процессе темповой адаптации ( ускоренный подъем кривой , нестойкое удержание максимума ). Реакция на кофеин была отрицательной .

Наблюдалось дальнейшее нарастание соматических расстройств. Снижалось артериальное давление, особенно максимальное. Более характерным являлось развитие умеренного венозного застоя (данные капилляроскопии об атонии венозных бранш капилляров, расширение вен и перека-либровка артерий с асимметричным изменением давления в сосудах глазного дна). Учащались случаи ахлоргидрии, наблюдался замедленный тип секреторной кривой либо быстрый спад ее после пробного завтрака. Углублялись нарушения кроветворения с наличием задержки в созревании кле- ток крови, в основном белого ростка. Особенно отчетливой становилась недостаточность нервной системы и внутренних органов при определенных функциональных нагрузках (физическая нагрузка, прием кофеина и др.).

Синдром органического поражения централь ной нервной системы диагностировался на ос новании характерного комплекса главным образом двигательных и рефлекторных нарушений и реже расстройств чувствительности .

Более ранними симптомами ( что устанавлива лось на основании сопоставления частоты их с длительностью и дозой лучевого воздействия ) являлись глазодвигательные расстройства , ста - тико - координаторные нарушения , асимметрия сухожильных рефлексов , чаще на нижних конечно стях . Позднее возникала мышечная гипотония , снижались брюшные , сухожильные рефлексы , наблюдались расстройства чувствительности , раз вивался выраженный остеалгический синдром .

Отмечалось дальнейшее нарастание патоло гических изменений и во внутренних органах . Бо лее выраженной становилась артериальная гипо тензия . Уменьшалось пульсовое давление . Возни кали изменения в структуре самих капилляров и более крупных сосудов . Развивались дистрофи ческие изменения в мышце сердца , о чем свидете льствовал ряд клинических симптомов , а также данные электрокардиографического исследования ( уменьшение выраженности зубца Т, общее сни жение вольтажа ). Ахлоргидрия была более зако номерной и в ряде случаев носила уже гистамин - резистентный характер . Лейкопения и тромбоцито пения становились стойкими и выраженными . У тяжелобольных наблюдалась анемия . Возникали изменения на более ранних этапах кроветворения с нарушением процесса трансформации недиф ференцированных клеток в клетки крови .

По данным динамического клинико - физиоло гического исследования , в развитии синдрома ор ганического поражения центральной нервной си стемы выделялись три фазы .

I фаза - возникновения органических измене ний в нервной системе - характеризовалась на растанием тяжести или выявлением новых па тологических симптомов со стороны нервной сис темы . Наблюдалось уменьшение хронаксии , осо бенно сгибателей . Имело место значительное ос лабление реакции коры на световой раздражи тель . Реакция на кофеин носила очаговый харак тер с улучшением деятельности в одних и нара станием патологических изменений в других нерв ных центрах .

II фаза - стабилизации симптомов - характеризовалась значительной стойкостью всех отклонений (патологические симптомы со стороны нервной системы, сдвиг спектра частот биотоков, увеличение реобаз мышц) при тенденции к нормализации тех физиологических показателей, которые характеризуют функциональное состояние тканей (реактивность, сдвиги хронаксии на кофеин). Самочувствие больных было, как правило, вполне удовлетворительным.

III фаза - прогрессирования органических из менений - характеризовалась неуклонным на растанием патологических симптомов со стороны нервной системы , углублением соматических рас стройств . Ряд симптомов со стороны нервной сис темы в эти сроки носил уже вторичный характер , связанный с прогрессирующей анемией , тяжелой общей интоксикацией и выраженными наруше ниями кроветворения .

При наличии некоторого своеобразия в тер минологии выявленные неврологические синд ромы в основном соответствуют трем группам симптомокомплексов , выделяемым большинством исследователей . Принципиально новым является лишь обоснование связи их с лучевым воздейст вием путем тщательного изучения зависимости от дозы облучения , что дает возможность и решить вопрос о последовательности их возникновения .

Срок появления признаков того или иного син дрома и быстрота перехода к более тяжелым из менениям в основном определялись дозой облу чения и ее распределением во времени .

Так , нарушения нервно - висцеральной регуля ции наблюдались чаще при меньшей интенсив ности и меньшей суммарной дозе облучения ( у 1/2 числа лиц с наименьшей и у 1/5 с наибольшей дозой облучения ). Для синдрома органического поражения в тех же группах существовали об ратные соотношения , и частота его соответствен но возрастала от 1/10 до 2/5 по мере увеличения дозы облучения .

С наибольшей частотой проявления синдрома нарушения нервно - висцеральной регуляции от мечались в более ранние сроки ( для имевших ме сто уровней воздействия ) - 2-3- й год контакта с радиацией . Число лиц с астеническим синдромом закономерно увеличивалось в 4-5 раз при контакте от 3 до 6 лет . Относительная частота изменений органического характера существенно превышала контрольные данные при имевших место дозах облучения лишь на 5-7- м году наблюдения .

Нарастание средней интенсивности облучения при одном и том же стаже сопровождалось уменьшением частоты нарушений нервно висцеральной регуляции , уступавших место ас теническому синдрому . При этом увеличивалось число лиц с поражениями органического ха рактера .

Приведенные данные результатов динамичес кого клинико - физиологического исследования по зволяют представить основные закономерности развития патологического процесса в нервной системе при действии радиации .

Изменения в нервной системе возникают очень рано и выявляются на всех фазах развития луче вой болезни . Нервная система вовлекается в па тологический процесс при длительном повторном действии радиации в сравнительно малых дозах , не вызывающих непосредственного повреждения нервной ткани , по общему принципу всех рефлек торных реакций . При этом сдвиги , возникающие в деятельности других органов и систем , обуслов лены в основном изменением обычного регули рующего влияния на них нервной системы . Даже в случаях местного проявления патологического процесса их следует понимать как выражение ре акции целостного организма , осуществляемой всегда при посредстве нервной системы .

Вегетативно - сосудистый компонент является обязательной частью любой рефлекторной реак ции , в связи с этим нарушения в деятельности внутренних органов , как правило , более выражены при обычном клиническом исследовании , чем те сдвиги в иннервационных приборах , которые ле жат в основе их возникновения . Отсюда становит ся понятным , что наиболее ранней формой реак ции нервной системы на действие радиации явля ется нарушение ее регулирующего влияния на основные висцеральные функции . Особое место при этом занимают расстройства нервно - со судистой регуляции , которые вместе с измене ниями функциональных свойств глиального аппа рата в свою очередь влияют на условия деятель ности нейронов и углубляют изменения в послед них .

Своеобразным по своему клиническому вы ражению является следующий период в развитии патологического процесса . Эта фаза углубляю щейся недостаточности нервной системы с нарас танием расстройств нервно - трофической иннер вации и функциональной недостаточности органов и систем определяется как астенический синдром хронической лучевой болезни .

Суммация эффектов непосредственного повреждения ткани мозга и продолжающейся патологической импульсации с периферии, в условиях нарастающих сдвигов со стороны ряда органов и систем, ведет к развитию органических изменений в структурах нервной ткани. Данные клинического и экспериментально-морфологического исследования позволяют предположить, что в основе наблюдающихся в эту фазу клинических симптомов лежат диффузные изменения центральной нервной системы по типу демиелинизи- рующего энцефаломиелита и астроцитарного глиоза.

Очерченный выше общий тип развития пато логического процесса сохраняет свое значение для всех видов лучевого воздействия . Однако специфичность повреждающего фактора , касаю щаяся вида излучения , суммарной дозы и распре деления ее во времени , а также характер депо нирования и выведения радиоактивного вещества определяют ряд особенностей в развитии заболе вания .

Первая группа обследованных , как указыва лось выше , характеризовалась значительным об щим внешним облучением , у 3/4 из них превы шавшим суммарно 200 р, что и следует считать в данном случае ведущим компонентом радиацион ного воздействия .

Содержание β - активных веществ в органах трупов тех лиц , которые ранее работали в данных условиях , не превышало 1 мккюри в наиболее ранние сроки после прекращения работы , α - активных - в поздние сроки - достигало 0,12-1,75 мккюри.

Основными особенностями развития заболе вания в периоде его возникновения являлись ран ние сроки выявления и тяжесть патологических изменений , наличие четко очерченных кли нических синдромов с одновременным развитием изменений со стороны ряда органов и систем .

Все эти особенности в период формирования заболевания , а также в известной мере и полнота восстановления и тяжесть отдаленных послед ствий находятся в определенной зависимости от массивного внешнего общего облучения .

У 2- й группы обследованных основным повреж дающим фактором следует считать сочетание несколько менее массивного и более ло кализованного внешнего облучения с поступлени ем в организм плутония . Примерный расчет со держания последнего в организме , а также прове данные радиометрические определения указыва ют , что превышение являлось 5-20- кратным по отношению к принятому предельно допустимому .

Такое сочетание двух факторов радиационного воздействия явилось поводом для попытки от дельно проанализировать значимость их в воз никновении ряда особенностей в течении лучевого заболевания у этой группы обследованных .

Характерным для них явилось известное сво еобразие в клинической картине самих синдромов ( полиморфизм симптомов в начальный период заболевания , длительность течения сосудистых нарушений , наличие выраженных изменений лич ности при астеническом синдроме , продолжитель ная ирритативная фаза в развитии органических изменений ).

Типично было также наслоение проявлений од ного синдрома на другой , а также наличие форм с поздним прогрессированием без выраженных на чальных реакций , либо вообще крайняя бедность неврологических проявлений .

Анализ материала показал , что такие особен ности , как выраженность первичных реакций , час тота всех и особенно непрерывно прогрессирую щих форм находятся в отчетливой зависимости от внешнего облучения . Наличие же определенного превышения предельно допустимых уровней де понирования плутония , а также меньшая интен сивность и локальность внешнего облучения объ ясняет , по - видимому , некоторые своеобразные черты в клинической картине отдельных синдро мов , наличие прогрессирующих форм без выра женных начальных реакций , самый тип прогре ссирования ( без нарастания изменений в системе крови ).

Таким образом , своеобразие радиационного воздействия сводится к распределению во вре мени ионизационных доз , создаваемых различны ми видами излучения в отдельных органах и тка нях . Это и нашло известное отражение в некото рых особенностях неврологической клиники хро нической лучевой болезни у определенных групп обследуемых . Вместе с тем общий тип развития процесса и основные неврологические синдромы сохраняют свое значение для всех этих форм лу чевых поражении .

Выводы

• 1.    Проведенные наблюдения подтверждают литературные данные о высокой чувствительности нервной системы к облучению , в том числе и к длительному действию сравнительно малых доз ( равных или превышающих предельно допусти мые ), изменяющих ее функциональное состояние на всех фазах развития хронической лучевой бо лезни .

• 2.    Изменения нервной системы проявляются комплексом патологических симптомов , а также расстройствами функции других органов , отра жающими , особенно в начальный период болезни , нарушения нормальных регулирующих влияний на них нервной системы . В свою очередь патоло гические сдвиги в деятельности внутренних орга нов в более поздние сроки оказывают определен ное влияние на состояние центральной нервной системы .

• 3.    Характерными для хронической лучевой бо лезни являются следующие синдромы , после довательно сменяющие друг друга по мере раз вития заболевания :

• -    синдром нарушения нервно - висцеральной ре гуляции ;

• -    астенический синдром ;

• -    синдром органического поражения центра льной нервной системы .

• 4.    Наиболее ранней фазой реакции нервной системы на лучевое воздействие является син дром нарушения нервно - висцеральной регуляции . Диагностика этого синдрома основывается на на личии в клинической картине заболевания призна ков нерезкого нарушения функции нервной си стемы и обусловленного ими комплекса сдвигов в деятельности ряда органов , превышающих фи зиологические колебания . Наиболее выражены в картине болезни симптомы нарушения перифери ческого кровообращения и внутримозговой гемо - и ликвородинамики .

• 5.    Следующей фазой развития процесса яв ляется астенический синдром хронической лу чевой болезни . Он характеризуется наличием симптомов , указывающих на дальнейшее угнете ние функциональной активности нервной системы и деятельности ряда органов , проявляющееся ослаблением и извращением их реакций на обыч ные раздражители .

• 6.    Синдром органического поражения центра льной нервной системы является поздним прояв лением хронической лучевой болезни и характери зуется в основном двигательными и рефлектор ными нарушениями . По основным клиническим проявлениям этот синдром наиболее близок к мяг ко протекающему хроническому рассеянному де миелинизирующему энцефаломиелиту .

• 7.    На всех фазах развития заболевания боль шое место занимают сосудистые расстройства . В ранние фазы они ограничиваются преходящими нарушениями периферического и внутримозгового кровообращения . Позднее возникают более стой кие изменения циркуляции в различных участках сосудистого русла . В случае летальных исходов патологические сдвиги со стороны нервной систе мы обусловлены развитием тяжелых расстройств мозгового кровообращения с наличием кровоиз лияний в вещество мозга и его оболочки . Расст ройства кровообращения наряду с выявлением прямого повреждающего действия радиации на ткани углубляют нервно - трофические изменения в последних и обусловливают ряд клинических про явлений основных неврологических синдромов лучевой болезни .

• 8.    Все изменения со стороны центральной нер вной системы по срокам их выявления и быстроте дальнейшего развития , тяжести патологического процесса находятся в определенной зависимости от суммарной дозы , длительности и интенсивно сти облучения . Указанная зависимость является основным подтверждением связи выявленных отклонений с действием облучения .

• 9.    Основной тип изменений и общие законо мерности развития патологического процесса в нервной системе являются сходными при дейст вии всех видов ионизирующего излучения . Однако различие в величине доз , их распределении во времени , характере депонирования и выведения для инкорпорированных в организме веществ соз дает известное своеобразие в клинической карти не лучевых поражений различными видами ра диации .

• 10.    Это своеобразие заключается в некоторых особенностях клинической картины отдельных синдромов ( полиморфизм симптомов , глубина и преимущественный уровень нарушения функции различных органов и систем , одновременное на личие проявлений различных синдромов ), а также различном соотношении неврологических и обще соматических расстройств .

• 11.    Данные неврологического исследования яв ляются важными опорными пунктами в постановке диагноза и определении прогноза хронической лучевой болезни . Они должны учитываться в практике врачей , работающих в области радиаци онной патологии .

• 12.    При обследовании больных хронической лучевой болезнью наряду с клиническим нев рологическим осмотром целесообразным следует считать применение некоторых других методов ( электроэнцефалография , капилляроскопия , хро - наксиметрия ), уточняющих степень функциональ ной недостаточности и углубляющих представле ние о патогенезе наблюдающихся расстройств .

• 13.    Данные о состоянии нервной системы при лучевой болезни должны учитываться при наз начении лечебных мероприятий и являются су щественными критериями их эффективности .