Невротические адаптационные расстройства в современной психиатрической практике (анализ состояния проблемы)

Начало XXI века охарактеризовалось большим количеством потрясений, а общая ситуация в современном обществе отличалась высоким уровнем нестабильности и напряженности. Это было обусловлено рядом крупных природных, техногенных катастроф, вооруженных конфликтов, а также ростом проявлений экстремизма и терроризма. Наряду с этим, экономический кризис 2008–2009 гг. способствовал снижению социально-экономического положения населения, ухудшению условий труда, усилению расслоенности общества и т.д.

Социально-стрессовые условия последних лет в России и в мире приобрели затяжной характер, что, в свою очередь, сказалось на состоянии психического здоровья всех групп населения. По данным Ю.А. Александровского (2012), распространенность психических расстройств, обусловленных нарушениями адаптации, среди взрослых лиц составляет 25–30%. При этом непатологические адаптационные нарушения, определяющие повышенный риск развития клинически значимых психических расстройств, в большинстве случаев остаются вне поля зрения специалистов психиатрической службы.

В современной литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению различных невротических расстройств (тревожных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и т.д.) [3, 9, 10, 22]. Однако, остаются немногочисленными научные исследования, посвященные изучению адаптационных расстройств, их клиническим проявлений и особенностям диагностики в психиатрической практике.

Цель исследования: провести анализ современной литературы по вопросам современных представлений о невротических адаптационных расстройствах.

Результаты и их обсуждение

Эпидемиология. Точные данные об эпидемиологии адаптационных невротических расстройств на протяжении последних десятилетий достаточно противоречивы ввиду различных диагностических подходов, используемых практикующими специалистами, и категорий изучаемого населения. Так, Fabrega et al. (1986) указывают, что расстройство адаптации (РА) является основным диагнозом для 5–20% пациентов, получающих амбулаторное психиатрическое лечение. В тоже время, по мнению других исследователей этот диагноз встречается среди таких пациентов гораздо реже, примерно в 2,3% случаев [2, 12]. В среднем их распространенность колеблется от 2% до 8% в детско-подростковой группе и у лиц пожилого возраста [7, 12, 23].

Высокая распространенность невротических адаптационных расстройств отмечается в общемедицинской практике и в системе первичной медицинской помощи [23]. При исследовании, охватившем более 1000 пациентов, осмотренных специалистами консультативной психиатрии, оказалось, что адаптационные невротические расстройства были у 12% из них, в том числе в 4,2% случаев – в сочетании с расстройствами личности или органическими психическими расстройствами, а в 7,8% – как единственный диагноз [23, 25].

A. Fernandez et al. (2012) при обследовании группы пациентов в больнице общего профиля чаще устанавливали диагноз РА, чем большого депрессивного расстройства, в то время как в системе первичной медицинской помощи диагноз РА являлся наиболее распространенным. В узкоспециализированных выборках лиц, перенесших определенный стрессор (например, после операций на сердце или неотложных кардиологических состояний) они достигают 50%.

Исторические аспекты изучения невротических адаптационных расстройств. История развития учения о невротических расстройствах насчитывает более тысячи лет. Путь их изучения шел от описания грубых, заметных проявлений психической патологии к менее заметным, нерезко выраженным отклонениям, находящимся на грани нормы. При этом наряду с изучением внешних проявлений невротических расстройств делались попытки объяснения причин их формирования.

Еще Сократ указывал, что душевное напряжение может существенно влиять на тело и приводить к душевным болезням. Гален, Гиппократ и Авиценна обращали внимание на влияние психических переживаний на здоровье. Римский ученый-энциклопедист Цельс (I–II в. н.э.) описал психогенный мутизм, истерические психозы, указывая, в частности, на возможность возникновения этих расстройств «от испуга» и «в результате чрезмерных жизненных забот» (цит. по Снежневскому А.В., 1970) [2, 14].

Эпохальным событием в истории учения о невротических расстройствах явилось введение W. Gullen (1776) понятия «невроз» (цит. по Фелинской Н.И., 1968), в соответствии с которым к этим расстройствам относились все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга. W. Grezinger (1869) отмечал роль психотравм и считал их «самыми важными и богатыми источниками сумасшествия как потому, что они подготавливают, так и, главным образом потому, что они непосредственно вызывают заболевание» (цит. по Осипову В.П., 1923).

В конце XIX века стала активно развиваться теория противопоставления психологических причин возникновения психогенных расстройств биологическим. V. Magn-an (1893) указал на наличие обратно пропорциональной зависимости между «ранимостью нервной системы» и «массивностью психической травмы», необходимой для развития болезни: чем более ранима и предрасположена нервная система, тем меньшая интенсивность психической травмы необходима для ее поражения. K. Jaspers (1910) завершил выделение группы неврозов в самостоятельную нозологическую форму [2, 7].

На протяжении длительного времени расстройства адаптации не выделялись в самостоятельную диагностическую категорию и рассматривались в разных группах невротической патологии (неврастении, депрессивного невроза и т.д.). Следует отметить, что эта нозологическая форма всегда была спорной диагностической категорией. Некоторые авторы описывали его как «диагноз мусорной корзины», который «используют исходя из таких расплывчатых и всеохватных критериев, что он становится бесполезным» [22]. Другие характеризовали его как «загадочную форму нозологической сущности» или отмечали его «неустойчивость» [24].

Как самостоятельная диагностическая категория «расстройство адаптации» впервые появилось в классификации DSM-II (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) в 1968 г. и было официально выделено в МКБ-9 в 1978 г. До этого для обозначения таких состояний использовался термин «преходящие ситуационные расстройства». Решение ввести диагноз «расстройство адаптации» в МКБ было реакцией на путаницу, связанную с более ранними понятиями реактивной и эндогенной депрессии.

Обоснованность выделения РА в группе невротических расстройств была подтверждена на выборке взрослых пациентов психиатрического стационара, из которых 79 % чувствовали себя хорошо через пять лет после первой госпитализации [18]. Также было показано, что у лиц с расстройствами адаптации отмечалась быстрая редукция большинства симптомов, а затяжное течение составило менее 17% случаев [20, 24].

В настоящее время как в DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), так и в МКБ-10 (World Health Organization, 1992) категория «расстройство адаптации» сохраняется ввиду ее практической полезности как клинического понятия [20].

Этиология и патогенез. Неоднозначность современного понимания этиологии и патогенеза РА во-многом связаны с общей эволюцией взглядов на проблему формирования неврозов и стресса. Следует отметить, что непростая история самого понятия «невротическое расстройство» был обусловлена, по мнению В.А. Романовского (2001) тем, что «над ним всегда, или, по крайней мере, еще долго будет висеть «домоклов меч» подозрений в невыясненной всегда несовершенными для современников методами исследований мозга органической причине» [9].

Шаткость основания концепции неврозов нашла отражение в известном афоризме А. Аксенфельда и П. Юшара (1883): «Неврозы – это незнание, возведенное в степень нозологической формы». Неопределенность понятия «невроз» послужила основанием для предложения Ю. В. Каннабиха (1934) о замене этого термина на «психогению». Т.И. Юдин (1935), Е.А. Попов (1954), К.М. Быков (1956), Г.Й. Вайтбрехт (1963) считали неврозы лишь инициальным или резидуальным этапом развития болезни с непсихотической глубиной нарушения психической деятельности. В англоязычной литературе широкое распространение получило мнение Г. Каплана и Б. Седока (1994) о том, что термин «невроз» «потерял значение сколько бы то ни было точного определения, кроме тех случаев, когда хотят отметить, что способность к оценке действительности не нарушена и личностные расстройства отсутствуют» [7, 9, 24]. При этом ведущая роль стресса в формировании невротических расстройств признается большинством исследователей.

Эволюция теории стресса и здоровья человека, развитие психосоматической медицины и экологической физиологии, внедрение в практику достижений клинической психологии и психотерапии существенно преобразовали взгляды на феномен адаптации и регуляторные механизмы, лежащие в его основе. Системный подход позволил преодолеть разделение видов и уровней адаптации и высказать предположение о механизмах их взаимодействия, предложить комплексные критерии адаптированности и уточнить понятие адаптации [3].

В 1936 году канадский физиолог H. Selye отметил и эксперементально подтвердил, что не только инфекции, но и такие экзогенные факторы, как охлаждение, ожоги, ранения, отравления, наряду с сугубо характерными только для них последствиями, вызывают ряд однотипных биохимических, физиологических и поведенческих реакций. В 1956 году, спустя двадцать лет после своей первой публикации, он дал следующее определение стресса: «неспецифический ответ организма на любое требование, которое к нему предъявляется». Воздействующие факторы (стрессоры) могут быть самыми различными, но независимо от своих особенностей они вызывают в организме человека однотипные изменения [13].

В настоящее время под психической адаптацией понимается непрерывный процесс активного приспособления психики человека к условиям окружающей его физической и социальной среды, а также результат этого процесса. Для описания результата адаптационного процесса используется термин «адаптированность» [15].

Физиологические механизмы развития адаптационных расстройств были описаны Г.И. Косицким (1985). Было показано, что этот процесс происходит по мере накопления отрицательных эмоций, ухудшения состояния нервной системы (и организма в целом) вследствие затяжного характера стрессогенной ситуации и отсутствия выхода из нее [8]. При этом выделяется четыре фазы: 1. Фаза ВМА – внимание, мобилизация, активность.

• 2.    Фаза СОЭ – стенические отрицательные эмоции (гнев, агрессия).

• 3.    Фаза АОЭ – астенических отрицательных эмоций (тоска, отчаяние, депрессия, связанные с невозможность выхода из ситуации).

• 4.    Фаза срыва адаптации (невроз). На этом этапе хроническая психическая напряженность, «застойные» отрицательные эмоции приводят к формированию нового устойчивого состояния мозга, при котором происходит перестройка взаимоотношений коры и подкорковых образований, проявляющаяся нарушением вегетативной регуляции внутренних органов (психосоматическая патология) и рассматриваемая в качестве динамического церебровисцерального синдрома эмоционального стресса [8, 16].

Процесс нарушения психической адаптации в условиях хронической стрессогенной ситуации развивается соответственно трем этапам, рассматриваемым как последовательные стадии психологического кризиса [6, 7]: – тревога, во время которой сопротивление организма понижается (фаза шока), а затем включаются защитные механизмы;

– сопротивление, когда напряжением систем функционирования организма достигается его приспособление к новым условиям, предъявляющим повышенные требования;

– истощение, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов организма и нарастает нарушение согласованности жизненных функций, наступает их рассогласование и дезинтеграция.

По мнению А.В. Абрамова (2002), вышеописанные последовательные стадии психологического кризиса, лежащего в основе адаптационных расстройств на физиологическом уровне аналогичны описанной Г.И. Косицким последовательности стадий затяжного стресса [1, 8]. Трудность, замедленность или неполнота адаптации личности к измененным, особенно экстремальным условиям, проявляются в форме дезадаптированного отклоняющегося поведения [11]. Нарушение отдельных составляющих психической адаптации, по мнению Ф.Б. Березина (1988), представляется следующим образом:

• а)    нарушение собственно психической адаптации, которое проявляется в форме пограничных психопатологических нарушений (неврозов, функциональных расстройств), сопровождающихся ощущением болезни

и определяющихся в основном интрапсихическими конфликтами;

• б)    снижение эффективности социально-психологической адаптации, которое выражается тенденцией к возникновению неадекватного поведения в сфере межличностных отношений. Оно зависит от особенностей личности, от ее неадаптивного формирования и приводит к рассогласованию взаимодействия между индивидуумом и окружением (патохарактерологические реакции);

• в)    ухудшение преимущественно пcихoфизиологической адаптации, проявляющееся в психосоматических или «функциональных» расстройствах (изменение психофизиологических соотношений, приводящее к нарушениям соматического здоровья) [5].

По мнению П.К. Анохина (1978), стрессовые ситуации с наиболее мощными психосоматическими последствиями возникают на основе оборонительного возбуждения и произвольного подавления его моторных проявлений, что принципиально сходно с неотреагиро-ванными эмоциями человека. Понятие «стресс» при этом включает всю сумму реакций организма на нанесение чрезвычайного раздражения [4]. Ю.А. Александровский (2012) считает, что возникновение состояний психической дезадаптации происходит при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы организма в целом, а не отдельных подсистем. При этом решающее значение имеет прорыв барьера психической адаптации.

Современные подходы к диагностике невротических адаптационных расстройств. К невротическим расстройствам, которые классифицированы в МКБ-10 и DSM-IV как «связанные со стрессом», относятся острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройство адаптации, а также (выделяемая только в DSM-IV) реакция утраты [12, 17, 20].

Острая стрессовая реакция и ПТСР развиваются в ответ на переживаемое человеком субъективно значимое стрессовое событие либо ситуацию исключительно угрожающего (катастрофического) характера. В современном общепринятом (МКБ-10) понимании расстройство адаптации представляет собой психологически понятный ответ на определенный стрессор или стрессоры, который приводит к появлению клинически значимых эмоциональных или поведенческих симптомов [19].

Трудности диагностики РА в современной психиатрической практике связаны, в первую очередь, с различиями их трактовки в национальных психиатрических классификациях. Как известно, в рамках современных подходов клинический диагноз базируется на пороговых уровнях симптоматики [15]. В трактовке DSM-IV расстройство адаптации представляет собой составленное из разнородных элементов диагностическое заключение, которое основывается на его стрессогенной этиологии. В тоже время указывается, что диагноз РА не выставляется, если характеристики тяжести и длительности симптоматики, превысив определенные пороговые значения, оказываются соответствующими критериям другого психического расстройства [20, 21].

В случае, если сниженное настроение, нарушения сна, затруднение концентрации внимания, пониженный аппетит и чувство постоянной усталости сохраняются у человека дольше двух недель с момента установления диагноза онкологического заболевания, то согласно указаниям DSM-IV этот случай отвечает критериям эпизода большого депрессивного расстройства, а не РА [24]. По мнению P. Casey, C. Dowrick и G. Wilkinson (2001) такой порог является слишком низким для постановки конкретного диагноза, из которого вытекают терапевтический подход и прогноз.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра диагностические критерии РА выглядит следующим образом:

• А.    Расстройство наблюдается в период адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и т. п.) или к стрессовому жизненному событию (в том числе – серьезное физическое заболевание).

• B.    Индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора.

• C.    Наличие симптомов:

• –    депрессивное настроение, тревога, беспокойство;

• –    чувство неспособности справится с ситуацией, приспособиться к ней;

• –    некоторое снижение продуктивности в повседневных делах;

• –    склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии.

• D.    доказанная временная связь между стрессором и возникшим расстройством – не более трех месяцев [17].

Исследователями указывается, что стрессор может быть однократным (например, завершение романтических отношений) или многократным (выраженные профессиональные трудности или семейные проблемы), а также текущим (связанным с сезонными профессиональными кризисами) или непрерывным (проживание в соседстве с криминальными элементами или наркозави-симыми). Стрессоры могут затрагивать как отдельного человека, микросоциальную группу (например, семью, воинское подразделение) или целые сообщество или общины (при стихийном бедствии или техногенной катастрофе). Некоторые стрессоры могут сопровождать события, связанные с нормальным развитием человека (например, начало обучения в школе, женитьба, появление детей, невозможность достижения поставленных профессиональных целей, выход на пенсию) [2, 7, 23].

Ю.В. Попов и В.Д. Вид (2006) подчеркивают, что эту диагностическую категорию не следует использовать, если клинические проявления психического расстройства соответствуют критериям для другой таксономической единицы классификации (например, тревожному или аффективному расстройству), или являются просто усилением ранее существовавшей психической патологии. Однако,

РА может быть диагностировано при наличии других форм расстройств, если они не объясняют клиническую картину симптомов, которые возникли в ответ на стрессор [12].

Расстройства адаптации встречаются в любой возрастной группе. Установлено, то во взрослых клинических выборках у женщин этот диагноз ставится вдвое чаще, чем мужчинам. У детей и подростков соотношение среди мальчиков и девочек примерно одинаковое [9, 23].

По своим клиническим проявлениям расстройства адаптации являются неоднородной группой и в соответствии с МКБ-10 распределены согласно подтипу, который лучше всего характеризует преобладающие у данного пациента симптомы. Так, кратковременная депрессивная реакция (F43.20) представляет собой преходящее (тран-зиторное) легкое депрессивное состояние, длительностью не более одного месяца.

Пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) является легким депрессивным состоянием, возникшим в результате продолжительного действия стрессорной ситуации, общей длительностью не более двух лет. Этот подтип используется тогда, когда преобладающими проявлениями расстройства являются симптомы пониженного, угнетенного настроения, слезливости, чувства безнадежности и т.п.

Диагноз смешанной тревожной и депрессивной реакции (F43.22) выставляется в случае, если симптомы тревоги и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не являются выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других тревожных расстройств (F41.3).

Две следующие диагностические группы представляют собой более сложные таксономические единицы. Диагноз РА с преобладанием других эмоций (F43.23) устанавливается, когда выявляются симптомы нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но проявляются не настолько, что другие более специфические расстройства могли бы быть диагностированы. Указывается, что эта категория должна также использоваться при описании реакций детей с регрессивным поведением (таким как энурез или сосание пальцев).

Диагноз РА с преобладанием нарушения поведения (F43.24) выставляется в тех случаях, когда основные психопатологические нарушения затрагивают поведенческую сферу (например, реакция горя у подростков в виде агрессивного или асоциального поведения, поведенческие отклонения у военнослужащих в первые месяцы службы и т.д.) [12, 17].

Современными исследователями подчеркивается, что при диагностике РА необходимо учитывать специфические культуральные, возрастные и гендерные особенности пациентов. Культурные установки человека должны приниматься во внимание при вынесении клинического суждения о степени адекватности реакции человека на конкретный стрессор [2, 25].

Отдельного рассмотрения заслуживают динамические характеристики невротических адаптационных расстройств. Подчеркивается, то симптомы РА начинаются в течение 3-х месяцев после начала стрессора и не должны длится больше чем 6-и месяцев после его прекращения. В случае, если стрессор является острым (например, внезапное увольнение с работы), то начало расстройства, как правило, немедленное (или в течение нескольких дней), а его продолжительность относительно коротка (не более, чем несколько месяцев). Если же психотравмирующее воздействие или его последствия пролонгированы, РА может принимать затяжной характер. Персистирование адаптационных нарушений или его прогресс к более серьезному расстройству (например, депрессивному эпизоду) более вероятен у детей и подростков [7, 23].

Считается, что РА должно разрешиться в течение 6 месяцев после завершения стрессора (или его последствий). Наряду с этим указывается, что симптомы могут сохраниться в течение длительного периода (то есть, дольше чем 6 месяцев), если они возникают в ответ на хронический стрессор или на стрессор, который имеет устойчивые последствия (например, финансовые и эмоциональные трудности вследствие развода) [12, 19].

Актуальную проблему представляют вопросы дифференциальной диагностики невротических адаптационных расстройств. C.T. Kaelber и D.S.Rae (1998) считают, что РА – остаточная категория, используемая для описания клинических проявлений, являющиеся ответом на любой опознаваемый стрессор, но при этом, эти проявления «не должны соответствовать критериям других, более определенных расстройств». Например, если у пациента выявляются симптомы, укладывающиеся в критерии депрессивного эпизода в ответ на стрессовую ситуацию, диагноз расстройства не применим. Указывается, что РА может быть верифицировано в дополнение к другим формам психических расстройств, если последнее не объясняет специфических симптомов, которые возникают в ответ на стрессор. К примеру, у пациента может развиться кратковременная депрессивная реакция после потери работы, и в то же время у него имеется выставленный ранее диагноз обсессивно-компульсивного расстройства [20].

В связи с тем, что проявления расстройств личности также часто усиливаются в условиях воздействия стрессом, дополнительный диагноз РА обычно не выставляется. Однако, если симптомы, которые не характерны для имевшейся личностной патологии, появляются в ответ на стрессовой воздействие (например, у человека с параноидным расстройством личности развивается подавленное настроение в ответ на потерю работы), дополнительный диагноз РА может быть вполне уместным [7, 20].

Заключение

Таким образом, расстройство адаптации представляет собой достаточно распространенную и давно известную форму невротического реагирования на стресс, получившую самостоятельное диагностическое выделе- ние в последние десятилетия. Наряду с этим сохраняется ряд нерешенных вопросов, касающихся их клинической трактовки и диагностики, обусловленных различными классификационными критериями. В связи с этим, особую актуальность приобретает разработка «осевой симптоматики» невротических адаптационных расстройств, что будет способствовать повышению качества диагностики и адекватности лечения этой психической патологии.