Низкоинтенсивное лазерное излучение в коррекции послеоперационных гемодинамических и реологических нарушений после хирургического вмешательства по поводу опухолей головы и шеи

Радикальная операция остается одним из основных методов лечения больных опухолями головы и шеи [1, 2]. Предшествующие лучевая и противоопухолевая терапии нередко осложняют течение послеоперационного периода и реабилитацию. В основе наиболее частых осложнений радикального лечения, как правило, лежит локальное нарушение микро- и макроциркуляции крови, во многом обусловленное реактивными изменениями реологических свойств крови. Для коррекции реологических расстройств используем воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на мягкие ткани области хирургического вмешательства наряду с общепринятыми методами лечения.

Цель исследования – оценить эффективность воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на мягкие ткани после радикальных операций по поводу опухолей головы и шеи для коррекции реологических нарушений.

Материал и методы

Эффективность НИЛИ в процессе реабилитации после радикального лечения изучена у 134 пациентов. Средний возраст пациентов составил 54,24 ± 12,7 года (23–78 лет). Мужчин было 39 (29,1 %), женщин – 95 (70,9 %). Большинству больных (124 из 134) выполнялась радикальная операция по поводу рака щитовидной железы, гортани и языка, из них тиреоидэктомия проведена 100 (75,8 %), ларингэктомия – 18 (13,6 %), резекция языка – 6 (4,5 %), резекция тканей дна полости рта – 3 (2,3 %), паротидэктомия – 3 (2,3 %), удаление подчелюстной слюнной железы – 2 (1,5 %) пациентам (табл. 1). Во всех случаях выполнялась лимфо-диссекция, в том числе удаление паратрахеальной клетчатки – у 78 (58,2 %), фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи – у 39 (29,1 %), операция Крайля – у 17 (12,7 %) пациентов. У 2 (1,5 %) из 134 больных была выполнена только лимфодиссекция. У одного из них выявлены метастазы шванномы, у другого – метастазы рака из невыявленного первичного очага. Радикальное хирургическое вмешательство в комбинации с лучевым и/или лекарственным лечением проведено 20 (14,9 %) из 134 пациентов.

Все 134 пациента не имели рецидива опухоли, были сопоставимы по возрасту, клиническим диагнозам, сопутствующей патологии, результатам перенесённого лечения. Для оценки эффективности НИЛИ больные путем независимой последовательной рандомизации распределены на 3 группы:

1-я группа – 45 пациентов, которым проведен традиционный комплекс восстановительного лечения без использования НИЛИ;

2-я группа – 45 пациентов, которым проведен традиционный комплекс восстановительного лечения в комбинации с НИЛИ;

3-я группа – 44 пациента, которым проведен курс НИЛИ.

Источником НИЛИ была полупроводниковая установка «Азор 2К-02» (Россия). Воздействие на область плечевого сустава и шейно-надключичную область осуществляли матричным источником излучения. Лечебные сеансы проводились ежедневно, количество сеансов – 10, время экспозиции – 10 мин, мощность НИЛИ – 0,4 мВт. Курс НИЛИ повторяли в течение первого года каждые 3 мес, на 2-м году – каждые 6 мес, а затем 1 раз в год. Пациентам с сохраненной подвижностью плечевого сустава и отсутствием клинических признаков синдрома «передней лестничной мышцы» с целью профилактики данного осложнения воздействовали непрерывным НИЛИ длиной волны 660 нм. При выявлении ту-гоподвижности плечевого сустава и/или синдрома «передней лестничной мышцы» осуществляли воздействие НИЛИ длиной волны 970 нм.

Ультразвуковое исследование проводили аппаратом «Voluson E8» (США) с линейным датчиком (5–10 МГц). Изучали скорость кровотока в артериях головы и шеи, скорость кровотока в позвоночных артериях при выполнении пробы Ланге в тех случаях, если не препятствовал болевой синдром. Оценивали состояние общих сонных, подключичных, позвоночных артерий и подключичных вен, измеряли комплекс intima-media, выявляли участки стеноза сосудов, регистрировали показатели потока крови в режиме реального времени. Спонтанную агрегацию тромбоцитов исследовали при помощи лазерного анализатора (модель АЛАТ-2 фирмы «Биола», Россия). Содержание раство-

Таблица 1/table 1

Распределение пациентов в зависимости от нозологической формы опухолей головы и шеи distribution of patients by the tumor type

Нозологическая форма опухоли/ Types of head and neck cancer	Код по МКБ-10/ Code	Количество пациентов/ Number of patients
Рак щитовидной железы/Thyroid cancer	С73	100 (74,6 %)
Рак гортани/Laryngeal cancer	С32	18 (13,4 %)
Рак языка/Tongue cancer	С02	6 (4,5 %)
Рак околоушной слюнной железы/ Parotid cancer	С07	3 (2,25 %)
Рак подчелюстной слюнной железы/Salivary cancer	С08	2 (1,5 %)
Метастазы рака из НПО/Metastases	С77	1 (0,75 %)
Рак дна полости рта/Cancer of the bottom of the oral cavity	С04	3 (2,25 %)
Метастазы шванномы/Schwannoma metastases	С47	1 (0,75 %)
Всего/Total		134 (100 %)

Таблица 2/table 2

Показатели кровотока в обеих позвоночных артериях у пациентов перед началом реабилитационного лечения

Blood flow in both vertebral arteries in patients before rehabilitation treatment

Усредненный показатель/ Average value	Сторона оперативного вмешательства/ Surgical side	Сторона оперативного вмешательства (проба Ланге)/ Surgical side (Lange test)	Противоположная сторона/ Opposite side
Систолическая скорость кровотока; см/с/ Systolic blood flow rate; cm/s	34,70 ± 1,42	25,9 ± 1,54*	36,89 ± 1,05
Диастолическая скорость кровотока; см/с/ Diastolic blood flow rate; cm/s	15,89 ± 1,20	11,46 ± 1,51*	16,21 ± 1,18
Средняя скорость кровотока; см/с/ Average velocity of blood flow; cm/s	25,93 ± 1,54	18,71 ± 1,13*	26,55 ± 0,86
Пульсаторный индекс; ед./ pulsator index; units	0,56 ± 0,01	0,67 ± 0,01*	0,56 ± 0,005
Индекс периферич. сопротивления; ед./ Peripheral index resistance; units	0,85 ± 0,01	0,99 ± 0,01*	0,85 ± 0,005

Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,0001).

Note: * – statistically significant differences (p<0.0001).

римых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) определяли с использованием фенантролинового теста [3].

Статистический анализ производили с помощью программы Medcalc. Статистически значимыми считали показатели с p<0,05.

Результаты и обсуждение

Ультразвуковая допплерография выполнена 48 пациентам. Систолическая и диастолическая скорости кровотока в позвоночных артериях в состоянии покоя на стороне оперативного вмешательства перед началом лечения были несколько ниже, чем аналогичные показатели на противоположной стороне (табл. 2). Скоростные показатели кровотока при выполнении пробы Ланге на стороне оперативного вмешательства были ниже и статистически отличались от таковых в сосудах противоположной стороны. Пульсаторный индекс и индекс периферического сопротивления в состоянии покоя с обеих сторон были практически одинаковы. При выполнении пробы Ланге показатели этих индексов увеличивались на 16,5 % и 14,2 % соответственно, что указывает на экстравазальную компрессию на стороне оперативного вмешательства. У 20 (41,6 %) из 48 пациентов выявлены дисциркуляторные расстройства в венозных сосудах позвоночного сплетения. Также исследовали скорость кровотока в брахиоцефальных артериях. Перед началом лечения на стороне оперативного вмешательства линейная скорость кровотока составляла 53,74 ± 1,50 см/с, а в аналогичных сосудах противоположной стороны – 68,80 ± 1,21 см/с.

Дуплексное сканирование общих сонных артерий, подключичных и позвоночных артерий выполнено 20 пациентам, которым была проведена лучевая терапия. У 18 из 20 пациентов на пораженной стороне отмечено увеличение комплекса intimamedia более чем на 1 мм. У всех пациентов после лучевой терапии обнаружено фиброзирование пара-вазальных тканей с явлениями экстравазальной компрессии, обусловленной рубцово-склеротическими изменениями окружающих тканей и сдавлением стенки сосудов (рис. 1, 2).

На 14-е сут после лечения у всех пациентов увеличивается систолическая скорость кровотока в позвоночных артериях при выполнении пробы Ланге с 25,93 ± 1,54 см/с до 32,17 ± 1,52 см/с (р<0,0001), что свидетельствует об улучшении кровотока в целом в исследуемых сосудах. На это также указывает и увеличение линейной скорости кровотока в брахиоцефальных артериях с 53,74 ± 1,50 см/с до 64,76 ± 1,07 см/с (р<0,0001), выявленное к этому сроку наблюдения.

Длительность лечебного эффекта составила около 3–4 мес, после чего наблюдается постепенное ухудшение показателей скорости кровотока. Однако они не достигали уровня исходных показателей даже за последующие 3–4 мес. Полученные результаты позволяют утверждать об эффективности проводимого лечения с помощью НИЛИ и обязывают рекомендовать проведение повторных курсов лечения через каждые 3–4 мес.

Исследование реологических свойств крови до и после курса лечения с применением НИЛИ проведено у 36 пациентов (табл. 3). Установлено, что вязкость плазмы крови в сосудах на стороне операции и противоположной стороны у оперированных пациентов существенно отличается. К окончанию курса лечения у всех пациентов намечается тенденция к выравниванию этих показателей. При этом сначала наблюдается уменьшение вязкости плазмы крови в сосудах на стороне хирургического вмешательства при стабильности вязкости плазмы крови в сосудах противоположной стороны. После завершения лечения вязкость плазмы крови в сосудах на стороне хирургического вмешательства составила 1,71 ± 0,06 спз и 3,12 ± 0,07 спз при скорости сдвига

Рис. 1. Сканограмма общей сонной артерии на стороне операции. Фиброз паравазальных тканей (отмечен стрелкой)

Fig. 1. Scan of the total carotid artery on the side of surgery (arrow)

Рис. 2. Сканограмма общей сонной артерии на стороне операции. Фиброз паравазальных тканей (отмечен маркерами) Fig. 2. Scan of the total carotid artery on the side of surgery (marker)

Таблица 3/table 3

До лечения/Before treatment                После лечения/After treatment

Кровь из локтевой вены/ Blood from the ulnar vein	Скорость сдвига 220 об/сек/ Shear rat 220 rps	Скорость сдвига 20 об/сек/ Shear rat 20 rps	Скорость сдвига 220 об/сек/ Shear rat 220 rps	Скорость сдвига 20 об/сек/ Shear rat 220 rps
На стороне операции/	1,95 ± 0,06	3,8 ± 1,1	1,71 ± 0,06	3,12 ± 0,07
On the side of surgery			р<0,0001	р<0,0001
На противоположной стороне/	1,72 ± 0,07	3,15 ± 0,05	1,70 ± 0,02	3,11 ± 0,07
On the opposite side			р=0,8926	р=0,4767

Примечание: p – значимость различий по сравнению с показателями до лечения.

Note: р – value is a significance of changes before treatment.

Таблица 4/table 4

Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов и РФМК в крови пациентов до и после восстановительного лечения indices of spontaneous aggregation of platelets and soluble fibrin monomer complexes (sFMc) in the blood of patients before and after rehabilitation treatment

Показатели/ Parameters	До лечения		После лечения
	63 пациента 1-й (n=26) и 2-й групп (n=37)/ 63 patients of groups I (n=26) and II (n=37)	Группа контроля (n=50)/ Control group (n=50)	Tрадиционное лечение, 1-я группа (n=26)/ Сonventional treatment, Group I (n=26)	Традиционное лечение + НИЛИ, 2-я группа (n=37)/ Conventional treatment + LLLT, Croup II (n=37)
Спонтанная агрегация тромбоцитов, отн.ед/ Spontaneous aggregation	1,51 ± 0,017*	1,04 ± 0,007*	1,07 ± 0,007**	1,055 ± 0,005**
of platelets, units РФМК мг/100мл/ SFMC mg/100ml	8,07 ± 0,27*	3,38 ± 0,05*	3,52 ± 0,12**	3,45 ± 0,05**

Примечания: * – различия статистически значимы по сравнению с показателями группы контроля (р<0,0001); ** – различия статистически значимы по сравнению с показателями до лечения (р<0,0001).

Показатели вязкости (спз) плазмы крови до и после лечения parameters (cp) of plasma viscosity before and after treatment

Notes: * – significant difference with the parameters of the control group (р<0.0001); ** – significant difference with the parameters before treatment (р<0.0001).

220 об/сек и 20 об/сек соответственно. При этом достоверность изменений была статистически значимой (р<0,0001). К моменту окончания лечения вязкость плазмы крови в сосудах противоположной стороны составила 1,70 ± 0,02 спз и 3,11 ± 0,07 спз при скорости сдвига 220 об/сек и 20 об/сек соответственно. Статистически значимой разницы не обнаружено (р=0,8926 и р=0,4767).

Изменения спонтанной агрегации тромбоцитов и РФМК изучены у 26 пациентов, получивших курс традиционного лечения, и у 37 пациентов, которым проведено лечение в комбинации с НИЛИ (табл. 4). Для сравнительной оценки реологических свойств крови до и после лечения использовали образцы крови 50 здоровых добровольцев, составивших группу контроля. У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, показатели спонтанной агрегации тромбоцитов (1,51 ± 0,017 относительных единиц) статистически достоверно (р<0,0001) превышают нормальные показатели крови здоровых доноров (1,04 ± 0,007). Показатели РФМК также были существенно выше аналогичных показателей у доноров контрольной группы.

Достоверность различий статистически значима (р<0,0001).

После лечения происходит значимое снижение агрегации тромбоцитов. Так, у пациентов 1-й группы, получивших курс традиционного лечения, показатель спонтанной агрегации тромбоцитов крови составил 1,07 ± 0,007 относительных единиц. Однако у пациентов 2-й группы, получивших традиционное лечение в комбинации с НИЛИ, этот показатель составил 1,055 ± 0,005 (р<0,0001). К окончанию лечения отмечена нормализация показателей РФМК в крови пациентов обеих групп (р<0,0001). Аналогичные нарушения гемодинамики и микроциркуляции отмечены у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы и других злокачественных и неопухолевых заболеваний [4–13].

Заключение

У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, отмечается ухудшение реологических свойств крови, проявляющееся повышением спонтанной агрегации тромбоцитов и появлением в крови маркеров внутрисосудистого микротромбо-образования, обусловливая нарушения микроциркуляции, что ухудшает трофику тканей и нарушает их функциональные способности. Применение НИЛИ способствует нормализации реологических свойств крови. Улучшение реологических свойств крови и других показателей системы гемостаза у пациентов, которые получали НИЛИ, наблюдается уже через 12–14 сут, при традиционном лечении – через 30 и более сут. При этом нормализация рео- логических свойств крови сохраняется на более длительный срок. Курс традиционного лечения способствует нормализации показателей системы гемостаза, однако дополнительное применение НИЛИ обеспечивает нормализацию системы гемостаза не только на стороне хирургического вмешательства, но и в системном кровотоке, что, в свою очередь, проявляется улучшением общего самочувствия и уменьшением отека мягких тканей в области операции.