Нормативные значения невнимательности, импульсивности и гиперактивности у лиц юношеского и зрелого возраста

Cиндром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой мозговую дисфункцию, которая выражается в возрастной незрелости высших психических функций и их дисгармоничном развитии [4] .

Клиницисты, психологи, нейрофизиологи проявляют значительный интерес к СДВГ в связи с его высокой распространенностью в детской популяции (5-15%). У детей с СДВГ выявляются невнимательность, импульсивность, гиперактивность, трудности в обучении и нарушения в поведении [1]. Характерная двигательная неловкость обусловлена статико-локомоторной недостаточностью. Проблема имеет большую социальную значимость. При отсутствии своевременной диагностики и лечения дети с СДВГ в подростковом и юношеском возрасте формируют группу риска аддиктивного поведения (наркозависимость, алкоголизм, асоциаль- ное поведение). В Российской Федерации наиболее активно изучают проявления СДВГ у детей [1, 2]. Однако в настоящее время, преимущественно зарубежными исследователями, показано, что более чем в половине случаев СДВГ сохраняется в подростковом и зрелом возрасте [9]. В 15% случаев диагноз, поставленный в детстве, подтверждается в возрасте 25 лет, а в 50% – он проявляется в частичной ремиссии [6]. Ни врачи, ни больные зрелого возраста, у которых СДВГ не был выявлен в детстве, не связывают неспособность сохранять внимание, трудности в изучении нового материала, принятии решений, чувствительности к стрессу с данной мозговой дисфункцией [3]. Недостаточно изучены и гендерные отличия проявления СДВГ в зрелом возрасте.

Большую распространенность тревожных и депрессивных расстройств у женщин связывают с проявлениями СДВГ [7].

Постановка диагноза основывается на классификации DSM-IV [4] Американской психиатрической ассоциации, рекомендованной ВОЗ для практического применения в качестве критериев СДВГ. Согласно этим критериям, выделяют 3 варианта течения СДВГ в зависимости от преобладания определенных клинических симптомов: 1) синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность; 2) синдром дефицита внимания без гиперактивности; 3) синдром гиперактивности без дефицита внимания. Однако, по мнению ряда исследователей, критерии по некоторым параметрам не соответствуют особенностям СДВГ у взрослых. Поэтому диагностика этой мозговой дисфункции у взрослых затруднена. Опросники и тесты на внимание дают противоречивые результаты. Многие из тестов, первоначально составленные для детей, слишком легки и не выявляют особенностей проявления внимания, импульсивности и гиперактивности в зрелом возрасте [8]. В связи с этим, в 2010 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала переработанные и дополненные критерии для постановки диагноза СДВГ [5]. Разработанные описания симптомов включают примеры поведения, применимые к зрелому возрасту. Наличие невнимательности и импульсивности/гиперактивно-сти у взрослых определяют по четырем признакам, связанным с оппозиционным поведением [1], вызовом [2], враждебностью [3], отказом понимать задачи или инструкции [4]. Однако данные критерии в определенной степени субъективны и не в полной мере объективизированы. Наиболее часто для измерения невнимательности и импульсивности используют тест непрерывной деятельности Т.О.V.А. (Test of variable of Attention) [10]. С его помощью у взрослых можно оценить уровень внимания, импульсивность, время реакции к стимулам и скорость психомоторных реакций. Однако этот тест не имеет разработанных нормативных показателей для лиц зрелового возраста в РФ, что затрудняет его применение. Кроме того, он не дает информации о проявлении гиперактивности. В то же время в DSM-IV импульсивность и гиперактивность клинически дифференцированы. Одним из перспективных методов в оценке гиперактивности является компьютерная стабилометрия [1, 2]. Определение характеристик позной устойчивости в силомоментном кресле дает возможность количественно отразить уровень двигательной активности за определенный отрезок времени. Комплексный анализ показателей теста T.O.V.A. и стабилографических характеристик позволит объективно оценить все основные клинические проявления СДВГ, что существенно облегчит постановку диагноза.

Целью настоящего исследования явилась разработка нормативных показателей уровня невнимательности, импульсивности и гиперактивности по показателям позной устойчивости и теста Т.О.V.А. у юношей и лиц зрелого возраста.

Было обследовано 108 мужчин и 124 женщины в возрасте 18-30 лет. Всеми испытуемыми после беседы о целях и задачах исследования были подписаны протоколы уведомительного согласия. Модифицированный тест непрерывной деятельности Т.О.V.А. проводился для выявления уровня невнимательности и импульсивности. Согласно моторной задаче, испытуемый, сидя в силомоментном кресле, должен был отвечать нажатием на кнопку компьютерной мыши на предъявляемые значимые пары низких тонов звуковых стимулов (GO) и игнорировать незначимые звуковые стимулы, т. е. все остальные сочетания высоких и низких частот (NOGO). Общее время тестирования составляло 22,5 мин. По истечении времени теста определяли невнимательность – как количество неправильных ответов на значимый стимул (%), импульсивность – как количество неправильных ответов на незначимый стимул (%), время реакции или скорость мыслительных процессов (мс) и изменчивость времени реакции или устойчивость внимания (мс).

Силомоментное кресло «Стабилан – 01», разрабо- танное ОКБ «Ритм» (г. Таганрог), использовалось для регистрации уровня двигательной активности (перемещение в пространстве) у испытуемого, сидящего в кресле, при выполнении теста Т.О.V.А. Анализ позной устойчивости определялся по следующим показателям: Qx, Qy (мм) – разброс (среднеквадратические отклонения) центра давления в сагиттальной и фронтальной плоскостях, R (мм) – средний разброс отклонения центра давления, Vср (мм/с) – средняя скорость перемещения центра давления, Vs – скорость изменения площади (мм2/с), Sэлл (мм2) – площадь доверительного эллипса, k – коэффициент сжатия доверительного эллипса, I (мм/с) – индекс скорости, OD (рад/с) – оценка движения, LX, LY (мм) – длина траектории центра давления по фронтали и сагиттали, LFS (1/мм) – длина в зависимости от площади.

Для разработки нормативных показателей теста Т.О.V.А и стабилографических характеристик позной устойчивости был применен метод центилей, в основу которого положен принцип вариабельности, учитывающий процентное распределение частоты встречаемости величины данного признака. Для каждого исследуемого показателя выделялись центильные интервалы (“коридоры”, “зоны”). За норму принимался 50% всех значений анализируемой выборки – показатели в пределах с 25-го по 75-й центиль (границей между ними служила медиана – 50-й центиль). Величины ниже нормативных значений распределялись по центильным интервалам или коридорам следующим образом: 1-й включал данные по центильной вероятности меньше или равной 3% (очень низкие), во 2-й входили величины между 3-м и 10-м центилем (низкие), 3-й интервал включал показатели между 10 и 25 центильными границами (сниженные или условная норма). Соответственно, распределялись величины, превышающие средние значения: 6-й интервал включал повышенные показатели между 75 и 90 центилями (условная норма), в границах 90-97 центильных вероятностей находились высокие показатели, а 8-й интервал включал очень высокие величины после 97 центиля.

Анализ индексов Т.О.V.А. показал, что показатели внимания, соответствующие норме, были выявлены у 50,9%, «условной норме» – у 14,8 % испытуемых (таблица 1). В группу «риска» с высокими значениями невнимательности вошло 7,4% мужчин.

Очень высокие показатели невнимательности обнаружены у 2,8%. В зоне с пониженными (условно нормальными) и низкими показателями оказалось, в целом, 20,4% испытуемых, очень низкие величины, характеризующие значительный уровень внимания, имели 3,7% мужчин. При анализе неправильных ответов на незначимый стимул было обнаружено, что нормативные значения имели 44,4% мужчин, «условно нормальные» – 13,9%, группу «риска» составили 6,5% испытуемых. Выраженная импульсивность обнаружена у 2,8% мужчин. Аналогичная картина наблюдалась при исследовании скорости мыслительных процессов и устойчивости внимания.

Таблица 1

Нормативные значения индекса Т.О.V.А. у мужчин

Интервалы	Пропуски (%)	Ложные ответы на незначимый стимул (%)	Время реакции (мс)	Изменчивость времени реакции (мс)
Очень низкие (Р<3)	<0,0	<0,0	<411,0	<88,0
Низкие (Р3-10)	0,0-1,1	0,0-0,4	411,0-491,0	88,0-104,0
Сниженные (Р10-25)	1,1-4,8	0,4-0,5	491,0-559,5	104,0-128,5
Норма (Р25-75)	4,8– 22,35	0,5-4,3	559,5-676,0	128,5-159,0
Повышенные (Р75-90)	22,35-49,7	4,3-15,3	676,0-752,0	183,5-218,0
Высокие (Р90-97)	49,7-79,4	15,3-33,0	752,0-827,0	218,0-258,0
Очень высокие (Р>97)	>79,4	>33,0	>827,0	>258,0

Таблица 2

Интервалы	5 сГ	^ сГ	cd	11		^ m ип			05 о		5	5 ип
Очень низкие (Р<3)	<0,64	<1,31	<1,27	<2,25	<1,4	<11,4	<1,2	<1,41	<5,22	<1229,4	<1987,3	<2,408
Низкие (Р3-10)	0,641,04	1,312,06	1,27 2,17	2,25 2,52	1,4-1,8	11,429,0	1,2 1,31	1,41 1,59	5,22 7,23	1229,4 1577,90	1987,3 2369,50	2,4084,033
Сниженные (Р10-25)	1,041,62	2,063,215	2,173,365	2,523,505	1,8-3,8	29,072,0	1,31 1,89	1,59 2,2	7,2312,82	1577,90 1997,95	2369,50 3512,65	4,0339,085
Норма (Р25-75)	1,62 6,735	3,215 11,265	3,36512,075	3,505 6,585	3,8 26,4	72,0 895,1	1,89 3,86	2,2 4,05	12,8227,015	1997,95 4187,60	3512,65 7046,15	9,08557,205
Повышенные (Р75-90)	6,73510,3	11,265 20,17	12,07517,7	6,585 15,67	26,4 89,1	895,12230,9	3,86 5,18	4,059,7	27,01540,94	4187,60 9945,9	7046,15 16145,4	57,205 127,31
Высокие (Р90-97)	10,323,08	20,17 38,88	17,7 33,12	15,6757,04	89,1 464,4	2230,9 4424,8	5,18 9,74	9,734,93	40,94 73,56	9945,9 28317,7	16145,4 60331,2	127,31 381,44
Очень высокие (Р>97)	>23,08	>38,88	>33,12	>57,04	>464,4	>4424,8	>9,74	>34,93	>73,56	>28317,7	>60331,2	>381,44

Примечание: Q_x, Q_y (мм) – разброс (среднеквадратические отклонения) центра давления по направлениям, R (мм) – средний разброс отклонения центра давления, V_ср (мм/с) – средняя скорость перемещения центра давления, V_s – скорость изменения площади (мм ² /с), S_элл(мм ² )– площадь доверительного эллипса, k – коэффициент сжатия доверительного эллипса, I (мм/с) – индекс скорости, OD (рад/с) – оценка движения, LX, LY (мм) – длина траектории центра давления по фронтали и сагитали, LFS (1/мм) – длина в зависимости от площади.

Нормативные значения стабилографических показателей, характеризуюшие гиперактивность, представлены в таблице 2. Их распределение по центильным коридорам у испытуемых практически не отличалось. В целом позная устойчивость характеризовалась незначительным колебанием распределения показателей нормы – 48,2-50,9%. Повышенная двигательная активность, соответствующая «условной норме», выявлена у 15,7%, в группе «риска» – 6,5% мужчин. Выраженная гиперактивность обнаруживалась у 2,8% испытуемых.

Анализ полученных результатов Т.О.V.А. у женщин показал, что 39,5% имели оптимальный уровень внимания, скорости мыслительных процессов и устойчивости внимания, соответствующие норме (таблица 3). Повышенные (условная норма) значения обнаружены у 14,5% испытуемых. Группа «риска» составила 8,1%, выраженная невнимательность – 1,6%. В зоне с пониженными (условная норма) и низкими показателями оказались, в целом, 23,4%, очень низкие величины (высокий уровень внимания) выявлен у 1,6% женщин.

Таблица 3

Нормативные значения индекса Т.О.V.А. у женщин

Интервалы	Пропуски (%)	Ложные ответы на незначимый стимул (%)	Время реакции (мс)	Изменчивость времени реакции (мс)
Очень низкие (Р<3)	<1,6	<0,0	<530,0	<111,0
Низкие (Р3-10)	1,6-3,7	0,0-0,5	530,0-574,0	111,0-134,0
Сниженные (Р10-25)	3,7-9,5	0,5-1,2	574,0-597,0	134,0-147,0
Норма (Р25-75)	9,5-24,3	1,2-6,1	597,0-745,0	147,0-187,0
Повышенные (Р75-90)	24,3 -37,6	6,1-10,9	745,0-809,0	187,0-207,0
Высокие (Р90-97)	37,6 -54,	10,9-19,8	809,0-958,0	207,0-235,0
Очень высокие (Р>97)	>54,0	>19,8	>958,0	>235,0

Таблица 4

Интервалы	"5 о*	"5 о"	ос	5	5 5	5	«^		Q О	■и*		«и
Очень низкие (Р<3)	<0,61	<1,72	<1,56	<2,24	<1,0	<20,1	<1,25	<1,4	<5,25	<1415,3	<2248,0	<2,063
Низкие (Р3-10)	0,611,23	1,72 2,46	1,562,08	2,24 2,96	1,0-2,4	20,132,8	1,25 1,47	1,41,88	5,25 7,67	1415,31685,0	2248,0 2811,4	2,0634,157
Сниженные (Р10-25)	1,232,01	2,46 4,49	2,084,17	2,96 3,54	2,4-5,2	32,8 127,7	1,47 1,84	1,88 2,19	7,6710,55	1685,0 2278,9	2811,4 3468,5	4,1578,093
Норма (Р25-75)	2,0155,57	4,49 12,37	4,1711,690	3,54 7,33	5,2-32,5	127,7 939,8	1,843,9	2,19 4,55	10,55 26,14	2278,9 4637,6	3468,5 7625,8	8,09337,307
Повышенные (Р75-90)	5,57 8,64	12,37 17,77	11,69 16,32	7,33 12,18	32,549,0	939,8 1690,8	3,95,78	4,55 7,59	26,14 34,54	4637,6 8418,5	7625,8 12256,6	37,307 96,8
Высокие (Р90-97)	8,64 11,57	17,77 25,65	16,32 21,19	12,18 29,17	49,0 148,3	1690,8 2893,3	5,78 11,47	7,59 18,2	34,54 44,52	8418,5 16130,5	12256,628999,0	96,8175,08
Очень высокие (Р>97)	>11,57	>25,65	>21,19	>29,17	>148,3	>2893,3	>11,47	>18,2	>44,52	>16130,5	>28999,0	>175,08

Примечание: Q_x, Q_y (мм) – разброс (среднеквадратические отклонения) центра давления по направлениям, R (мм) – средний разброс отклонения центра давления, V_ср (мм/с) – средняя скорость перемещения центра давления, V_s – скорость изменения площади (мм ² /с), S_элл(мм ² )– площадь доверительного эллипса, k – коэффициент сжатия доверительного эллипса, I (мм/с) – индекс скорости, OD (рад/с) – оценка движения, LX, LY (мм) – длина траектории центра давления по фронтали и сагитали, LFS (1/мм) – длина в зависимости от площади.

Таблица 5

Удельный вес мужчин и женщин, имеющих различные клинические проявления СДВГ

Клинические проявления СДВГ	Мужчины	Женщины
Невнимательность	8,3%	12,5%
Импульсивность	16,7%	37,5%
Гиперактивность	50,0%	25,0%
Невнимательность+импульсивность	20,8%	25,0%
Невнимательность+импульсивность+гиперактивность	4,2%	-

Анализ неправильных ответов на незначимый стимул показал, что данный показатель в пределах нормы определяли у 30,1% женщин. В коридоре условной нормы он составлял 16,1%, в группе «риска» – 6,5%. Выраженная импульсивность проявилась у 1,6% женщин. Аналогичная картина наблюдалась при исследовании скорости мыслительных процессов и устойчивости внимания.

Гиперактивность, определяемая посредством ста-билографического кресла, характеризовалась сходным распределением показателей: 30,6% исследуемых женщин имели значения, соответствующие норме, группа «риска» составила 14,5%, выраженная гиперактивность обнаруживалась в 1,6% случаев (таблица 4).

В целом, учитывая совокупность всех исследуемых критериев СДВГ, можно выделить группу «риска», которую составили 22% мужчин и 12,9% женщин. Выраженные мозговые дисфункции имели 9,2% мужчин и 3,2% женщин, что в среднем составляло по всей исследуемой группе 6,2%. Полученные результаты согласуются с зарубежными литературными данными [3, 8]. Лицам, входящим в группу «риска», необходимо рекомендовать повторное тестирование с последующей консультацией невролога с учетом их психологического статуса в период обследования. У лиц с показателями выше 97 центиля вероятность выявления СДВГ высока. Им рекомендуется безотлагательное обращение к невропатологу.

Использование количественных нормативных данных позволило выделить группы мужчин и женщин, имеющих проявления одного или нескольких клинических симптомов СДВГ (таблица 5).

Количество мужчин и женщин с невнимательностью или невнимательностью в сочетании с импульсивностью существенно не различалось. Наибольшие проявления импульсивности обнаруживались у женщин, а гиперактивность – у мужчин. Клинические проявления СДВГ, включавшие невнимательность, импульсивность и гиперактивность, также отмечались только у мужчин.

Таким образом, комплексный анализ стабилографи-ческих характеристик и показателей Т.O.V.A., получаемых в тесте непрерывной деятельности, можно использовать в качестве диагностического критерия при постановке диагноза СДВГ у взрослых. Результаты исследований можно рассматривать как базу для дальнейшей разработки новых объективных методов для объективной диагностики различных мозговых дисфункций у лиц зрелого возраста.