Новая классификация разрывов ахиллова сухожилия

                                        УДК 616-001.5.004.14-616.748.54-018.38

В литературе вопросы лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия начинаются с диагностики и постановки диагноза. В зависимости от классификации разрыва ахиллова сухожилия определяется тактика лечения. Существующая классификация разрывов ахиллова сухожилия, с нашей точки зрения, недостаточно отражает и систематизирует подход к хирургическому лечению, что послужило более детальному изучению и дополнению существующей классификации разрывов Ахиллова сухожилия.

Среди критериев общепринятой классификации разрыва ахиллова сухожилия выделяют время с момента травмы, локализацию по отношению к пяточной кости, наличие или отсутствие сообщения с внешней средой [1–4].

По локализации разрыва различают: классические – разрывы на 2–6 см выше пяточной кости; дистальные – когда дистальный конец не превышает 2 см; проксимальные – разрывы в области сухожильно-мышечной части.

Также различают подкожные (закрытые) и открытые повреждения ахиллова сухожилия при нарушении целостности кожного покрова и сообщения разрыва с внешней средой [5, 6]. По степени величины повреждения выделяют полные и неполные (частичные) разрывы. Чаще всего частичные разрывы наблюдаются в мышечно-апоневротической части сухожилия. Обычно повреждается одна из головок икроножной мышцы. Частичное повреждение Ахиллова сухожилия рассматривают как одну из причин хронической тендопатии [7, 8].

В зависимости от степени силовых воздействий на сухожилие возможны травматические и спонтанные (патологические) разрывы [9–11].

Спонтанные разрывы обусловлены патологическим процессом в сухожилии, который существенно снижает прочность сухожильных волокон, которые не выдерживают обычных бытовых нагрузок.

Чаще всего встречаются подкожные разрывы, когда целостность кожи не нарушена. Они возникают при непрямой травме.

В случае прямой травмы, особенно острым предметом, наблюдаются открытые разрывы. Уровень разрыва ахиллова сухожилия может быть различным – от сухожильно-мышечного перехода до отрыва места прикрепления к пяточной кости [12].

Материал и методы

Нами создана новая классификация разрыва ахиллова сухожилия, содержащая уточнения в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы (рис. 1). Основанием разработки этой классификации являются данные динамического ультразвукового исследования пациентов с подкожным разрывом ахиллова сухожилия, гистологическое исследование операционного материала 160 пациентов на разных сроках с момента травмы и клинической макроскопической картины области разрыва при выполнении хирургического лечения.

Мы выделяем ранние, поздние и застарелые повреждения ахиллова сухожилия.

При ранних разрывах (до 14 суток с момента травмы) (60 пациентов) нет стойкого спаечного процесса между эпи- и паратеноном. В первые трое суток с момента возникновения травмы развивается травматическое воспаление с отёком тканей. Но в это время ещё нет бурной пролиферации макрофагов, облитерации капилляров, и не разрастается соединительная ткань, все структурные части выявляются достаточно чётко, завершается формирование гематомы и начинается её рассасывание, появляются первые рубцовые элементы. Возникающая умеренная ретракция мышцы не препятствует сближению концов разорванного сухожилия при наложении малоинвазивных (чрескожных) швов.

Ранние разрывы предлагаем разделить по степени разволокнения концов ахиллова сухожилия, что определяет выбор лечения. Был предложен способ предоперационного планирования хирургической тактики при разрывах ахиллова сухожилия [13]. Суть способа заключается в том, что дополнительно применяли компрессионную эластографию с измерением относительной деформации тканей концов сухожилия в процентах на протяжении 5 см от места разрыва; разволокнение концов сухожилия считали умеренным при значении относительной деформации от 0,2 до 0,29 % и значительным – от 0,3 до 0,55 %; если разволокнение обоих или хотя бы одного из концов ахиллова сухожилия было значительным, пациентам выполняли армирование шва ахиллова сухожилия; если разволокнение одного или обоих концов сухожилия было умеренным, пациентам выполняли малоинвазивный шов ахиллова сухожилия; при значении относительной деформации менее 0,2 % считали, что разволокнение концов сухожилия нет, и также выполняли малоинвазивный шов ахиллова сухожилия.

С выраженным

Без разволок-

С умеренным разволокнением разволокнением нения

Диастаз        Диастаз до 5 см         5–10 см

Диастаз более 10 см или выраженная гипотрофия трёхглавой мышцы голени

Ранние                  Поздние             Застарелые

Давность повреждения

Давность повреждения

Давность повреждения до 14 дней

от 15 до 42 дней t

более 42 дней

По сроку, прошедшему после травмы

Открытые

Подкожные

По целостности кожного покрова

РАЗРЫВЫ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

По причине получения травмы

Травматические

Спонтанные (патологические)

По локализации

Отрыв            Дистальный разрыв         Классический разрыв Разрывы мышечно-сухожильного от пяточной кости (2 см от пяточной кости) (2–6 см выше пяточной кости) перехода трехглавой мышцы голени

Рисунок 1. Классификация разрывов ахиллова сухожилия, разработанная авторами

Figure 1. Classification of Achilles tendon ruptures developed by the authors

Применение только УЗИ при разрывах ахиллова сухожилия чревато ошибками при оценке состояния концов сухожилия и выборе оперативной тактики. Даже при небольших размерах диастаза между концами сухожилия, определённых при УЗИ, малоинвазивные методики шва сухожилия могут оказаться неэффективными из-за прорезывания нитей, формирования несостоятельного рубца и рецидива разрыва ахиллова сухожилия.

Дополнительное использование метода компрессионной эластографии позволяет оценить относительную деформацию изменённых тканей концов сухожилия в процентах. Оценка состояния концов сухожилия на протяжении 5 см от места разрыва является оптимальной с биомеханических позиций и выполнения большинства оперативных методик с прошиванием этих концов вблизи места разрыва шовными нитями. Разволокнение концов сухожилия считали умеренным при значении относительной деформации от 0,2 до 0,29 % и значительным – от 0,3 до 0,55 %; при значении относительной деформации менее 0,2 % считали, что разволокнение концов сухожилия нет – такая картина могла быть при свежем резаном повреждении ахиллова сухожилия.

В случае поздних разрывов (от 14 до 42 суток) (40 пациентов) в сухожилии происходит облитерация сосудов, сухожилие приобретает волокнистый вид с участками некробиоза, пролиферации клеток соединительной ткани. Соединить концы разорванного сухожилия подкожным швом затруднительно из-за ригидности трёхглавой мышцы голени и появления мякговолокнистой соединительной ткани в области диастаза. При выполнении открытого оперативного лечения в большинстве случаев возможен шов сухожилия «конец в конец» [14, 15].

Застарелые повреждения (более 42 суток) (60 пациентов) характеризуются увеличением слоя соединительной ткани. Концы сухожилия покрываются соединительнотканой оболочкой. На достаточно продолжительных участках выявляются случаи тендинита. Сухожильные волокна необратимо дезориентированы. Диастаз между концами сухожилия заполнен оформленной соединительной тканью, трёхглавая мышца становится ригидной, что затрудняет сближение концов сухожилия. В большинстве случаев оперативного лечения соединение концов разорванного сухожилия возможно методом пластической реконструкции [16–18].

Статистическая обработка результатов лечения проводилась одномерными методами. Одно- мерные методы использовались для анализа изменчивости отдельных клинических показателей в ходе лечения и оценки статистической значимости отличий между основной и контрольной группами.

При застарелых разрывах (60 пациентов) вы- полняли пластику диастаза ахиллова сухожилия сухожилиями длинной или короткой малоберцовых мышц на дистальном и проксимальном основании соответственно. А также применяли транспозицию сухожилий длинной малоберцовой мышцы и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия. Применение этих сухожилий в качестве пластического материала дефекта ахиллова сухожилия целесообразно в связи с их анатомическим близким расположением к зоне операции.

В ходе первичной обработки результатов эксперимента для каждой исследуемой величины Х = { Х 1 , Х 2 , … Х n }, где n – число измерений, рассчитывались следующие выборочные параметры:

• -    среднее арифметическое значение

n

X = n S X ' ;

- стандартное отклонение s = ±

S ( X - X ) 2

n n x (n -1)

• -    ошибка среднего

S m = S / л/П .

Проверку статистической значимости отличий оценённых характеристик для независимых выборок основной и контрольной групп осуществляли с использованием следующих критериев:

• -    непараметрического критерия Манна – Уитни (Mann – Whitney) для проверки гипотезы о сдвиге медиан

n ₁ n ₂

U = SS h j , i j = 1

где h ij = 1, если X 1i <  X 2j , и h ij = 0

• -    в противном случае – непараметрического критерия Вилкоксона, являющегося модификацией критерия Манна – Уитни.

Сравнение двух выборок с попарно связанными значениями (клинические показатели до и после лечения у одних и тех же пациентов, электриче- ская активность повреждённой и здоровой конечности) проводили по той же схеме с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, являющегося модификацией критерия Манна – Уитни.

Результаты

Вышеописанный способ предоперационного планирования хирургической тактики при разрывах ахиллова сухожилия был применён у 60 пациентов с диагнозом «ранний подкожный разрыв ахиллова сухожилия». Из них у 34 пациентов было выявлено умеренное разволокнение одного или обоих концов сухожилия с диастазом до 3 см в положении максимального подошвенного сгибания стопы ( U = 14,4; р < 0,001). Такая степень разволокнение концов позволяла выполнять малоинвазивные методики наложения шва ахиллова сухожилия с небольшим разрезом, минимальной травма-тизацией тканей, в частности, по нашему способу RU 2554227 «Малоинвазивный способ хирургического лечения подкожного разрыва ахиллова сухожилия» от 27.06.2015 [19].

В 16 случаях выявлено значительное разволокнение одного или обоих концов ахиллова сухожилия ( U = 11,4; р < 0,001), в связи с чем были выполнены обширные оперативные доступы к ахилловом сухожилию с армированием зоны повреждения, в частности, по нашему способу RU 2 616 767 «Способ армирования ахиллова сухожилия» от 5.04.2016 [20]. При этом в девяти случаях диастаз между концами сухожилия по данным УЗИ не превышал таковой при умеренном разволокнение концов сухожилия.

В десяти случаях относительная деформация концов сухожилия была менее 0,2 % ( U = 14,7; р < 0,001). Это были случаи свежих резаных повреждений. У таких пациентов также были выполнены малоинвазивные швы ахиллова сухожилия.

При поздних разрывах всем пациентам удавалось выполнить открытый шов «конец в конец» по типу Gift-box (40 пациентов). Дополнительно производили армирование зоны шва ахиллова сухожилия сухожилием подошвенной мышцы на дистальном основании или порцией сухожилия длинной малоберцовой мышцы c целью профилактики ре-руптуры [20]. После выполненного шва нитью типа Vicril 3/0 производили восстановление паратенона ахиллова сухожилия. Этот этап является важным элементом открытой операции не только в связи с восстановлением дальнейшего скольжения ахиллова сухожилия, но и по причине сближения краёв раны и «разгрузки» кожных швов, тем самым являясь профилактикой образования некроза кожного покрова в раннем послеоперационном периоде.

При хирургическом лечении пациентов с застарелым разрывом ахиллова сухожилия важно правильно выбрать аутоткань для восполнения диастаза между концами. При дефекте ахиллова сухожилия до 5 см (22 пациентов) выполняли пластику сухожилием короткой малоберцовой мышцы на проксимальном основании ( U = 12,4; р < 0,001), при диастазе 5–10 см (38 пациентов) выполняли пластику сухожилием длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании ( U = 10,7; р < 0,001) [21, 22]. При дефекте ахиллова сухожилия более 10 см и выраженной гипотрофии трёхглавой мышцы голени мы применяли транспозицию сухожилий длинной малоберцовой мышцы и задней большеберцовой мышцы к дистальному концу ахиллова сухожилия (11 пациентов) ( U = 13,4; р < 0,001) [23].

Обсуждение

Хирургическое оперативное лечение ранних разрывов ахиллова сухожилия является предпочтительным по мнению многих авторов [24, 25]. Одни предпочитают малоинвазивные или «закрытые» способы восстановления целостности ахиллова сухожилия, другие хирурги выполняют только открытый сухожильный шов. Сторонники малоинвазивных методов восстановления ахиллова сухожилия указывают на минимальное количество инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Хирурги, предпочитающие открытый сухожильный шов, указывают на минимальное количество повторных разрывовахиллова сухожилия вследствие надёжного сопоставления концов под контролем глаза.

Анализ 60 случаев ранних подкожных разрывов ахиллова сухожилия с учётом данных компрессионной эластографии позволил нам оценить относительную деформацию изменённых тканей концов сухожилия. Тем самым удалось дифференцировать способ оперативного вмешательства: при умеренном разволокнении или при отсутствии такового удавалось применить малоинвазивные методики сшивания ахиллова сухожилия; при выраженном разволокнении – открытый сухожильный шов с армированием.

Выделение группы пациентов с травмой ахиллова сухожилия с 2 до 6 недель (поздние разрывы) целесообразно по причине возможного открытого восстановления целостности сухожилия без выполнения пластики, но с применением армирования зоны шва с целью снижения рецидива повторного разрыва.

При застарелых разрывах в большинстве случаев в связи со стойкой ретракцией трёхглавой мышцы голени выполнить сухожильный шов «конец в конец» невозможно. Попытка сблизить концы ахиллова сухожилия за счёт максимального эквинусного положения стопы приводит к сложности послойного ушивания раны, как следствие этого возникает формирование некроза мягких тканей в раннем послеоперационном периоде, а также трудность восстановления объёма движений в голеностопном суставе в постиммобилизационном периоде и риск повторных разрывов. Поэтому мы рекомендуем при застарелых разрывах ахиллова сухожилия выполнять пластику дефекта несвободными близлежащими аутосухожилиями. А при больших дефектах (более 10 см) и выраженной гипотрофии трёхглавой мышцы голени применять транспозицию сухожилий длинной малоберцовой мышцы и задней большеберцовой мышцы.

Выводы

Дифференцированный подход позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. Выбранная тактика, основанная на предложенной классификации разрывов ахиллова сухожилия, оказалась оправданной – случаев несостоятельности швов, инфекционных, иных послеоперационных осложнений, рецидивов разрыва сухожилия на протяжении 5 лет наблюдения не было.