Новое в доказательном переливании эритроцитов
Автор: Протопопова Е.Б., Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С., Зарубин М.В., Файбушевич А.Г., Жибурт Евгений Борисович
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 1 т.10, 2015 года.
Бесплатный доступ
По результатам рандомизированного проспективного исследования среди пациентов с септическим шоком частота летальных исходов в течение 90 дней, частота ишемических событий и использования реанимационных мероприятий не отличались в группах с целевой концентрацией гемоглобина в 90 г/л и 70 г/л. Последняя группа получила вдвое меньше переливаний крови, а также в ней получили трансфузии 64 % пациентов, тогда как в группе либеральной тактики - 99 %.
Переливание крови, септический шок, рандомизированное контролируемое исследование, летальность, реципиент
Короткий адрес: https://sciup.org/140188400
IDR: 140188400
Текст научной статьи Новое в доказательном переливании эритроцитов
Рандомизированное контролируемое исследование – наиболее точный способ выявления причинно-следственных связей между лечением и исходом заболевания, а также определения экономической эффективности лечения.
Такое исследование имеет ряд особенностей:
– случайное распределение пациентов по сравниваемым группам;
– пациенты и исследователи до завершения работы не знают, какое именно лечение проводится в каждой из сравниваемых групп (хотя проведение таких двойных слепых исследований не всегда возможно);
– анализ пациентов проводят в составе групп, в которые они были распределены;
– анализ сфокусирован на определении степени различий результатов между сравниваемыми группами.
Результаты проспективных рандомизированных мультицентровых контролируемых исследований – наиболее значимое доказательство для формулировки Правил назначения компонентов крови в современной клинике [1–12].
Новое исследование
Завершено исследование TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock; Требования к трансфузиям при септическом шоке) по оценке влияния на летальность переливания лейкоредуцированных эритроцитов пациентам реанимации с септическим шоком. Сопоставили две целевых концентрации гемоглобина – 70 г/л и 90 г/л [12].
Исследование проводили в 32 госпиталях Дании, Швеции, Норвегии и Финляндии с 3 декабря 2011 года по 26 декабря 2013 года.
Обследовали рандомизированные параллельные группы пациентов (табл. 1).
Критерии септического шока (сочетание трех признаков):
-
1. Не менее 2 признаков системного воспалительного ответа:
-
1) температура ядра тела < 36 или > 38о С;
-
2) ЧСС ≥ 90 в минуту;
-
3) ИВЛ;
-
4) концентрация лейкоцитов < 4 или > 12 х 10 9 /л.
-
2. Подозреваемый или верифицированный очаг инфекции:
– рост микроба в крови или стерильном месте или
– абсцесс или инфицированная ткань (например, пневмония, перитонит, мягкие ткани и т.д.).
-
3. Гипотензия (систолическое давление < 90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление < 70 мм рт. ст.), несмотря на инфузионную терапию ИЛИ введение ва-зопрессоров/инотропов для поддержания кровяного давления.
Первичным результатом была смерть в течение 90 дней после рандомизации.
При снижении концентрации гемоглобина ниже целевого уровня переливали одну дозу эритроцитной взвеси (SAGM), через 3 часа оценивали концентрацию гемоглобина и при необходимости выполняли следующую трансфузию.
Результаты исследования
Медиана низшей концентрации гемоглобина в течение первых суток после рандомизации в обеих группах была одинаковой – 84 г/л. В последующем концентрацию гемоглобина поддерживали на уровне целевых значений.
В процессе исследования в группе ограничительной тактики было выполнено 1545 переливаний эритро-
Табл. 1. Характеристики пациентов
Исходы лечения в группах сравнения не отличались (табл. 3). Видимо, благодаря лейкоредукции, не зарегистрировано повреждающего влияния значительных трансфузий (с медианой 3), показанного в описательном исследовании [14].
Частота применения и объем переливания плазмы, тромбоцитов, а также плазмозаменителей представлены в таблице 4.
Заключение
Среди пациентов с септическим шоком частота летальных исходов в течение 90 дней, частота ишемических событий и использования реанимационных мероприятий не отличались в группах с целевой концентрацией гемоглобина в 90 г/л и 70 г/л. Последняя группа получила вдвое меньше переливаний крови, а также в ней получили трансфузии 64 % пациентов, тогда как в группе либеральной тактики – 99%. Важно обратить внимание, что в это исследование, как и в исследование FOCUS, не были включены пациенты с инфарктом миокарда, требующие более высокого целевого значения гемоглобина.
Правилами Пироговского центра у обсуждаемой категории пациентов целевая концентрация гемоглобина установлена в 70 г/л в 2007 году [10, 15]. Соответственно, наша клиническая тактика в изменении не нуждается.
Табл. 2. Количество пациентов, стратифицированных по количеству перелитых доз (n/всего (%)
|
Перелито доз |
Ограничительная тактика, n = 488 |
Либеральная тактика, n = 489 |
|
0 |
176/488 (36) |
6/489 (1) |
|
1 |
88/488 (18) |
70/489 (14) |
|
2 |
57/488 (12) |
85/489 (17) |
|
3 |
47/488 (10) |
80/489 (16) |
|
4 |
27/488 (6) |
53/489 (11) |
|
5 или более |
93/488 (19) |
195/489 (40) |
Табл. 3. Исходы лечения пациентов
|
Показатель |
Ограничительная тактика, n = 502 |
Либеральная тактика, n = 496 |
p |
|
Первичный исход: смерть к 90-му дню, n/всего (%) |
216/502 (43,0) |
223/496 (45,0) |
0,44 |
|
Вторичные исходы: |
|||
|
Реанимационные мероприятия* |
|||
|
- день 5, n/всего (%) |
278/432 (64,4) |
267/429 (62,2) |
0,47 |
|
- день 14, n/всего (%) |
140/380 (36,8) |
135/367 (36,8) |
0,95 |
|
- день 28, n/всего (%) |
53/330 (16,1) |
64/322 (19,9) |
0,14 |
|
Ишемия в реанимации, n/всего (%) |
35/488 (7,2) |
39/489 (9,0) |
0,64 |
|
Побочная реакция**, n/всего (%) |
0/488 |
1/489 (0,2) |
1,00 |
|
Жизнь: |
|||
|
- без вазопрессоров или инотропной терапии, среднее % дней |
73 |
75 |
0,93 |
|
- без ИВЛ, среднее % дней |
65 |
67 |
0,49 |
|
- без почечной заместительной терапии, среднее % дней |
85 |
83 |
0,54 |
|
- вне госпиталя, среднее % дней |
30 |
31 |
0,89 |
Примечания : * – вазопрессоры, инотропная терапия, ИВЛ, почечно-заместительная терапия. ** – аллергия, гемолиз, ТРАЛИ, циркуляторная перегрузка. Был выявлен 1 случай гемоглобинурии и повышение содержания свободного гемоглобина в плазме в течение 24 часов после трансфузии.
Табл. 4. Использование плазмы, тромбоцитов и растворов
|
Показатель |
Ограничительная тактика, n = 488 |
Либеральная тактика, n = 489 |
||
|
Реципиенты / Всего (%)* |
Объем (мл) |
Реципиенты / Всего (%)* |
Объем (мл) |
|
|
СЗП |
||||
|
День -1 ¶ |
61/487 (13) |
0 (0-0) |
62/488 (13) |
0 (0-0) |
|
День 1 ‡ |
41/488 (8) |
0 (0-0) |
43/489 (9) |
0 (0-0) |
|
День 2 |
43/472 (9) |
0 (0-0) |
43/473 (9) |
0 (0-0) |
|
День 3 |
20/430 (5) |
0 (0-0) |
19/419 (9) |
0 (0-0) |
|
Всего § |
113/488 (23) |
0 (0-0) |
127/489 (26) |
0 (0-264) |
|
Тромбоциты |
||||
|
День -1 ¶ |
32/487 (7) |
0 (0-0) |
29/488 (6) |
0 (0-0) |
|
День 1 ‡ |
26/488 (5) |
0 (0-0) |
23/489 (5) |
0 (0-0) |
|
День 2 |
34/472 (7) |
0 (0-0) |
42/473 (9) |
0 (0-0) |
|
День 3 |
30/430 (7) |
0 (0-0) |
24/419 (6) |
0 (0-0) |
|
Всего § |
79/488 (16) |
0 (0-0) |
96/489 (20) |
0 (0-0) |
|
Альбумин ‡‡ |
||||
|
День 1 ‡ |
132/487 (27) |
0 (0-100) |
126/489 (26) |
0 (0-100) |
|
День 2 |
141/472 (30) |
0 (0-194) |
125/473 (26) |
0 (0-100) |
|
День 3 |
99/430 (23) |
0 (0-0) |
98/419 (23) |
0 (0-0) |
|
Всего § |
306/487 (63) |
250 (0-1000) |
303/489 (62) |
250 (0-950) |
|
Синтетические коллоиды †† |
||||
|
День 1 ‡ |
7/487 (1) |
0 (0-0) |
5/489 (1) |
0 (0-0) |
|
День 2 |
5/472 (1) |
0 (0-0) |
3/473 (1) |
0 (0-0) |
|
День 3 |
0/430 (0) |
0 (0-0) |
1/419 (0) |
0 (0-0) |
|
Всего § |
16/487 (3) |
0 (0-0) |
15/489 (3) |
0 (0-0) |
|
Другие жидкости ¶¶ |
||||
|
День 1 ‡ |
479/485 (99) |
1944 (977-3430) |
486/487 (100) |
2027 (990-3403) |
|
День 2 |
466/469 (99) |
2523 (1590-3726) |
467/471 (99) |
2351 (1498-3559) |
|
День 3 |
425/428 (99) |
2017 (1188-3103) |
416/417 (100) |
2100 (1285-2992) |
|
Всего § |
438/440 (99) |
14128 (6745-27853) |
449/449 (100) |
14778 (6741-26756) |
|
Баланс жидкости |
||||
|
День 1 ‡ |
485/488 |
890 (-46-2156) |
487/489 |
1328 (394-2629) |
|
День 2 |
469/472 |
813 (-223-2183) |
467/471 |
724 (-342-1901) |
|
День 3 |
428/430 |
291 (-629-1281) |
417/419 |
259 (-650-1094) |
|
Всего § |
431/488 |
2649 (-195-7021) |
447/489 |
3351 (276-8037) |
Примечания : Объем - медианы (межквартильные значения)
* – Общее количество пациентов может быть меньше, чем пациентов в группе из-за смерти или перевода из отделения реанимации или утраты данных.
¶ – В течение 24 часов до рандомизации.
‡ – Первый день после рандомизации.
§ – Накопленные данные за весь период пребывания в реанимации, максимально – 90 дней после рандомизации.
‡‡ – Общие объемы 5 и 20% альбумина.
†† – Общие объемы растворов гидроксиэтилкрахмала, декстрана и желатина.
¶¶ – Включая кристаллоиды, глюкозу (10% или менее), воду и жидкости, введенные с лекарствами.
Список литературы Новое в доказательном переливании эритроцитов
- Жибурт Е.Б. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О правилах назначения компонентов крови/Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков//Здравоохранение. -2007. -№11. -С. 31-37.
- Жибурт Е.Б. Доказательная трансфузиология. Часть 2. Аудит гемотрансфузий/Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков//Здравоохранение. -2007. -№ 12. -С. 36-44.
- Жибурт Е.Б. Новое в доказательной трансфузиологии/Е.Б. Жибурт, А.В. Караваев, С.Р. Мадзаев, Е.А. Шестаков//Трансфузиология. -2012. -Т. 13, № 2. -С. 56-62.
- Мадзаев С.Р. Правила назначения переливания эритроцитов: новые доказательства/С.Р. Мадзаев, Е.А. Шестаков, М.Е. Оспанова и др.//Трансфузиология. -2013. -Т. 14, № 1. -С. 58-63.
- Мадзаев С.Р. Правила назначения переливания эритроцитов: новые доказательства/С.Р. Мадзаев, Е.А. Шестаков, А.В. Караваев и др.//Трансфузиология. -2013. -Т. 14, № 3. -С. 26-31.
- Мадзаев С.Р. Правила назначения переливания тромбоцитов: новые доказательства/С.Р. Мадзаев, Ж.Ж. Буркитбаев, М.Н. Губанова и др.//Трансфузиология. -2013. -Т. 14, № 3. -С. 52-55.
- Жибурт Е.Б. Переливание плазмы, основанное на доказательствах. Побочные эффекты/Е.Б. Жибурт//Вестник МЕДСИ. -2013. -№ 20. -С. 64-67.
- Мадзаев С.Р. Новое в доказательном переливании тромбоцитов/С.Р. Мадзаев, М.Н. Губанова, Ж.Ж. Буркитбаев и др.//Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2013. -Т. 8, № 4. -С. 57-58.
- Шевченко Ю.Л. Внедрение кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра/Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков//Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2008. -Т. 3, №1. -С. 14-21.
- Шевченко Ю.Л. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику/Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков//Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2008. -№ 4. -С. 85-89.
- Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови/Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков -М., РАЕН, 2010. -347 с.
- Правила и протоколы переливания крови/Жибурт Е.Б. . -М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. -32 с.
- Holst L.B. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock/L.B. Holst, N. Haase, J. Wetterslev et al.//N Engl J Med. 2014; 371(15): 1381-91.
- Marik P.E. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature/P.E. Marik, H.L. Corwin//Crit Care Med 2008; 36: 2667-2674.
- Менеджмент крови пациента/Жибурт Е.Б. .-М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014. -64 с.
