Новообразования вилочковой железы (обзор литературы)

Вилочковая железа – парный дольчатый орган, располагающийся в нижнем отделе шеи и верхнем отделе переднего средостения. Каждая доля состоит из долек, отделенных друг от друга соединительнотканной стромой. В каждой дольке различают корковое и мозговое вещество. Главными компонентами вилочковой железы являются лимфоидный и эпителиальный. Последний подразделяется на две клеточные популяции – светлые клетки кортикальной зоны и темные клетки медуллярной зоны, соответственно, экто- и эндодермального происхождения [65, 72, 73]. Эпителиальные клетки образуют трехмерную сеть – ретикулум и продуцируют тимические гормоны (a-, b-тимозины, тимулин, тимопоэтины I, II и др.) [19, 20, 39, 69]. Лимфоидный компонент состоит из субпопуляций Т-лимфоцитов (тимоцитов) на разных этапах дифференцировки [46].

Тимус контролирует созревание и функциональную активность лимфоцитов, выполняющих клеточно-опосредованные иммунные реакции в организме. Он также является и железой внутренней секреции [40, 41], его рассматрива- ют как «общее звено» [45] или «перекресток» [23] взаимодействий иммунной и эндокринной систем. S. Berrih-Aknin et al. [47] полагают, что сохранение тимомами способности привлекать костно-мозговые предшественники Т-лимфоцитов и обеспечивать в какой-то степени их дифференцировку в зрелые Т-лимфоциты благодаря синтезу тимических гормонов в условиях утраты HLA-DR-антигенов может приводить к развитию аутоиммунных заболеваний, к которым прежде всего относится миастения. Развитие миастении особенно характерно для кортикальных тимом с гиперпродукцией тимических гормонов и сниженной экспрессией HLA-DR-антигенов.

Впервые описание новообразования вилочковой железы опубликовано Lantensau и Kay в 1867 г. В последующем стали появляться отдельные публикации, являвшиеся в основном секционными находками. В 1900 г. Grandhomme и Scminke впервые предложили называть все опухоли вилочковой железы термином «тимома». Некоторые авторы указывают, что название «тимома» является явно недостаточным, так как не отражает значительное разнообразие опухолей вилочковой железы и их гистогенез, а лишь указывает на органную принадлежность [10].

Тимомы независимо от их структурных особенностей отвечали следующим критериям:

• а)    гистогенез опухоли связан с эпителиальным компонентом тимуса;

• б)    опухолевые эпителиальные клетки без атипии или с минимальной атипией (при выявлении умеренной или выраженной атипии диагностируют рак тимуса);

• в)    в опухоли имеется второй, лимфоидный, компонент, не подвергшийся опухолевой трансформации, тимические Т-лимфоциты на разных стадиях дифференцировки [39, 70, 92]. В зависимости от количества лимфоцитов в тимоме (более 2/3, от 2/3 до 1/3 и менее 1/3 всех клеток опухоли) выделялись лимфоидные, лимфоэпителиальные и эпителиальные тимомы [35, 107]. Однако такой путь оказался неконструктивным в связи с широкой вариабельностью строения тимом, причем нередко в пределах одной опухоли, и отсутствием корреляции с клиникой и прогнозом [39, 48].

Гетерогенность тимом связана не только с различным содержанием в опухоли Т-лимфоцитов и их предшественников, но и с выраженной вариабельностью морфологии самих эпителиальных клеток [12, 58, 81]. Поэтому в основу современной гистогенетической классификации легло положение о существовании двух основных субпопуляций эпителиальных клеток тимуса — кортикальной и медуллярной, которые имеют различное происхождение в эмбриогенезе.

Все многообразие опухолей вилочковой железы подразделяется на две большие группы: I группа (органоспецифические) – гистогенез которых связан с ее эпителиальным компонентом (тимома, рак тимуса); II группа (органонеспецифические) – гистогенез не связан с эпителиальным компонентом (карциноиды, герминогенные опухоли, лимфомы, мягкотканные опухоли, гиперплазия и кисты вилочковой железы) [12, 39, 107]. Отличить эти опухоли на светооптическом уровне в ряде случаев чрезвычайно сложно, и необходимо использовать иммуноморфологи-ческие и электронно-микроскопические методы исследования [11, 31, 39, 92].

Тимомы относятся к наиболее частым новообразованиям средостения. Они одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, составляют 3–7 % онкологических заболеваний и 10–20 % первичных новообразований средостения [16, 17]. Возраст заболевших в основном от 40 до 60 лет [4, 21, 55, 106]. В 65–70 % наблюдений тимома инкапсулирована, у 30–35 % больных отмечается инвазивный рост, причем наиболее характерно прорастание опухоли в прилежащую плевру или перикард. Отдаленные метастазы встречаются менее чем в 5 % наблюдений [3, 21, 44, 60, 82, 85].

Разделение тимом на доброкачественные и злокачественные в определенной степени условно, а гистологическая характеристика для этого нередко является недостаточной. Ряд авторов считают, что отличия между доброкачественными и злокачественными тимомами не столько морфологические, сколько клинические, и предлагают тимомы называть не злокачественными, а «инвазивными» или «метастазирующими» [15, 32, 33, 107]. Основным признаком злокачественной тимомы, кроме метастазирования, является наличие инвазии в органы и ткани грудной полости, т.е. выход за пределы капсулы опухоли. Инфильтративный рост выявляется при тщательном гистологическом исследовании удаленной опухоли. При отсутствии инфильтративного роста тимому следует считать доброкачественной, что, однако, не исключает возможности рецидивов опухоли [33, 34]. Опухоли с выраженной атипией эпителиальных клеток и инвазивным ростом расцениваются как рак вилочковой железы [12, 76, 91].

К настоящему времени принята классификация тимом, предложенная экспертами ВОЗ, под редакцией J. Rosai в 1999 г. и модифицированная в 2004 г. [81, 92]. В ней выделяют следующие типы тимом:

Тип А – веретеноклеточная; медуллярная;

Тип АВ – смешанная;

Тип В1 – богатая лимфоцитами; лимфоцитарная; преимущественно кортикальная; органоидная;

Тип В2 – кортикальная;

Тип В3 – эпителиальная; атипичная; сква-моидная; высокодифференцированный рак тимуса;

Микроузловая тимома;

Метапластическая тимома;

Микроскопичекая тимома;

Склерозирующая тимома;

Липофиброаденома.

Карциномы тимуса:

Плоскоклеточный рак;

Базалоидный рак;

Мукоэпидермоидный рак;

Лимфоэпителиомаподобный рак;

Саркоматоидная карцинома (карциносар-кома);

Светлоклеточный рак;

Аденокарцинома;

Папиллярная аденокарцинома;

Рак транслокацией (15; 19);

Высокодифференцированный нейроэндокринный рак (карциноидные опухоли):

Типический карциноид,

Атипический карциноид.

Низкодифференцированный нейроэндокринный рак:

Крупноклеточный нейроэндокринный рак, Мелкоклеточный нейроэндокринный рак, Недифференцированный рак.

Тимомы типа А (медуллярноклеточные, темноклеточные или веретеноклеточные) составляют не более 5 % всех тимом, расцениваются как доброкачественные и, за редким исключением, гормонально-неактивные. Описаны лишь единичные наблюдения с инвазией таких опухолей в капсулу и корень легкого, ни в одном случае не выявлены метастазы. Встречаются чаше у лиц старше 40 лет, длительно протекают бессимптомно, но позже характерны синдромы сдавления органов средостения и тимической недостаточности. Опухоль может иметь сходство либо с мягкотканным новообразованием, либо с карциноидом или метастатическим поражением тимуса [11, 39].

Тимомы типа АВ (смешанные, медуллярно-или темноклеточные с умеренным количеством лимфоцитов) составляют около 10 % тимом, чаще доброкачественные и гормональнонеактивные. По клиническим проявлениям они неотличимы от тимом типа А.

Тимомы типа В (В1, В2, В3) составляют до 70–80 % тимом и представляют наиболее неоднородную группу, особенно в плане прогноза и клинико-морфологических корреляций. Муль-тицентричный рост наблюдается у 20–30 %, а инвазивный – у 50 % больных [39, 92]. Тимомы типа В обычно гормонально-активные и являются злокачественными более чем в половине наблюдений независимо от наличия или отсутствия атипии опухолевых клеток. Для них характерны сдавление и прорастание органов средостения, паранеопластические аутоиммунные заболевания, но не свойственно развитие иммунного дефицита. Частота опухолей у мужчин и женщин одинакова, средний возраст пациентов около 40 лет. Метастазы (имплантационные, лимфо- или гематогенные) наблюдаются поздно. Прогноз определяется степенью инвазии опухоли: 5-летняя выживаемость при тимомах типа В с минимальной инвазией составляет около 90 %, а с распространенной – менее 50 % [39, 70, 92].

Тимомы типа В1 (преимущественно кортикальноклеточные, лимфоидные, преимущественно лимфоцитарные, органоидные) составляют около 20 % тимом группы В, как правило, гормонально активны, неинвазивны, отличаются преобладанием лимфоидного компонента над эпителиальным и нередко органо-идной дифференцировкой [39, 70].

Тимомы типа В2 (кортикально- или светлоклеточные, лимфоэпителиальные) составляют около 60 % опухолей группы В, чаще злокачественные и гормонально активные, с умеренным содержанием лимфоцитов, без атипии или с минимальной атипией кортикальных (светлых) эпителиальных клеток.

Тимомы типа В3 (кортикальноклеточные, эпидермоидные, эпителиальные, атипические, высокодифференцированный рак тимуса) составляют около 20 % тимом группы В, являясь в большинстве случаев злокачественными и гормонально активными. Термин «высокодифференцированный рак тимуса», по сути, применим для любых вариантов злокачественных тимом [11, 39, 92].

Субстратом злокачественных опухолей вилочковой железы являются клетки эпителиальной природы и лимфоциты. Рак тимуса («тимома типа C» или «злокачественная тимома II типа») – это группа злокачественных опухолей тимуса, гистогенез которых связан с эго эпителиальным компонентом, морфологически гетерогенна. Отличительными признаками являются ясно выраженная атипия опухолевых клеток, нередко утрата органоспецифичности и гормональной активности, отсутствие или минимальная выраженность лимфоидной инфильтрации, причем в составе инфильтрата определяются зрелые Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки [21]. Кроме того, в одной опухоли возможно сочетание участков, имеющих строение того или иного варианта рака и тимомы («комбинированная злокачественная тимома») [11, 39, 70, 92].

Рак тимуса – редкая опухоль (менее 5 % новообразований тимуса), отличается быстрым инвазивным характером роста и ранним проявлением имплантационных (по плевре и перикарду), лимфо- и гематогенных (в легких, печени, костях, реже в надпочечниках, головном мозгу) метастазов [21, 38, 101, 111]. Преобладают эпидермоидный (ороговевающий и неороговевающий плоскоклеточный), лимфоэпителиальный и саркоматоидный (веретеноклеточный) рак, описаны также карциносаркома, светлоклеточный, базально-клеточный, мукоэпидермоидный, папиллярный и недифференцированный рак [11, 39, 92].

Трудности прогнозирования злокачественности тимом привели к предложению различать эти опухоли только в зависимости от наличия и степени инвазии. Степень выраженности инвазивного роста определяется по критериям A. Masaoka et al. [80], в модификации Y. Shimosato, K. Mukai, 1997 г. [96]. Стадирование обосновано патоморфологическими исследованиями:

I стадия (Т1N0М0) полностью инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную жировую клетчатку;

II стадия (Т2N0М0) – инфильтрация в пределах жировой клетчатки;

III стадия (Т3N0М0) – инфильтрация медиастинальной плевры, или перикарда, или прилежащих органов:

• а)    отсутствие инвазии крупных сосудов;

• б)    инвазия крупных сосудов.

• IV стадия:

• а)    опухоль с имплантацией плевры и перикарда (Т₄N₀М₀);

• б)    опухоль с лимфогенными метастазами ^(Т 1–4 ^N 1–2 ^М 0 ^);

• в)    опухоль с гематогенными метастазами ^(Т 1–4 ^N 0–2 ^М 1 ^).

Клинические проявления тимом зависят от их эндокринной активности, характера роста и размеров. Неинвазивные тимомы в основном бессимптомны. Большинство авторов связывают злокачественный потенциал тимом с инвазивным ростом и способностью метастазировать, что обусловливает особенности клинического течения и прогноз [13, 26, 33].

По данным различных авторов, от 10 до 40 % тимом сочетаются с миастенией [5, 14, 22, 43, 88]. Миастения (myasthenia gravis), или болезнь Эрба-Гольдфлама-Джоли, – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически проявляющееся патологической слабостью и утомляемостью мускулатуры и, очевидно, связанное с повреждением никотинчувствительных холинорецепторов (H-XP) постсинаптической мембраны поперечнополосатых мышц специфическими комплементфиксирующими антителами. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, быстро приводит к нарушению трудоспособности и инвалидизации, снижению качества жизни больных, что обусловливает высокую медицинскую и социальную значимость проблемы [42]. Диагноз миастении базируется на клинической картине (тщательное неврологическое обследование), результатах фармакологических тестов (про-зериновая проба), а также данных электрофизиологических исследований [28, 140]. Другие паранеопластические синдромы, в том числе гипогамма-глобулинемия, эритробластопени-ческая анемия, системная красная волчанка, наблюдаются редко. [39, 89].

Несмотря на широкий выбор различных специальных методов исследования вилочковой железы, не отмечается достоверного улучшения диагностики ее опухолевых поражений, при этом частота ошибок в выявлении тимом превышает 20–30 %. Обязательным этапом диагностики являются верификация патологического процесса и разграничение инкапсулированных и инвазивных опухолей [6, 13, 39, 49, 90]. Основным методом рентгеновской диагностики новообразования средостения являются КТ и МРТ исследования [24, 28, 86, 88]. Существенное значение, в связи с возмож- ностью получения информативного материала путем трансторакальных пункций, имеет цито-морфологическая диагностика [2, 59, 61, 69]. В арсенале диагностических методов с целью получения материала для морфологического исследования важное место занимает сегодня видеоторакоскопия, но не потеряли своего значения медиастиноскопия и парастернальная медиастинотомия.

Сложность морфологической интерпретации опухолей вилочковой железы находит свое выражение в неопределенных гистологических заключениях по биопсийному материалу, когда в части случаев гистологи отмечают невозможность проведения дифференциальной диагностики между тимомой, лимфомой и нейрогенной опухолью. В этих случаях неоценимую помощь в диагностике оказывает иммуногистохимическое исследование [31].

Мнения о выборе оптимальной лечебной тактики при опухолях тимуса разноречивы. Очевидно, что хирургический метод является основным в лечении опухолей вилочковой железы, так как тимэктомия обеспечивает наилучшие отдаленные результаты лечения. В отношении доброкачественных инкапсулированных тимом хирургическое вмешательство считается не только необходимым, но и достаточным, после операции 5-летняя выживаемость больных достигает 100 % [33, 38, 83, 95].

Современные подходы к оперативному лечению опухоли вилочковой железы подчиняются требованиям радикальности и целесообразности. Оптимальным доступом является частичная или полная продольная стернотомия, а адекватным объемом операции – удаление опухоли (тимомы или любой другой) вместе со всей тканью вилочковой железы и жировой клетчаткой с лимфоузлами переднего средостения. Переднебоковой или боковой доступ возможен лишь при относительно небольших новообразованиях, расположенных в среднем этаже средостения и интактных плечеголовных венах и ветвях аорты, выделение которых из этих доступов затруднительно или невозможно [7, 8, 13, 15, 42, 83, 112]. При необходимости выполняются комбинированные операции – ти-момтимэктомия с резекцией перикарда, легкого, грудной стенки, пластикой магистральных со- судов, которые позволяют улучшить показатели резектабельности с 60–75 % при типичных хирургических вмешательствах до 85 % [4, 9, 42, 43, 44, 57, 63, 101].

В результате статистического (многофакторного) анализа выявлено, что прогностическими факторами для больных являются возраст, стадия заболевания (по Масаока), гистологическая структура (по классификации ВОЗ), радикализм хирургического вмешательства [58, 99, 110]. Кроме того, прогноз тимом определяется сроками рецидивирования и метастазирования [104, 106]. Экстраторакальные рецидивы отмечаются у 25–50 % больных тимомами, а интраторакальные рецидивы чаще проявляются поражением плевры [3]. В литературе описаны случаи метастазирования тимомы в мочевой пузырь, забрюшинные лимфоузлы со сдавлением спинного мозга и в легких [60, 85, 98].

Большинство исследователей рекомендуют послеоперационную лучевую терапию для больных с II–IV стадиями [27, 56, 62, 78]. Остается дискутабельным вопрос о необходимости послеоперационной лучевой терапии при инвазии в пределах капсулы опухоли, так как клиническое течение таких тимом не отличается от течения тимом без инфильтрации [34]. По мнению ряда исследователей, адъювантная лучевая терапия благоприятно влияет на выживаемость больных резектабельной тимомой без учета элементов опухоли по краю препарата [56].

Химиотерапия находит все более широкое применение при лечении больных тимомой, особенно как компонент комбинированного лечения. В настоящее время в лечении злокачественных опухолей все большее развитие получает предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия, в том числе регионарная. Наиболее удачными считаются следующие сочетания: а) цисплатина, доксорубицина, винкристина, циклофосфамида; б) цитоксана, эпирубицина, винкристина; в) цисплатина, эпирубицина, этопозида и глюкокортикоидных гормонов [30, 51, 77, 105]. Многие авторы предлагают комбинированную тактику лечения инвазивных тимом, включающую неоадъювантную химиотерапию, хирургическую резекцию остаточной опухоли и послеоперационную лучевую терапию в качестве завершающего этапа лечения [72, 99, 102].

Неоперабельные опухоли вилочковой железы подлежат консервативному лечению. Наиболее оптимальной является крупнофракционная лучевая терапия в СОД 50–55 Гр. Подобная тактика позволяет добиться 5- и 6-летней выживаемости, равной 41 % и 37,5 % соответственно [15]. В схему лечения добавляется также химиотерапия [29].

Особую сложность представляет лечение пациентов с миастенией, возникающей на фоне опухоли вилочковой железы, частота обнаружения которой колеблется от 7,4 до 27,2 %. Сочетание тимомы с миастенией определяет особенности клинических проявлений заболевания, резко снижает эффективность медикаментозной коррекции миастенических нарушений, ухудшает прогноз хирургического лечения по сравнению со случаями миастении без опухолевого поражения тимуса [6, 36, 42, 44, 88]. Большинство исследователей говорят об отсутствии специфических признаков новообразований вилочковой железы (как органоспецифических, так и органонеспецифических), сопровождающихся миастенией [44].

Хирургический метод остается высокоэффективным, патогенетически обоснованным методом лечения в комплексной терапии больных генерализованной миастенией [1, 14, 66, 86, 88]. Важно отметить, что лечение миастении в настоящее время представляет собой комплекс различных мероприятий, применяемых в определенных комбинациях и последовательности в зависимости от эффективности предыдущих. Основной задачей предоперационной подготовки считается максимальная компенсация миастенического статуса, что достигается применением комплексной терапии, включающей антихолинэстеразные препараты (АХЭП), кортикостероиды, инфузионную терапию, плазмо-ферез [1, 44]. Наиболее критическим сроком в раннем послеоперационном периоде являются 2–4-е сут, в течение которых у большинства пациентов выявляется ухудшение миастенического статуса. Грозным осложнением в послеоперационном периоде является миастенический или холинэргический криз, который встречается в 4,8 % случаев. Послеоперационная летальность в случае опухолевого поражения в целом составляет 5,1 % [7].

Нейроэндокринные опухоли тимуса – злокачественные новообразования, происходящие из клеток диффузной эндокринной системы тимуса. Раньше обозначались как «тимомы карциноидного типа», и только в 1972 г. J. Rosai и E. Higa исключили это новообразование из группы тимом на основании обнаружения в клетках нейросекреторных гранул. На международном симпозиуме по карциноидным опухолям в 1994 г. предложено пересмотреть классификацию нейроэндокринных опухолей, согласно которой термин «карциноид» заменен термином «нейроэндокринная опухоль» с целью выделения группы опухолей с нейроэндокринными характеристиками [50].

Гистологически нейроэндокринная опухоль состоит из мономорфных округлых, овальных или слегка полиэдрических клеток, которые по размерам меньше опухолевых клеток в светлоклеточных тимомах. Важным дифференциально-диагностическим признаком нейроэндокринных опухолей тимуса является отсутствие в паренхиме опухоли лимфоцитов как обязательного компонента тимом. В настоящее время на основании гистохимических, электронно-микроскопических и иммуноморфо-логических данных установлена гистогенетиче-ская связь карциноидов вилочковой железы с особой популяцией клеток, располагающихся во всех отделах вилочковой железы, особенно в медуллярной зоне. Эти клетки содержат аргирофильные гранулы и относятся к диффузной эндокринной системе (APUD-системе) [87].

Известно, что нейроэндокринные опухоли наблюдаются преимущественно у лиц молодого возраста, в основном у мужчин – 95 % [18, 39, 97]. Продолжительность заболевания от момента выявления опухоли до лечения может достигать 4–9 лет. Зачастую они выявляются случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки [108, 109]. Клиническая симптоматика карциноида вилочковой железы неспецифична, за исключением тех наблюдений, которые сопровождаются эндокринопатиями, и обусловлена проявлениями медиастинального компрессионного синдрома [79]. У 25–30 % больных наблюдаются синдром Иценко-Кушин-га [54, 108] и иные эндокринные нарушения, иногда возникает несоответствующая эктопи- ческая продукция антидиуретического гормона, гипертрофическая остеоартропатия и синдром Итона-Ламберта [53]. Описаны эндокринные нарушения в виде карциноидного синдрома – приступы удушья с выраженным цианозом, поносы [18, 37]. В этих случаях диагноз может быть установлен на основании высокого уровня 5-гидроксииндолацеталовой кислоты в моче (метаболит серотонина). Редко первыми проявлениями этих опухолей являются метастазы в шейных лимфоузлах, костях или коже [52, 109]. Иногда нейроэндокринные опухоли тимуса сочетаются с аналогичными образованиями других локализаций либо обнаруживаются при синдромах множественной эндокринной неоплазии (МЭН).

Нейроэндокринные опухоли тимуса по клиническому течению значительно более агрессивны, чем эпителиальные опухоли вилочковой железы. При них в большинстве наблюдений выражена макро- и микроинвазия в ткани средостения, у 30 % больных, в отличие от тимом, наблюдаются отдаленные метастазы [44, 54]. Важно подчеркнуть, что при карциноиде тимуса отсутствуют синдромы в виде аутоиммунных заболеваний, таких как генерализованная миастения [44].

Нейроэндокринные опухоли тимуса характеризуются экстраторакальным метастазированием (в печень, легкие) или местным рецидивом (30–40 %) после хирургического лечения независимо от применения послеоперационной лучевой или химиотерапии, в отличие от тимом, которые проявляют такое агрессивное клиническое течение менее чем в 5 % наблюдений [54, 108]. Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании нейроэндокринной опухоли с новообразованиями других эндокринных желез (гипофиза, паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников) [39, 44].

В Японии описано 160 наблюдений карциноида тимуса. У 36 больных отмечались метастазы в надключичных и медиастинальных лимфоузлах. Операцию по удалению карциноида тимуса рекомендуется дополнять удалением надключичных и медиастинальных лимфоузлов с последующей лучевой терапией, особенно если опухоль обладает инвазивным ростом [84]. Радикальное удаление опухоли в сочетании с лучевой и химиотерапией приводит в 57–60 % наблюдений к полному выздоровлению [39, 97].

Опухолеподобные поражения и кисты вилочковой железы представлены истинной гиперплазией, врожденной и приобретенной тимомегалией, лимфофолликулярной гиперплазией [19]. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о кистозной тератоме и перикардиальной кисте [68]. Ряд авторов указывают на необходимость гистологического исследования кистозных опухолей переднего средостения для исключения таких новообразований, как тимома [94]. Кистозные тимомы могут развиваться из врожденных и приобретенных кист тимуса и других первичных новообразований тимуса с наличием дегенеративных изменений [75]. Важным является отсутствие инфильтрации окружающих медиастинальных структур, которая часто присутствует при тимомах как свидетельство агрессивного или злокачественного течения [100]. По данным литературы, сочетание тимом с кистой вилочковой железы встречается очень редко [93].

Таким образом, разнообразие новообразований вилочковой железы, представленных широким спектром различных по гистогенезу и клиническому течению опухолей, диктует необходимость индивидуального подхода к диагностике и лечению больных в каждом конкретном случае. Поэтому поиски современных путей оптимизации лечебной тактики и совершенствование прогнозирования течения злокачественных тимом остаются на сегодняшний день актуальной задачей.