Новые биомаркеры сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы). Часть 1

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.127                                      

В последние 2 десятилетия биомаркеры становятся все более важным инструментом в клинической практике, помогая улучшить прогноз пациентов [1–4]. Например, биомаркеры продемонстрировали значительное влияние на раннее выявление субклинических заболеваний (например, скрининг простатспецифических антигенов на рак предстательной железы [5]), диагностику острых или хронических синдромов (например, натрийуретический пептид В-типа при острой и хронической сердечной недостаточности [6–7]), стратификацию риска (например, сердечный тропонин при остром коронарном синдроме [8]) и мониторинг заболевания или терапии (например, гликированный гемоглобин А1С при сахарном диабете [9]). Помимо онкологии, область сердечно-сосудистой медицины является важнейшим научно-исследовательским направлением, в котором наиболее широко изучаются и оцениваются новые биомаркеры. Однако, только меньшинство маркеров продемонстрировали значительное положительное влияние на диагностику и лечение пациентов. В настоящее время четыре маркера (помимо классических факторов риска, таких как липиды и глюкоза) имеют достаточные доказательства клинической полезности, чтобы быть рекомендованными для регулярного клинического использования [10–11]: (1) сердечный тропонин I и Т— текущий стандартный биомаркер, используемый для диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) [1, 12–15] и стратификации риска у пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) [8]; (2) натрийуретические пептиды B-типа (BNP и NT-proBNP) — поскольку они помогают в диагностике хронической сердечной недостаточности, острой сердечной недостаточности [16], предоставляют прогностическую информацию [17] и могут помочь в таргетировании терапии [18]; (3) С-реактивный белок (СРБ) — биомаркер, связанный с повышенным сердечно-сосудистым риском в нескольких исследованиях [19], который продемонстрировал в недавнем крупном исследовании важную роль в выявлении явно здоровых людей, которые могли бы извлечь выгоду из интенсивной терапии статинами [20]; и (4) D-димер — потому что он доказал клиническую полезность для исключения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [21–22].

Более глубокое понимание патофизиологии атеросклероза привело к открытию дополнительных новых биомаркеров [23–24]. Некоторые из этих новых маркеров, по-видимому, улучшают стратификацию риска у пациентов с симптомами, наводящими на мысль о ОКС, и могут дополнить информацию, предоставляемую сердечным тропонином. Чтобы определить, могут ли эти новые биомаркеры быть полезны для клиницистов, каждый кандидат должен быть оценен по трем фундаментальным вопросам [25]:

–Может ли клиницист легко измерить биомаркер?

–Добавляет ли биомаркер новую диагностическую/прогностическую информацию? –Поможет ли это клиницисту улучшить тактику ведения пациентов?

В этом обзоре будет обсуждаться несколько новых кандидатов биомаркеров для диагностики и стратификации риска у пациентов с ОКС, которые могут соответствовать всем этим критериям. Эти биомаркеры будут использоваться в качестве примеров для иллюстрации проблем и возможностей, имеющих отношение к множеству других кандидатов в биомаркеры. Данный обзор не будет сфокусирован на уже установленных ранее биомаркерах, учитывая многочисленные ранее опубликованные отчеты [23, 26–27]. Однако эти знакомые маркеры служат эталоном, с которым необходимо сравнивать новые биомаркеры.

Специфические для миокардиальной ткани маркеры

Несмотря на развитие многих маркеров, связанных с ишемией и повреждением миокарда, сердечный тропонин по-прежнему является предпочтительным маркером в этой категории из-за его специфичности к миокардиальной ткани и связанной с ней чувствительности, а также его установленной полезности для принятия терапевтических решений [1–3, 12, 28]. Однако важным ограничением анализов предыдущего поколения была их низкая чувствительность в первые часы ОИМ [3, 7, 29]. Более того, даже анализы текущего поколения не проводят различия между нестабильной стенокардией и не ишемическими причинами боли в груди [30]. Оба ограничения могут привести к значительному расходованию ресурсов здравоохранения, поскольку может потребоваться дальнейшее обследование и наблюдение за пациентами [31].

В последние годы, точность при низких концентрациях сердечного тропонина была повышена за счет улучшения доступных анализов и разработки новых анализов [32–33]. Поколение анализов, введенных 5–10 лет назад, продемонстрировало лучшее обнаружение повреждения миокарда, что привело к снижению числа пациентов с ОКС без обнаруживаемого увеличения сердечного тропонина примерно с 60% до 30% по сравнению с анализами предыдущего поколения [34–35]. Новые анализы сердечного тропонина превосходят эти результаты, как показали два недавних анализа из многоцентровых исследований [36]. Чувствительность для диагностики ОИМ в момент представление в больницу увеличилось с ∼70% при референтных анализах до ∼90% при нескольких текущих анализах. Однако наблюдалось также снижение клинической специфичности ОИМ с 97% до 90% и положительной прогностической ценности с 85% до 77% при повышении чувствительности [36–37]. Еще одним важным наблюдением является то, что диагностические показатели новых анализов текущего поколения существенно улучшились у пациентов, появившихся в первые 3 часа после появления симптомов.

Таблица 1.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВЫСОКОЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ИММУНОАНАЛИЗОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ ТРОПОНИНОВ [32, 36–43]

LOD — Нижний предел обнаружения; CV — коэффициент вариации.