Новые критерии эффективности медицинской реабилитации больных сахарным диабетом, осложненным диабетической нейропатией нижних конечностей

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.379-008.64                                 

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием и занимает среди причин смерти населения третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Успехи современной диабетологии привели к увеличению жизни больных, что в свою очередь предопределило рост числа поздних осложнений заболевания, среди которых ведущими являются ангиопатии и нейропа-тии, прежде всего они создают угрозу ранней инвалидизации, ухудшают качество жизни и сокращают ее продолжительность [1, 2].

Одной из основных задач современной диабетологии является оптимизация терапевтических подходов, которые позволили бы увеличить медицинскую, экономическую эффективность лечения, а вместе с этим и повысить качество жизни больных сахарным диабетом. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах терапии осложнений сахарного диабета поиск немедикаментозных методов лечения больных актуален и мало изучен. Вместе с тем, оптимальное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения позволит сократить сроки достижения клинико-метаболической компенсации сахарного диабета, предупредить прогрессирование развития сосудистых осложнений, а в ряде случаев предупредить их появление [3].

Однако вопросы использования средств физической реабилитации, физиотерапевтических методов лечения, их показаний к назначению, выбора двигательных режимов и дозировки физической нагрузки в зависимости от состояния больного, степени тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, уровня физической подготовки, а также методов контроля и эффективности лечения больных сахарным диабетом осложненной полнейропатией и ангиопатией нижних конечностей изучены недостаточно и остаются открытыми [4, 5].

Отсутствие комплексной программы физической реабилитации для больных сахарным диабетом с полинейропатией и ангиопатией нижних конечностей диктует необходимость разработки научно обоснованной программы физической и физиотерапевтической реабилитации, что и явилось целью настоящей работы.

Материал и методы исследования

Проведено комплексное исследование состояния периферической нервной системы, кровообращения нижних конечностей у больных сахарным диабетом осложненной периферической полинейропатией нижних конечностей. Диабетическая периферическая полинейропатия нижних конечностей является одним из частых осложнений и ее частота, у обследованных больных составляет 72,2%. Выраженность нейропатии зависит от стажа и степени тяжести основного патологического процесса. Частота нарушений со стороны периферического кровообращения нижних конечностей, диагностированных методом допплерографии у больных, составляет 94,4%. Выявленные изменения в системе кровообращения нижних конечностей (снижение пульсового кровообращения, повышение и снижение сосудистого тонуса, нарушение ответной реакции сосудов на фармакологическую пробу) показали зависимость выраженности патологических изменений от степени тяжести болезни [6].

Также, отмечена взаимосвязь между проявлениями диабетической полинейропатии, ангиопатии нижних конечностей и показателями физической работоспособности. Отмечено значительное снижение основных ее показателей (объема выполненной работы, пороговой мощности нагрузки, отношения пороговой мощности к массе тела) у обследованных больных.

Разработаны критерии к выбору программы физической и физиотерапевтической реабилитации (степень тяжести заболевания, фаза компенсации, уровень физической работоспособности). Проведен клинический анализ эффективности применяемых методов немедикаментозной терапии, в данном исследовании применение озонотерапии.

Для решения задач настоящего исследования проведено обследование 121 пациента с сахарным диабетом осложненный диабетической полинейропатией: Женщины составили 73.5% (89 чел.); мужчины — 26.4% (32 чел.). Средний возраст составил 60,8+2,16 год.

Согласно цели исследования, пациенты были разделены на 2 группы. Пациенты, получавшие внутривенную озонотерапию в комплексе с физиотерапевтической процедурой, составили первую группу (n=69чел); вторую группу (контрольную) составили пациенты, получавшие только назначения эндокринолога (n=52чел).

Традиционное лечение включало диетотерапию и сахарснижающие препараты. Кроме того, пациентам первой группы проводился курс внутривенной озонотерапии и барботирование озоном нижних конечностей пластиковым мешком. Длительность процедуры — от 20 минут, 10–12 процедур.

Для объективизации полученных данных в наблюдаемых группах было проведено клинико-лабораторное обследование до и после лечения. Оно включало: оценку клинического состояния по МКФ, анализ углеводного обмена (определение глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина).

У пациента измеряют показатели нарушений функций организма с помощью стандартизированных оценочных шкал и категорий Международной классификации функционирования. Определяют степень выраженности ограничения для каждого показателя по заявленной формуле. Затем полученному значению присваивают определитель выраженности ограничения. При значении α 0–4% определяют отсутствие нарушений и αi=0.

При значении α 5–24% — легкие нарушения и αi=1.

При значении α 25–49% — умеренные нарушения и αi=2.

При значении α 50–95% — тяжелые нарушения и αi=3.

При значении α 96–100% — абсолютные нарушения и αi=4.

Далее рассчитывают исходный и конечный реабилитационный потенциал (RP) по заявленной формуле. Определяют эффективность реабилитации (RE) по заявленной формуле.

При величине RE 0–5% эффективность реабилитации оценивают, как без динамики.

При 5-20% — как удовлетворительную.

При 21–50% — как хорошую.

При 50% и выше — как очень хорошую.

Способ позволяет точно и эффективно провести оценку реабилитации пациентов сахарным диабетом осложненный диабетической полинейропатией за счет учета стандартизированных оценочных шкал и категорий Международной классификации функционирования. Данный результат достигается за счет того, что предлагают способ оценки эффективности реабилитации пациентов сахарным диабетом осложненный диабетической полинейропатией путем измерения показателей нарушений функций организма, активности и участия пациента с помощью стандартизированных оценочных шкал и категорий «Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья» (МКФ, ВОЗ, 2001).

Таблица

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ СИМПТОМОВ НЕЙРОПАТИИ В СООТВЕТСТВИИ С НЕЙРОПАТИЧЕСКИМ СИМПТОМАТИЧЕСКИМ СЧЕТОМ (НСС)

Вопросы к больному	Нет	Есть	Усиливаются ночью
Покалывание, жжение,	0	1	2
Ноющую	0	1	2
Судороги	0	1	2
Сумма	0		баллов

Критерии оценки: 0 баллов — при отсутствии симптома; 1 балл — при наличии симптома; 2 балла — при усилении симптоматики ночью

Результаты и обсуждение

Полученные результаты исследования больных СД осложненной полинейропатией нижних конечностей показали, что в обеих группах было преобладание тяжелой нейропатии (по шкале бальной оценки симптомов нейропатии это 7-9 баллов): в 1 группе у 69 пациентов (70,68%), во 2 (контрольной) группе у 52 пациентов (55%).

По данным клинического и инструментального обследований достоверно показано, что в двух группах сравнения преобладала сенсомоторная форма ДН нижних конечностей. В 1-й группе у 54 пациентов (79,15%) диагностирована сенсомоторная форма ДН, у 15 больных СД (21,85%) сенсорная форма ДН. В группе сравнения у 11 пациентов (22,0%) — сенсомоторная форма ДН, у 41 больных СД (78,0%) — соответственно сенсорная форма ДН.

При обследовании пациентов с СД выявлено, что средний уровень НЬА1с в 1-й группе составил 6,24±1,42%, а в группе сравнения — 6,03±1,68%. Таким образом, было показано, что в большинстве случаев имело место отсутствие компенсации углеводного обмена на догоспитальном этапе.

Выраженность болевого синдрома до лечения в 1 группе в среднем составила 4,15±2,54 балла, после лечения она значимо снизилась и составила 2,14±1,99 балла (p=0,000). Во 2-й группе 3,71±2,52 балла до лечения, после лечения интенсивность болевого синдрома также снизилась, но менее выражено и составила 3,07±2,36 балла (p < 0,018). При сравнении показателей разницы баллов ВАШБ до и после лечения между группами получено статистически достоверное различие (p=0,032).

Таким образом, показано, что стандартная терапия в сочетании с физиотерапевтическим способом лечения озонотерапии ДН нижних конечностей более эффективна. Внутривенная озонотерапия в комплексе физиолечением позволила снизить средние показатели глюкозы крови натощак на 18,7%. В контрольной группе разница показателей гликемии натощак не была статистически значимой. Главным критерием компенсации и эффективности подобранной терапии СД является уровень гликированого гемоглобина. В норме в крови содержится 4–6% такого гемоглобина. Если процентное содержание гликогемоглобина повышается, развивается метаболическая гипоксия. При уровне гликированого гемоглобина больше 6% возрастает смертность от микро- и макроангиопатий. Все больные СД основной группы хорошо переносили процедуры в соответствии с предлагаемым способом физиотерапевтического лечения ДН нижних конечностей. Ухудшения со стороны основного и сопутствующих заболеваний не было.

По окончании 10 процедур озонтерапии пациенты с СД отмечали значительное снижение болевого синдрома в нижних конечностях, исчезновение судорог в икроножных мышцах, улучшение общего самочувствия. Пациенты с СД 1 группы быстрее достигли компенсации углеводного обмена. Под влиянием медицинского озона отмечалось его статистически значимое снижение на 12,5%. В контрольной группе — без существенной динамики.

Необходимо отметить тот факт, что нормализация показателей углеводного обмена у пациентов группы с дополнительным применением озона происходила уже после 3-4 процедур озонотерапии. Положительный эффект от лечения выражался в снижении гипергликемии, уменьшении жажды, исчезновении полиурии, зуда кожи, слабости. При анализе эффективности лечения пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом в 40,0% случаев (у 12 чел) после курса озонотерапии компенсации состояния, что является одним из главных критериев успешного лечение. Клиническая эффективность применения электроимпульсных воздействий аппаратами хивамат-200 и лимфовижин и у больных с синдромом диабетической нейропатии составила 65%, проявляющаяся в виде уменьшения болевого синдрома, восстановления тактильной и температурной чувствительности на фоне улучшения микроциркуляции, а также в увеличении скорости и объема лимфатического и венозного оттока.

Выводы

• 1.    В результате проведенного исследования установлено, что курсовое применение озонотерапии в комплексном лечении ДН нижних конечностей приводит к снижению неврологической симптоматики, нивелированию болевого синдрома.

• 2.    Физиотерапевтическое воздействие озоном рекомендовано больным СД с различной формой и выраженностью полинейропатии.

• 3.    Данный метод физиотерапевтического лечения эффективен и может более широко использоваться в качестве медицинской реабилитации у больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей у больных сахарным диабетом в дополнении к стандартной терапии.

• 4.    Возможно использование данного физиотерапевтического способа лечения у пациентов, имеющих противопоказания к действию другим физиопроцедурам (Например: электрического тока, Д*арсонвализации, и т. д.).

Используемые стандартизированные шкалы:

• 1.    Оценка восстановления Локуса Контроля (D. Wade, 1992).

• 2.    Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, Zigmond, Snaith, 1983).

• 3.    Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (Мс PeakL., 1996, Вейсс М., 1986).

• 4.    Модифицированная шкала спастичности Ашфорт (R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992).

• 5.    Тест оценки функции верхней и нижней конечности Fugl-Meyer (Fugl-Meyer AR и соавт., 1975).

• 6.    Оценка интенсивности боли (Визуальная аналоговая шкала) Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E.C., 1974).

• 7.    Характеристика устойчивости вертикальной позы (по Babannon R., 1989; Wade D., 1992).

• 8.    Шкала баланса Берга (K. Berg, 1989).

• 9.    Индекс мобильности Ривермид (по F.M. Collen 1991).

• 10.    Индекс ходьбы Хаузера (по S. Hauser, 1983; D. Wade, 1992).

• 11.    Функциональные категории ходьбы (Holden М. с соавт., 1986; Wade D., 1992).

• 12.    Индекс активности повседневной жизни и мобильности Бартел (Mahoney, Barthel, 1965 Collin и соавт., 1988).

• 13.    Шкала функциональной независимости (FIM, Keith и соавт., 1987).

• 14.    Оценка выделительных функций (Marshall С.И. и соавт., 1999).