Новые подходы к лечению вывиха надколенника

Методов лечения вывиха надколенника предложено более 150 [1, 4, 3]. Это указывает на то, что до настоящего времени нет единой тактики в выборе метода лечения в зависимости от степени тяжести вывиха надколенника. Авторы в своих публикациях в основном касаются вопросов применения того или иного метода и полученных результатов лечения [12, 13, 14, 15]. Нет единых методик послеоперационного ведения пациентов [7]. Также при перемещении собственной связки медиально нет единых взглядов как перемещать ее – с фрагментом бугристости большеберцовой кости или без него и как фиксировать этот фрагмент.

Одни авторы используют фиксацию швами шелковыми нитями [2]. Другие применяют для этой цели шурупы [6]. У детей при перемещении собственной связки с фрагментом бугристости большеберцовой кости повреждается эпифиз большеберцовой кости и в процессе роста ребенка возникает рекурвация коленного сустава [5].

Целью нашей работы было изучение эффективности перемещения собственной связки надколенника медиально с поднадкостничной фиксацией у детей и взрослых и определение времени, необходимого для ее прочного сращения с бугристостью большеберцовой кости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 10 пациентов с врожденным вывихом надколенника, лечившихся в клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова в 2004-2005 годах. Возраст пациентов был от шести до 37 лет. У всех больных вывих был латеральный. Атрофия мягких тканей бедра – от двух до пяти сантиметров. У четырех больных отмечался дефицит активного разгибания в коленном суставе от 10 до 90º. В трех случаях вывих был постоянный и в семи – рецидивирующий. Всем пациентам до лечения производили исследование на компьютерном томографе So- matom AR HP фирмы Siemens. На полученных томограммах определяли угол латерализации собственной связки надколенника [9]. Также проводили исследование структуры и длины собственной связки надколенника на ультразвуковом аппарате Sonoline SL 450 / «Siemens», Германия / Aloka SSD – 630 (Япония) до операции и через 21 день после ее перемещения медиально с поднадкостничной фиксацией швами из материала, рассасывающегося в течение шести месяцев. Датчик на 7,5 Мгц устанавливали продольно от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании на компьютерном томо-       надколенника был от 14 до 47º. По классифика- графе угол латерализации собственной связки       ции вывиха надколенника, разработанной в

РНЦ «ВТО», вывихи с таким углом соответствовали второй степени тяжести [ 8 ]. Мы считаем, что при вывихе второй степени тяжести, когда угол латерализации собственной связки надколенника превышает 12°, показана реконструктивная операция на разгибательном аппарате коленного сустава с перемещением собственной связки медиально с точной центрацией ее по оси надколенника, чтобы угол латерализации был не более 4-5°. Достигнуть точной центрации перемещаемой связки легче, применяя поднадкостничную фиксацию, а не с фрагментом бугристости большеберцовой кости на один-два сантиметра, как предлагал М.В. Волков [2]. Избыточное перемещение связки, при сгибании в коленном суставе приведет к увеличению давления на медиальную поверхность ложа надколенника и будет способствовать прогрессированию остеоартроза. При недостаточном ее смещении перегружаться будет латеральная поверхность и останется тенденция к подвывиху надколенника. По нашему мнению, основной причиной рецидива вывиха, помимо погрешностей в технике операции, является неправильная оценка степени тяжести вывиха, а при реконструктивной операции - недостаточное отделение наружной широкой мышцы от прилежащих тканей и неточная центрация перемещенной собственной связки надколенника. Всем десяти пациентам устранили вывих надколенника по методу, предложенному и запатентованному в РНЦ «ВТО». Производили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 15 сантиметров от бугристости большеберцовой кости, огибая надколенник снаружи до нижней трети бедра. Наружную широкую мышцу отделяли от широкой фасции и при необходимости от задней группы мышц бедра, рассекали связочный аппарат и фиброзную капсулу латерально от надколенника до бугристости большеберцовой кости. Смещали медиально наружную широкую и прямую мышцы без разделения и отсечения их друг от друга. Собственную связку надколенника отсекали от бугристости большебецовой кости с частью надкостницы. Затем устанавливали надколенник в его ложе, центрировали собственную связку надколенника по его оси и фиксировали под-надкостнично к бугристости большеберцовой кости швами из материала, рассасывающегося в течение шести месяцев. Отступив на один сантиметр от внутреннего края надколенника, делали разрез кожи и подкожной клетчатки длиной семь сантиметров. Растянутый сухожильносвязочный аппарат рассекали вдоль и сшивали между собой выкроенные лоскуты, дублируя их. [10]. Для фиксации надколенника с целью ранней разработки коленного сустава применяли компоновку аппарата Илизарова, защищающую перемещенную собственную связку от нагрузки на растяжение при сгибании коленного сустава.

Для этого в средней и проксимальной трети через большеберцовую кость проводили по две спицы с перекрестом 20°, фиксировали в двух опорах, соединенных стержнями. Через надколенник проводили спицу во фронтальной плоскости с напайкой снаружи, закрепляли в шарнирном блоке, который соединяли стержнями с проксимальной опорой на голени [11]. Активнопассивную разработку коленного сустава начинали на третьи-пятые сутки после операции. Через 21 день после операции проводили клиническую пробу, которая заключалась в активном разгибании пациентом коленного сустава. Боли в области перемещенной собственной связки не было. При ультрасонографическом исследовании собственной связки надколенника длина ее по сравнению с исходной не увеличилась (рис. 1), сращение с бугристостью большеберцовой кости было прочным. Плотность сращения составляла 31±0,6 условных единиц серой шкалы (рис. 2). С учетом результатов клинической пробы и ультрасонографического исследования через 21 день после операции мы демонтировали компоновку аппарата Илизарова, защищавшую перемещенную связку, и пациенты продолжали активно-пассивную разработку коленного сустава.

Рис. 1. Сонограмма собственной связки надколенника (продольное сканирование). Слева -21 день после операции, справа - интактная конечность

Рис. 2. Сонограмма собственной связки надколенника. 21 день после операции. Гистограмма места сращения

Перед снятием аппарата сгибание в коленном суставе было до 130-120°. Разгибание ак- тивно - до 150-160º (рис. 3). В клинике пациенты находились от 26 до 33 дней и трое из них от 37 до 48 дней, в среднем, 34±6,14 дней. Перед выпиской из клиники сгибание в коленном суставе было до 135-60º, а у одной пациентки до 45º, разгибание активно у шести – до 180º, у трех - до 170º и у одного – до 160º (рис. 4). Время реабилитации составило 61,5±14,19 дней. При сгибании и разгибании коленного сустава надколенник перемещался в своем ложе. Пациенты вернулись к прежней деятельности, жалоб не предъявляли.

Рис. 3. Фото пациентки Ш. через 21 день после операции

Рис. 4. Фото пациентки Ш. через 41 день после операции

РЕЗЮМЕ

При лечении вывиха надколенника с медиальным перемещением собственной связки надколенника ее поднадкостничная фиксация эффективна у детей и взрослых. Она менее травматична по сравнению с перемещением связки с фрагментом бугристости большеберцовой кости, позволяет более точно центрировать связку по оси надколенника. Перемещенная связка прочно срастается с бугристостью большеберцовой кости через 21 день после операции. Применяемая компоновка аппарата Илизарова защищает перемещенную собственную связку надколенника от избыточного натяжения во время разработки коленного сустава. Клиническая проба перед снятием компоновки аппарата, заключающаяся в активном разгибании коленного сустава и результаты ультрасонографического исследования являются достоверными критериями прочного сращения перемещенной медиально и фиксированной поднадкостнично собственной связки с бугристостью большеберцовой кости. Предлагаемый подход к лечению вывиха надколенника способствует улучшению результатов лечения и уменьшает время реабилитации.