Новые подходы к организации скрининга злокачественных новообразований кожи

Проблема злокачественных новообразований (ЗНО) кожи является актуальной как в России, так и в Красноярском крае [1–3]. Чаще всего опухоли кожи встречаются у лиц европеоидной расы, особенно среди голубоглазых или сероглазых блондинов и рыжеволосых людей, которые чаще «сгорают» на солнце и у которых есть склонность к появлению веснушек. Крайне редко ЗНО кожи встречаются у людей со смуглой и темной кожей [1, 4, 5].

В структуре общей заболеваемости в РФ злокачественные опухоли кожи занимают первое место (12,5 %), на втором (11,4 %) опухоли молочных желез, на третьем (10,2 %) заболевания легких [3]. По данным онкологического регистра КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» (КККОД), у

?=7 Модестов андрей арсеньевич, priem@onkolog24ru.

жителей Красноярского края ЗНО кожи занимают третье место в структуре онкологической заболеваемости (10,9 %,) после ЗНО легких (11,5 %) и молочной железы (11,3 %) [6].

Единого стандарта по ранней диагностике ЗНО кожи не существует. Все мероприятия сводятся к профилактическим осмотрам населения через определенный промежуток времени либо к массовым акциям, направленным на очный прием пациентов после предварительной агитации в лечебнопрофилактических учреждениях [5, 7–11].

Во Франции в рамках программы по борьбе с ЗНО кожи было обследовано 3745 пациентов с различной патологией кожи, 264 (7 %) человека отправлены на консультацию к дерматологу, в ходе консультации которого выявлено 83 (31,4 %) паци- ента с подозрениями на злокачественные новообразования кожи. По результатам гистологического исследования диагностировано 6 (2,3 %) случаев меланом, 5 плоскоклеточных (1,8 %) и 15 (5,7 %) базально-клеточных раков кожи, эффективность акции после очной консультации дерматолога составила 9,85 %. Данные пациентов, осмотренных врачами других специальностей, не учитывались [11].

В 2013 г. в Ростове-на-Дону на базе онкологического диспансера состоялся День борьбы со злокачественными новообразованиями кожи, в рамках которого было обследовано 1045 пациентов. У 311 (29,7 %) из них было заподозрено наличие злокачественной опухоли, 251 (80,7 %) пациент явился на дообследование, в ходе которого в 61 (24,3 %) случае был обнаружен рак кожи, в 20 (7,9 %) – предраковые заболевания. По результатам морфологического исследования диагностировано 2 случая меланомы кожи, остальные злокачественные новообразования относились к опухолям другой морфологии. Эффективность акции с учетом выявленных предраковых заболеваний составила 7,75 % [9].

Учитывая социальную и медицинскую значимость данной патологии, необходимо уделять внимание как профилактике, так и мероприятиям, направленным на раннее выявление ЗНО кожи. Существующие методы работы не дают высоких результатов при проведении акций, связанных с ранней диагностикой рака кожи. В первую очередь это происходит из-за слабой информированности населения. Кроме того, существуют объективные сложности выезда пациентов из отдаленных районов для проведения всех необходимых исследований. Таким образом, поиск новых подходов к работе с населением является ключевой задачей в повышении эффективности скрининга злокачественных новообразований кожи.

Материал и методы

В 25.05.16 в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А.И. Кры-жановского состоялась акция, приуроченная к Всемирному дню борьбы с меланомой кожи. Впервые акция проводилась в новом формате, по предварительной записи через электронную почту КККОД. Процедура заключалась в следующем: любой житель края старше 18 лет, желающий принять участие в акции, мог направить фотографию имеющегося у него новообразования кожи, сделанную на фотоаппарат или мобильный телефон, на электронную почту онкологического диспансера. Фотография должна была быть сделана при дневном освещении без фотовспышки и с приложенной к образованию линейкой для его масштабирования. Также к фотографии прикреплялась анкета, в которой пациент отвечал на некоторые вопросы, касающиеся локализации новообразования, обстоятельств его появления и жалоб. До начала акции проводилась информационная агитация жителей края (даны объявления по телеканалам города, радио и социальным сетям о возможности получить консультацию врача-онколога). Для повышения эффективности предлагаемой программы ранней диагностики все заявки рассматривали два независимых врача-онколога («слепой» контроль обращений) и в течение трех дней отвечали на присланные письма. В случаях, когда человеку необходима была очная консультация, его приглашали на прием в день проведения акции. В иных случаях людям давали рекомендации по наблюдению и лечению новообразований по месту жительства.

Всего в акции было задействовано четыре специалиста: два онколога, осуществляющих первичный прием и забор анализов, врач ультразвуковой диагностики, а также врач-морфолог патологоанатомического бюро. Всем пациентам, пришедшим на акцию, был проведен детальный осмотр новообразований. В случаях, когда установить диагноз при осмотре было затруднительно, использовались методы дерматоскопии, а также проводился соскоб с подозрительных опухолей для цитологического исследования, осуществляемого в течение часа.

Результаты

Всего за период с 23.04.16 по 23.05.16 на электронную почту диспансера пришло 343 письма. По половому признаку пациенты разделились следующим образом: 267 (77,8 %) женщин и 76 (22,2 %) мужчин. Из анамнеза обратившихся установлено, что 157 (58,8 %) пациентов жаловались на зуд в области образования, 86 (32,2 %) – отметили изменение размеров и контуров образований, 24 (8,9 %) – предъявляли жалобы на постоянную травматиза-цию образований в ходе повседневной жизни.

После двукратного просмотра заявок в 200 (58,3 %) случаях рекомендовано наблюдение или лечение по месту жительства, на очную консультацию в условиях КККОД приглашено 143 (41,7 %) пациента. Из 143 приглашенных: 25 (17,5 %) пациентов не явились на консультацию, 9 (6,3 %) человек пришли без предварительной записи, узнав об акции от знакомых или по социальным сетям в день ее проведения. В ходе беседы с пациентами выяснено, что большинство из них (85 %) узнали об акции в рамках информационной агитации по телевидению, а также из печатных средств массовой информации. Лишь несколько пациентов узнали о проведении мероприятия из социальных сетей. В первую очередь это свидетельствует о низкой популярности социальных сетей у пациентов возрастной группы старше 55 лет, в которой было найдено наибольшее количество ЗНО кожи.

Всего проконсультировано 127 пациентов с различными новообразованиями кожи. Лечение в условиях онкологического диспансера рекомендовано 31 пациенту: 9 (7,1 %) – направлены в КККОД для оперативного лечения с целью уточнения диагноза, у 22 (17,3 %) больных заподозрены злокачественные опухоли кожи различной локализации; среди них 19 женщин и 3 мужчин. Средний возраст пациентов с подозрением на меланому кожи – 51,8 ± 6,2 года, с подозрением на базальноклеточные опухоли кожи – 59,5 ± 4,4 года.

Больные с подозрением на ЗНО были распределены на три группы: 7 (31,8 %) – с подозрением на меланому кожи (у 1 пациентки диагностирован синхронный рак правой молочной железы с метастазами в подмышечные лимфоузлы), 14 (63,6 %) – с подозрением на базально-клеточные опухоли, у 1 (4,6 %) пациентки заподозрено лимфопролиферативное заболевание кожи нижних конечностей. Локализация новообразований у пациентов с подозрением на меланому кожи: у 4 (57,1 %) – кожа спины, у 1 (14,3 %) – кожа передней грудной клетки, у 1 (14,3 %) – правая голень, у 1 (14,3 %) – левое предплечье. Локализация новообразований у пациентов с подозрением на базально-клеточную опухоль: у 2 (14,3 %) – базалиомы кожи спины, у 1 (7,1 %) – базалиома кожи правой локтевой области, у 11 (78,6 %) – базалиомы головы и шеи.

Установленными факторами риска в отношении развития данной группы ЗНО явились:

– нордический тип кожи отмечался у 62 (48,8 %) пациентов, принявших участие в акции (1–14 группа кожи по шкале Лушана – пациенты со светлой кожей и русыми волосами), по Фицпатрику 1–2 фототип кожи (1 – восточноевропейский – бледно-белый цвет кожи, кожа очень чувствительна к ультрафиолету; люди с таким типом кожи обычно имеют светлые или рыжие волосы, голубые или зеленые глаза, часто на лице бывают веснушки; 2 – восточноевропейский у 43 (33,9 %) пациентов – цвет кожи от белого до светло-бежевого, для данной группы пациентов характерна высокая чувствительность к ультрафиолету, у людей с таким типом кожи чаще темные волосы, глаза карие или зеленые);

– более 115 (90,6 %) пациентов отмечали ожоги кожи 1–2 раз в год: покраснение кожи после солнечной инсоляции (2 пациента в течение последних 5 лет дважды пребывали в жарких странах по 14 календарных дней);

– постоянная травматизция новообразований кожи в течение длительного времени у 24 (18,9 %) пациентов;

– профессиональные вредности – у 1 (0,8 %) пациента постоянный контакт с типографской краской.

После оперативного лечения диагноз меланома был подтвержден в 6 случаях из 7 (85,7 %), у одной пациентки с подозрением на меланому диагностирован базально-клеточный рак кожи с наличием очагов гиперпигментации. Диагноз базалиома кожи подтвержден у 12 (85,7 %) из 14 пациентов, в 1 случае (5,26 %) доказано лимфопролиферативное заболевание – грибовидный микоз (таблица). У 9 человек, направленных на уточнение диагноза, верифицированы доброкачественные новообразования кожи.

Обсуждение

В настоящее время нет эффективного метода скрининга ЗНО кожи, поэтому большинство из мероприятий направлено на максимальное количество осмотров пациентов высококвалифицированными специалистами. Учитывая важность выявления предраковых заболеваний, а также злокачественной патологии на ранних стадиях, разработка новых способов информирования населения должна стать одной из приоритетных задач здравоохранения. Специалисты КККОД планируют расширение целевой аудитории для подобных акций за счет более тесного сотрудничества со средствами массовой информации, в первую очередь с телевидением и печатными изданиями, большинство (85 %) пациентов узнали об акции из этих источников информации. Кроме того, необходима разработка новых форматов оповещения граждан через социальные сети и другие СМИ. Информационная агитация является наиболее важным звеном при проведении скрининговых акций по выявлению ЗНО, однако нельзя забывать и о том, что не всем пациентам, желающим прийти на очный осмотр, он будет необходим. Важным является тот факт, что количество мужчин (22,2 %), принявших участие в акции, меньше количества женщин (77,8 %), что свидетельствует о том, что в будущем нужно сделать упор на привлечение таблица распределение пациентов по нозологиям и локализации новообразований кожи после оперативного лечения

Нозология                    Кожа передней Кожа спины грудной стенки Локализация опухоли Кожа правой Кожа левого      Кожа      Кожа нижних голени       предплечья    головы и шея конечностей Базально-клеточный 4 (15,8 %)          – рак Меланома кожи        3 (15,8 %)       1 (5,3 %) Лимфопролифера-         –             – тивные заболевания –               –          9 (47,4 %)          – 1 (5,3 %)        1 (5,3 %)            –               – –               –               –            1 (5,3 %) мужского контингента, например, за счет большего взаимодействия с руководством крупных предприятий города, агитационных программ, а также возможности проведения очных осмотров в нерабочее время.

Заключение

В рамках акции, организованной КККОД, доля выявленной злокачественной патологии кожи составила 15,4 % от общего числа очных консультаций, что говорит о высоком потенциале данного подхода, который превосходит по эффективности

ЛИИТЕРАТУРА

ряд имеющихся программ скрининга ЗНО данной локализации. Специалистами КККОД был предложен формат акций по диагностике злокачественных новообразований кожи, заключающийся в планировании маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО от начала дистанционного приема до очной консультации, включающей в себя, помимо рутинных методов, дерматоскопию, УЗИ регионарных лимфатических узлов и цитологическое исследование, что позволило поставить диагноз, а также решить вопрос о дальнейшей тактике наблюдения и лечения пациента в день приема.

Красноярском крае. Российский онкологический журнал. 2016; 1–2; 76–81.

Поступила 9.02.17