Новые подходы к прогнозированию течения когнитивных расстройств и контролю реабилитации у больных с инсультом

В последние годы распространенность инсульта возрастает, как в России, так и во всем мире. В 80-90% случаев инсульт сопровождается двигательными расстройствами различной степени тяжести. Данные в отношении частоты встречаемости когнитивных расстройств (КР) после ишемического инсульта противоречивы, что обусловлено различиями в отборе больных. По разным данным, двигательным нарушениям в различные сроки после инсульта сопутствуют когнитивные расстройства, выявляемые в 65-97% случаев. Депрессивные расстройства и эмоциональная лабильность нередки для больных с КР. Когнитивные нару- шения, а также высокие уровни тревоги и депрессии отрицательно коррелируют с социальной активностью. Кроме того, КР могут являться причиной низких результатов в процессе реабилитации, поскольку пациенты с КР требуют особых методических подходов и специального медикаментозного лечения.

Целью исследования являлась оценка значимости параметров электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в прогнозировании наличия КР у больных с ишемическим инсультом. ЭЭГ является доступным и объективным нейрофизиологическим методом исследования функционального состояния головного мозга.

В задачи входило установление параметров ЭЭГ, на основании оценки которых можно прогнозировать наличие КР у больных после инсульта; определение степени выраженности и качественная характеристика КР, а также выявление набора нейропсихологических шкал, результаты которых коррелируют с параметрами ЭЭГ.

Материал и методы.

Обследованы 26 больных и 35 здоровых добровольцев контрольной группы, сопоставимых по уровню образования. Средний возраст больных составил 55,4±10,8, в контрольной группе - 50,68±9,02 (p=0,065). По полу больные и обследованные в контрольной группе были распределены следующим образом: среди больных – 17 (65,4%) мужчин и 9 (34,6%) женщин, в контрольной группе – 8 (22,8%) мужчин и 27 (77,2%) женщин. Больным и обследованным в контрольной группе проводили расширенное нейропсихологическое тестирование с качественной и количественной оценкой результатов, включавшее следующие шкалы: тест на литеральные и семантические категориальные ассоциации (Lezak M.D., 1983), краткая шкала оценки психического статуса – КШОПС (M.F. Folstein и соавт., 1975), батарея тестов для оценки лобной дисфункции – БТЛД (Dubois P. и соавт., 2000), тест на заучивание и воспроизведение 12 слов в модификации Grober E. и соавт. (1988), тест рисования ча- сов (Lezak M.D., 1983), тест повторения цифр в прямом и обратном порядке по методу Векслера (Lezak M.D., 1983), Бостонский тест называния (Kaplan E.F. и соавт., 1978), тест на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера (Wechsler D., 1997), шкала депрессии Бэка (Beck A.T. и соавт., 1961), шкала оценки тревоги Спилбергера (Spilberger C.D. и соавт., 1970). Всем больным проводили ЭЭГ. ЭЭГ регистрировали на 32 – канальном энцефалографе (Neurotravel 2.2 и 4.03), запись проводили в покое и на фоне функциональных проб (фотостимуляция, гипервентиляция). Оценивали частотные и амплитудные характеристики ритмов: дельта (2-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа-1 (8-10,5 Гц), альфа-2 (10,5-13 Гц), бета-1 (13-20 Гц), бета-2 (20-30 Гц), а также особенности зонального распределения ритмов и реактивность.

В исследование были включены больные в возрасте до 65 лет, с впервые развившимся ишемическим инсультом полушарной локализации (чаще в бассейне ветвей средней мозговой артерии), подтвержденным при нейровизуализации. По стороне локализации ишемического очага больные были распределены следующим образом: правосторонний инсульт – у 15 (57,7%) больных, левосторонний – у 11 (42,3%). Все больные предъявляли жалобы на нарушения памяти или других высших психических функций. Из медикаментозных препаратов все больные получали стандартную антигипертензивную и антиагрегантную терапию. Критериями исключения из исследования являлись: степень выраженности двигательных расстройств (моно-, гемипареза) более 3-4 баллов по шестибальной шкале оценки мышечной силы, признаки декомпенсации хронических соматических заболеваний, наличие гидроцефалии по данным нейровизуализации, операции на головного мозге или травмы центральной нервной системы в анамнезе, эпилептические припадки в анамнезе. Больные обследованы в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет с момента инсульта.

Таблица 1

Характеристика когнитивных расстройств у больных

Нейропсихологический тест (суммарный балл) , М±δ	Больные (n=26)			Контрольная группа (n=35)
	УКР-1 (n=8)	УКР-2 (n=13)	ЛКР (n=5)
Литеральные ассоциации (беглость речи)	11,29±3,67	13,00±5,03	14,00±5,34	13,79±5,56
Семантические категориальные ассоциации (семантическая память)	15,71±3,47	17,37±4,17	17,6±4,56	18,41±5,49
КШОПС	22,00±1,00*	25,9±1,28*	27,8±0,84	28,10±1,29
БТЛД	15,61±1,66	16,61±1,51	15,6±1,82	16,72±1,07
***Тест «12 слов»	19,60±3,85**	20,50±2,20**	21,00±1,22	20,23±2, 87
Тест рисования часов (конструктивный праксис)	8,00±1,96	8,25±1,98	6,6±1,95	9,57±1,20
Простое повторение цифр (концентрация внимания)	5,92±1,70	6,62±1,06	6,2±1,09	6,37±1,22
Повторение цифр в обратном порядке (оперативная память)	3,12±0,83**	4,5±1,70**	5,0±1,87	5,10±1,32
Бостонский тест называния (речь)	39,50±0,53	39,23±0,72	37,67±4,04	38,77±1,48
Бостонский тест называния (восприятие)	38,75±2,43	38,92±1,44	39,00±1,73	39,80±0,48
Тест на символьно-цифровое сочетание	29,14±9,33**	31,50±14,00**	40,92±12,49	44,81±9,92

*- p≤0,01 – по сравнению с контрольной группой

** - p≤0,05 – по сравнению с контрольной группой

***р≤0,05 – по сравнению с контрольной группой и УКР-2

При изучении влияния различных факторов на формирование КР оценивали демографические факторы, данные клинико - неврологического осмотра, результаты дополнительных методов исследования, давность инсульта. Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета SPSS v. 15.

Результаты и обсуждение.

У всех больных были выявлены КР легкой (ЛКР), или умеренной (УКР) степени выраженности. ЛКР диагностировали при наличии симптомов, отражавших снижение индивидуального уровня когнитивных функций без статистически достоверных отличий от контрольной группы по результатам нейропсихологических тестов (Яхно Н.Н. и соавт., 2005). УКР диагностировали, если наблюдали отличие от контрольной группы на 1,5δ и более по результатам 3 и более тестов, включая скрининговые шкалы деменции (Tou-chon J., Petersen R.S., 2005, Petersen R.S., 1999). ЛКР выявлены у 5 (19,2%), УКР – у 21 (80,8%) больных. Мы разделили больных с УКР на 2 группы: УКР-1 и УКР-2. У всех больных с УКР достоверные отличия от контрольной группы наблюдали по КШОПС, тесту на повторение цифр в обратном порядке (оперативная память), тесту на символьно-цифровое сочетание (быстрота реакции). В группе УКР-1 отмечены нарушения в тесте рисования часов (конструктивный прак-сис), достоверно отличавшиеся как от результатов контрольной группы, так и группы УКР-2 (табл. 1).

У больных с ЛКР выявленные нарушения имели нейродинамический характер. У пациентов с УКР симптомы обусловлены преимущественно дисфункцией лобно-подкорковых структур и проявлялись следующими симптомами: инертностью психических процессов, импульсивностью, нарушением внимания, планирования и контроля деятельности, снижением беглости речи, повышенной истощаемостью, снижением мотивации и инициативы. Также для этих больных было характерно снижение номинативной функции речи, обусловленное дисфункцией височно-теменнозатылочной области. В группе УКР-1 были выявлены первичные модально-неспецифические расстройства памяти, связанные нарушением функции структур гиппокампового круга.

Footnote

Средняя амплитуда альфа-ритма (55,95±30,02 мкВ)

Рис. 1. Зависимость показателей КШОПС от средней амплитуды альфа-ритма в передне-центральных отделах головного мозга.

Средняя амплитуда альфа-ритма (55,95±30,02 мкВ)

Рис. 2. Зависимость показателей шкалы депрессии Бэка от средней амплитуды альфа-ритма в передне-центральных отделах головного мозга.

При анализе ЭЭГ у больных представленность различных ритмов соответствовала возрастной норме, реактивность была сохранна.

У части больных были выявлены низкочастотные, высокоамплитудные колебания в проекции ишемического очага. Обращает на себя внимание нарушение физиологического градиента альфа-ритма, т.е. отсутствие снижения его представленности и амплитуды от задних к передним отделам головного мозга. При сопоставлении результатов нейропсихологического тестирования с данными ЭЭГ мы установили, что показатели по тестам, соответствовавшие нормативным значениям, выявлены у больных средние значения амплитуды альфа-ритма которых в передне-центральных отделах находились в интервале от 25 до 55 мкВ. Больные, у которых значения средней амплитуды альфа-ритма в передне-центральных отделах были ниже 25 мкВ или выше 60 мкВ, как правило, имели сниженные показатели по нейропсихологическим тестам, соответствовавшие УКР. Подобная закономерность была выявлена для больных с низкими результатами по следующим шкалам: КШОПС, теста на повторение цифр в обратном порядке, теста на символьно-цифровое сочетание, т.е. для пациентов с доминированием лобноподкорковой дисфункции, как это было показано при качественной оценке (рис. 1). Кроме того, мы выявили, что при наличии средних значений амплитуды альфа-ритма, выходящих за пределы указанного интервала, у больных наблюдалась тенденция к повышению показателей по шкале депрессии Бэка (рис. 2). Степень депрессии в этих случаях не превышала мягкой или мягко-умеренной.

Выводы:

• 1.    Повышение амплитуды альфа-ритма более 60 мкВ и снижение ниже 20 мкВ в передне-центральных отделах отражает нарушение иерархического регулирования функции структур головного мозга в виде доминантного синхронизированного («тормозного») состояния мозга, наиболее «ярким» клиническим проявлением которого являются КР.

• 2.    При нарушении физиологического градиента и изменении амплитуды альфа-ритма менее 20 мкВ и более 60 мкВ в передне-центральных отделах вероятность обнаружения УКР у больных с ишемическим инсультом составляет более 70%.

• 3.    Амплитуда альфа-ритма в переднецентральных отделах может являться одним из показателей эффективности консолидации информация в процессе запоминания, скорости ее извлечения из памяти, а также объективным отражением эмоционального состояния.

• 4.    Когнитивными тестами, результаты которых в наибольшей степени коррелируют с изменениями градиента и амплитуды альфа-ритма являются: КШОПС, тест повторения цифр в обратном порядке, тест на символьно-цифровое сочетание.

• 5.    Амплитуда альфа-ритма в переднее - центральных отделах может быть объективным показателем при оценке текущего состояния и для прогнозирования течения КР у больных с ишемическим инсультом, в т.ч. на фоне лечения и реабилитации.

В заключение следует отметить, что имея доступный и объективный «инструмент» - ЭЭГ для обследования больных с ишемическим инсультом можно на основании параметров альфа-ритма заподозрить наличие КР, назначить специальные медикаментозные препараты, скорректировать подходы к лечению и реабилитации больного и тем самым повысить эффективность восстановления как когнитивных, так и двигательных функций.