Новые возможности хирургического лечения пациенток с первично нерезектабельным раком шейки матки

Основным методом лечения нерезектабельного рака шейки матки (РШМ) является химиолучевая терапия [2, 5]. Однако проведение сочетанной лучевой терапии (СЛТ) по радикальной программе противопоказано при ряде клинических ситуаций, таких как сочетание РШМ с аденомиозом, миомой матки, опухолью яичников, воспалением придатков матки и наличием спаечной болезни после перенесенных ранее операций [3]. В этих случаях показано хирургическое вмешательство, радикальность которого у большинства пациенток с местнораспространенным раком шейки матки (МР РШМ) невозможна либо из-за опухолевой инфильтрации параметральной клетчатки, либо из-за прорастания опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку. Подведение канцерицид-ных дозовых нагрузок чревато опасностью развития тяжелых радиационных повреждений – везико- и ректовагинальные фистулы, некрозы миоматозных узлов, обострение воспалительных процессов в малом тазу с последующим пельвиоперитонитом. Поиск путей реализации хирургического лечения у этих женщин привел к целесообразности применения неоадъювантной химиотерапии (НАХТ), которая не только позволяет уменьшить размеры опухоли до резектабельного состояния, но и повышает абластичность операционного поля и воздействует на микрометастазы рака [7].

Роль неоадъювантной химиотерапии у первично нерезектабельных больных МР РШМ значительно возросла, что связано с появлением новых лекарственных средств и расширением возможностей хирургического метода, вплоть до экзентерации таза, чему способствует в первую очередь техническое перевооружение анестезиологической службы [11]. Многие исследователи склонны рассматривать данный подход как значимую альтернативу химиолучевому методу, хотя ряд вопросов относительно оптимального сочетания химиопрепаратов, а также показаний и противопоказаний к экзентерации таза, которая технически сложна, имеет высокую частоту послеоперационных осложнений и высокую летальность, остаются до конца не решенными [11, 12].

В наших предыдущих исследованиях [4] установлено, что применение у больных МР РШМ внутриартериальной НАХТ до начала лучевой терапии приводит к уменьшению объема опухоли на 40 % и повышает уровень 5-летней выживаемости до 59,3 % при РШМ III стадии. Имеются данные о выполнении НАХТ 134 больным МР РШМ на фоне сочетанной лучевой терапии, у 87 из которых после введения химиопрепаратов (схемы «CAP» и «СР») была произведена окклюзия внутренних подвздошных артерий. Полная ремиссия длитель-

ностью в 36 мес была отмечена в 22,4 % случаев, частичная – в 77,6 % [8].

Доказана эффективность проведения внутриартериальной НАХТ с эмболизацией в комбинированном лечении больных раком простаты, легкого, яичников и остеогенной саркомой [1, 6]. Эмболизация маточных артерий с успехом используется достаточно широко в акушерско-гинекологической практике для остановки послеродовых кровотечений и лечения миом матки [9, 13].

Цель исследования – оценить непосредственную и отдаленную эффективность неоадъювантной химиотерапии с химиоэмболизацией маточных артерий с первично нерезектабельным местно распространенным раком шейки матки.

Материал и методы

В основную группу вошли 55 женщин в возрасте от 29 до 60 лет (средний возраст – 44,9 года). Рак шейки матки IIB стадии был диагностирован у 25 (45,5 %), IIIB – у 28 (50,9 %), IV – у 2 (3,6 %) пациенток. Основным гистотипом явился плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки – 47 (85,5 %), аденогенная карцинома диагностирована в 7 (12,7 %), недифференцированный рак – в 1 (1,8 %) случае.

Комплексный метод лечения включал 2 или 3 курса НАХТ, один из которых сочетался с химиоэмболизацией маточных артерий (ХЭМА), последующим сеансом контактной лучевой терапии (КЛТ) на аппарате «MicroSelectron-HDR» в дозе 10 Гр в точке А и операцией, объем которой зависел от находок во время ревизии. Вопрос об облучении малого таза и парааортальных лимфатических узлов решали после гистологического исследования удаленных тканей. В случае отсутствия резектабельности опухоли через 3 нед после НАХТ с ХЭМА пациентке проводили нестандартный курс СЛТ.

Для химиотерапии использовали цисплатин в сочетании с гемцитабином или доксорубицином. У пациенток, имеющих плоскоклеточный рак, применяли цисплатин и гемцитабин по следующей схеме: цисплатин 70 мг/м2 в 1-й день, гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни. НАХТ ХЭМА проводили во время 2-го курса лечения. В одну артерию цитостатики вводили 19 (34,5 %) женщинам, в обе – 36 (65,5 %). В один маточный сосуд вводили 1000 мг/м2 гемцитабина либо по 500 мг/м2 – в каждый. При аденокарциноме шейки матки в 1-й день вместе с цисплатином вместо гемцитабина вводили доксорубицин – 90 мг/м2. В каждую маточную артерию вводили половину суммарной дозы доксорубицина. После проведения НАХТ с ХЭМА осуществляли МРТ органов малого таза, гинекологический осмотр женщины, и консилиум врачей решал вопрос о возможности выполнения хирургического вмешательства.

В исследовании оценивали резектабельность опухоли после неоадъювантных воздействий, осложнения и показатели продолжительности жизни пациенток. Изучали общую наблюдаемую выживаемость (ОНВ), а также выживаемость, свободную от рецидивов и метастазов (ВСР и ВСМ). Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием компьютерных пакетов статистических программ STATISTICA (версия 8.0, «StatSoft», США) [10]. Для анализа выживаемости использовался метод Kaplan – Meier.

Результаты исследования и обсуждение

Изучение темпов и полноты регрессии опухоли под влиянием НАХТ выявило их зависимость от чувствительности к химиотерапии, исходных размеров патологического очага и количества курсов лечения. Один курс лечения проведен у 1 (1,8 %) женщины, 2 – у 35 (63,7 %), 3 – у 18 (32,7 %), 4 – у 1 (1,8%). Опухоль стала резектабельной после одного курса НАХТ у 1 (2,0 %) пациентки, после 2 – у 29 (69,0 %), после 3 – у 12 (28,6 %). Следует отметить, что после НАХТ с химиоэмболизацией двух маточных артерий чаще создавались условия для оперативного вмешательства. После одновременной окклюзии 2 маточных артерий появилась возможность выполнить операцию 30 (83,3 %) из 36 женщин, при химиоэмболизации одного сосуда – у 12 (63,1 %) из 19.

В результате 42 пациентки из 55 (76,4 %) были прооперированы. У 40 из них выполнена гистерэктомия III типа, у 2 – передняя экзентерация таза. При этом у 38 (90,5 %) из 42 женщин оперативное вмешательство было радикальным. Продолжительность операции варьировала от 2 ч 40 мин до 5 ч 20 мин, в среднем – 3 ч 45 мин; экзентерация таза продолжалась 6 ч и 7 ч 35 мин. Средняя кровопотеря – 670 мл. Интраоперационных осложнений не отмечено. В ходе оперативного вмешательства установлено замещение опухолевых инфильтратов фиброзно-склеротическими тканями, что технически осложняло выделение мочеточников из парацервикальных тканей. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 5 (11,9 %) пациенток. Наблюдали атонию мочевыводящих путей – в 5 (11,9 %), некроэпителиит влагалища – в 1 (2,4 %), лимфатические кисты – в 2 (4,8 %) случаях. Остальным 13 больным провели курс СЛТ из-за невозможности операции в силу больших размеров опухоли.

После хирургического вмешательства местнорегионарные рецидивы и отдаленные метастазы появились у 9 (21,4 %) женщин, в 4 (9,5 %) случаях имели место рецидивы в зоне оперативного вмешательства, в 5 (11,9 %) – метастазы в легких и лимфатических узлах. Среди больных, которым после НАХТ с ХЭМА была проведена СЛТ, в ближайшие сроки после лечения у 4 (30,8 %) опухолевый процесс прогрессировал в зоне РШМ, у

Рис. 1. Общая наблюдаемая выживаемость ОНВ после НАХТ с ХЭМА и операции (есть) или СЛТ (нет)

Рис. 2. Выживаемость, свободная от метастазов после НАХТ с ХЭМА и операции (есть) и СЛТ (нет)

1 (7,7%) появились метастазы в лимфатических узлах подмышечной области.

Расчет ОНВ в течение 1, 2 и 3-го года наблюдений (рис. 1) показал, что если после НАХТ с ХЭМА выполняли хирургическое вмешательство, то показатели выживаемости составили 94,0 ± 4,1 %, 82,3 ± 7,5 % и 82,0 ± 7,5 %, в то время как у больных без операции – 68,8 ± 20,7 %, 45,8 ± 23,6 % и 45,8 ± 23,3 соответственно (р=0,005).

Показатель ВСР при выполнении хирургического этапа комбинированного лечения на первом году наблюдения оказался равным 91,1 ± 4,9 %, на втором – 84,6 ± 6,4 %, на третьем – 84,6 ± 6,4 %. При нерезектабельных опухолях у больных, получавших НАХТ с ХЭМА с последующим курсом лучевой терапии, этот же показатель на первом году наблюдения составил 100 %, но резко снижался через 6 мес и через 18 мес после лечения равнялся 66,7 ± 27,2 % (р=0,72).

Погодовая ВСМ у больных после НАХТ, ХЭМА и хирургического вмешательства на первом году наблюдения была равна 91,6 ± 4,7 %, на втором – 88,4 ± 5,5 %, на третьем – 88,4 ± 5,5 %. При не- резектабельности опухоли погодовые показатели ВСМ оказались значительно ниже и составили – 49,4 ± 22,0 %, 24,7 ± 20,6 % и 24,7 ± 20,6 % соответственно (р=0,001) (рис. 2).

Таким образом, применение НАХТ с одновременной ХЭМА двух маточных артерий при нере-зектабельном РШМ обусловливает возможность последующего удаления опухоли у 83,3 % пациенток. Проведение НАХТ, ХЭМА и последующей операции у больных с исходно нерезектабельным РШМ обеспечивает удовлетворительные показатели 3-летней выживаемости (ОНВ, ВСР, ВСМ), которые равны 82,3, 84,6 и 88,4 % соотвественно. В случае, если хирургическое вмешательство невыполнимо и проведен нестандартный курс СЛТ, результаты ниже на 52,3, 10,5 и 25,4 % соответственно. Представленный метод лечения показан пациенткам с нерезектабельным РШМ, сочетающимся с аденомиозом, миомой матки, опухолями яичников, воспалением придатков матки и спаечным процессом после перенесенных ранее операций.