Новый подход к лечению обострения хронических одонтогенных очагов инфекции

ГОУ ВПО «Смоленская ГМА Росздрава»1

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»2

В рез^льтате проведенно^о исследования авторами было ^становлено, что метод лечения обострений дестр^^-тивных форм хроничес^о^о периодонтита на основе а^тивной меди^аментозной терапии с применением ^омбина-ций препаратов “Mepacyl” (Pierre Rolland) и “Найз” (нимес^лид) позволяет быстро ^^пировать воспалительные явления в периодонтите, со^ратить сро^и лечения и ^меньшить ^оличество посещений. Ключевые слова: хрони-чес^ий периодонтит, лечение.

NEW APPROACH TO THE TREATMENT OF EXACERBATIONS OF CHRONIC ODONTOGENETIC FOCI OF INFECTION

T. A. Galanova 1, V .M .Morgunova2, Ju .L. Osipova2

Smolensk State Medical Academy1

Saratov State Medical Univercity2

As the result of carried out investigation it was revealed by the authors that the method of treatment of exacerbations of destructive form of chronic periodontitis based on active medicinal therapy with the use of combination of “Mepacyl” (Pierre Rolland) and “Nise” (nimesulide) allows to control inflammatory signs quickly and to reduce the number of visits to the dentist. Key words: chronic periodontitis, treatment.

Разработ^а эффе^тивных методов лечения больных с одонто^енными оча^ами инфе^ции и их воспалительными осложнениями является весьма а^т^аль-ной проблемой терапевтичес^ой стоматоло^ии (Ма^-симовс^ий Ю.М., Митронин А.В., 2003). Одним из основных п^тей решения этой задачи представляется повышение эффе^тивности ^онсервативно^о лечения дестр^^тивных форм хроничес^о^о периодонтита. Данная проблема является одной из наиболее сложных и противоречивых в современной пра^ти-чес^ой эндодонтии.

Наличие хроничес^о^о периодонтита сопровождается нар^шением ф^н^циональной ценности «причин-но^о» з^ба, инфильтрацией дентина стено^ ^орнево-^о ^анала ба^териями, их то^синами, прод^^тами распада т^аней п^льпы, прони^новением пато^енной ми^рофлоры и ее то^синов за верх^ш^^ ^орня, что приводит ^ развитию воспаления периодонта и дест-р^^ции ^остной т^ани в периапи^альной области. Пе-риапи^альные оча^и хроничес^о^о воспаления и де- стр^^ции ^остной т^ани понижают неспецифичес^^ю резистентность ор^анизма, нар^шают имм^ноло^ичес-^ий стат^с, способств^ют формированию соматичес-^ой патоло^ии, пато^енетичес^и связанной с одонто-^енным оча^ом хроничес^ой инфе^ции (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Роб^стова Т.Г., Митронин А.В., 2007; Шел^овс^ий В.Н. и соавт., 2001; Caplan D.J. et al., 2006; Dorfer C.E. et al., 2001).

В то же время основной причиной широ^ой распространенности хроничес^их апи^альных периодонтитов, по данным ряда исследователей, является не-^довлетворительное ^ачество эндодонтичес^о^о лечения (Боровс^ий Е.В., 2003; Вещева Ю.Г., 2005; Иор-данишвили А.К. и соавт., 2006; Hommez G. et al., 2001; Kirkevang L.L. et al., 2007; Wermcke A., Косараn С., 2001).

Принципы лечения дестр^^тивных форм хрони-чес^о^о периодонтита (по МКБ соответств^ет шифр^ К04.5 – хроничес^ий апи^альный периодонтит, апи-^альная ^ран^лема) тесно связаны с представлениями о причинах и механизме развития воспаления,

особенностях взаимодействия ор^анизма и патоло-

^ичес^о^о оча^а.

Лечение дестр^^тивных форм хроничес^о^о периодонтита в стадии обострения (по МКБ соответств^ет шифр^ К04.7 - периапи^альный абсцесс без свища) схематичес^и можно разделить на три взаимосвязанных этапа:

• 1    этап – ^^пирование воспалительных явлений в периапи^альных т^анях;

• 2    этап – обеспечение ^словий ре^енерации ^ост-ной т^ани в периапи^альной области;

• 3    этап – ^ерметичное пломбирование ^орнево^о ^анала, реставрация ^орон^овой части з^ба.

В настоящее время в российс^ой стоматоло^ии в большинстве сл^чаев лечение обострения хроничес-^о^о периодонтита проводится традиционно: з^б оставляется «от^рытым» на нес^оль^о с^то^, до ^^пи-рования острых воспалительных явлений, а затем применяется тот или иной метод дальнейше^о лече- ния.

Одна^о широ^ое применение выше^^азанно^о метода лечения представляется недостаточно обоснованным. Имеется большое ^оличество ар^^мен-тов против то^о, чтобы оставлять з^б «от^рытым» на длительный период времени: ^орневые ^аналы под-вер^аются дополнительной ба^териальной ^онтами-нации со стороны ми^рофлоры полости рта.

По данным литерат^ры, в 1 мл не^ротизирован-но^о содержимо^о ^орнево^о ^анала обнар^живает-ся до 108 ба^терий, ми^роор^анизмы инфицир^ют не толь^о мя^^ие т^ани п^льпы, но и, ^лавным образом, пристеночный предентин ^орнево^о ^анала на ^л^-бин^ до 1,2 мм (Барер Г.М. и соавт., 1997; Ма^симова О.П., Петлев С.А., 2002; Тронстад Л., 2006). Та^им образом, даже после инстр^ментальной и меди^амен-тозной обработ^и ^орневых ^аналов в ^л^бо^их слоях дентина и периапи^альных т^анях остаются жизнеспособные ба^терии (Овчинни^ова И.А., 1998; Симо-нен^о Р.В., 2004; Каба^ Ю.С., 2005; Бонсор С.Дж. и соавт., 2006; Kishen A. et al., 2006).

Установлено, что если межд^ посещениями пациента ^анал ^орня з^ба не заполняют дезинфицир^-ющим веществом, в нем размножаются ба^терии, и их ^оличество может дости^н^ть ^ровня, наблюдав-ше^ося перед началом лечения, что может стать причиной обострения воспалительно^о процесса (Bystrom A., Sundqvist G., 1981). В не^оторых сл^чаях при «от-^рытой» полости з^ба отмечается ^плотнение остат-^ов пищи в ^орневом ^анале, что приводит ^ нар^-шению отто^а э^сс^дата из периапи^альной области . Кроме то^о, та^ая пассивная, выжидательная та^ти^а ^длиняет сро^и лечения, ^величивает число посещений, неред^о приводит ^ различным осложнениям, а ино^да и ^ ^далению з^ба (Код^^ова А. и соавт., 1989; Беер Р. и соавт., 2006; Тронстад Л., 2006).

Более рациональным в лечении обострений хро-ничес^о^о периодонтита представляется метод, ^о-торый ис^лючает «стадию от^рыто^о з^ба», препят-ств^ет прони^новению вторичной инфе^ции из полости рта в ^орневой ^анал, предпола^ает а^тивн^ю та^ти^^ и динамичес^ое наблюдение.

Бла^одаря появлению в арсенале стоматоло^ов высо^оэффе^тивных препаратов ^а^ обще^о воздействия на ор^анизм (в^лючающее назначение нестероидных противовоспалительных средств – НПВС), та^ и местно^о - на периапи^альный оча^ воспаления и на содержимое ^орневых ^аналов, стало возмож- ным применение ино^о подхода ^ лечению обострений хроничес^о^о апи^ально^о периодонтита.

Учитывая важн^ю роль ми^робно^о фа^тора в эти-оло^ии и пато^енезе обострений хроничес^о^о периодонтита, особое место в данной сит^ации принадлежит антисептичес^им повяз^ам, ^оторые на^лады-вают в полость з^ба под временн^ю пломб^. Меди-^аменты, входящие в состав антисептичес^ой повяз-^и, дифф^ндир^ют в ^орневой ^анал, дентинные ^а-нальцы, дельтовидные ответвления и периапи^аль-ные т^ани, о^азывая лечебное воздействие.

Исходя из особенностей течения обострений хро-ничес^их периодонтитов, вн^три^анальное меди^а-ментозное воздействие целесообразно сочетать с общим лечением, в^лючающим назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а при наличии по^азаний – антибиоти^ов.

Избранный нами для лечения обострений препарат нимес^лид («Найз»), в отличие от большинства НПВС, селе^тивно ин^ибир^ет «противовоспалитель-н^ю» изоформ^ ЦОГ-2 и не влияет на «физиоло^и-чес^^ю» ЦОГ-1. Преим^ществом является е^о не^ис-лотное происхождение (в моле^^ле нимес^лида ^ар-бо^сильная ^р^ппа заменена с^льфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизист^ю оболоч^^ ЖКТ (Балабанова Р.М., 2001; Ат-р^ш^евич В.Г., Пихла^ У.А., 2005; Чичасова Н.В., 2006).

Цель исследования - повышение эффе^тивно-сти лечения обострений дестр^^тивных форм хро-ничес^о^о периодонтита п^тем оптимизации меди^а-ментозно^о воздействия на систем^ ^орневых ^ана-лов и периапи^альные т^ани.

Материалы и методы

Нами проведено обследование и лечение 52 пациентов без соп^тств^ющей соматичес^ой патоло^ии с обострением дестр^^тивных форм хроничес^о^о периодонтита (по МКБ соответств^ет шифр^ К04.7 -периапи^альный абсцесс без свища): 17 м^жчин и 35 женщина в возрасте от 18 до 50 лет. Все^о вылечен 61 з^б (табл.1).

Для постанов^и диа^ноза использованы основные (осмотр, зондирование, пер^^ссия, пальпация, термо-диа^ности^а) и дополнительные методы исследования (эле^троодонтометрия, дентальная рент^ено^ра-фия или радиовизио^рафия).

В первое посещение под анестезией проводили рас^рытие полости з^ба, прохождение, определение рабочей длины, инстр^ментальн^ю и меди^аментоз-н^ю обработ^^ ^орневых ^аналов, вс^рытие апи^аль-но^о отверстия. Все перечисленные манип^ляции проводились в соответствии с общепринятыми правилами и ре^омендациями (Боровс^ий Е.В., 2003; Ни^олаев А.И., Цепов Л.М., 2003).

Затем з^б ^ерметично за^рывали антисептичес-^ой повяз^ой, в ^ачестве ^оторой использовали препарат «Mepacyl» (Pierre Rolland). В состав е^о входят антисепти^и мета^резила ацетат и ^амфорный парахлорфенол, а та^же стероидный противовоспалительный препарат де^саметазон. Повяз^^ на^ладывали на сро^ от 1 до 3 с^то^. Вн^трь пациент^ назначали нестероидный противовоспалительный препарат ниме-с^лид («Найз») по 1 таблет^е (100 м^) 2 раза в день в течение 5-7 дней. После ^^пирования воспалительных явлений проводили ^онсервативное лечение дестр^^тивно^о хроничес^о^о периодонтита с использованием транс^анально^о метода а^тивно^о терапев-тичес^о^о воздействия на периапи^альный оча^. С этой целью за верх^ш^^ ^орня в оча^ дестр^^ции при помощи ^аналонаполнителя выводили препарат «Metapex». Полость зуба герметично закрывали временным пломбировочным материалом. При повторном посещении (через 1-2 суток) остатки пасты удаляли из просвета корневого канала и проводили постоянную обтурацию его до физиологического сужения ^^ттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации с использованием твердеющего эндогерметика «Sealite Ultra» (Pierre Rolland) с последующей реставрацией коронки зуба.

Эффе^тивность лечения оценивали на основании отсутствия у пациента жалоб, исчезновения болезненности при перкуссии зуба, отсутствия инфильтрации мя^^их т^аней и болезненности при пальпации переходной складки в области проекции околоверхушечного патологического очага, отсутствия экссудата в просвете корневых каналов, нормализации общего состояния, температуры тела и состояния регионарных лимфатических узлов.

Рез^льтаты и обс^ждение

Анализ результатов предложенной нами методики лечения обострений деструктивных форм хрони-чес^о^о периодонтита по^азал высо^^ю ^линичес^^ю эффективность (рис. 1.). В 95,8% наблюдений отмечалось купирование воспалительных явлений: отсутствие у пациентов жалоб, нормализация состояния десны в области проекции верхушек корней «причинного» зуба, безболезненная перкуссия, отсутствие экссудата в просвете корневых каналов. У 2 пациентов (4,2 %) наблюдалось прогрессирование воспалительного процесса: усиление болей при перкуссии и накусывании на зуб, нарастание отека и инфильтрации тканей в области переходной складки. У одного из этих пациентов сформировался с^бпериостальный абсцесс. Этим пациентам дальнейшее лечение проводилось «открытым» методом, а пациенту с острым ^нойным периоститом была сделана периостотомия с дренированием абсцесса.

Таким образом, проведенное нами исследование показало возможность, эффективность и целесообразность предложенно^о метода лечения обострений дестр^^тивных форм хроничес^о^о периодонтита на основе активной медикаментозной терапии с применением комбинации препаратов «Mepacyl» (Pierre Rolland) и нимесулида («Найз»). Данная схема лечения позволяет оставлять зуб «закрытым», что предотвращает дополнительное инфицирование периодон та, т.к. в этом случае не происходит «смешивания» микрофлоры корневых каналов и полости рта. Кроме того, применение предложенного метода позволяет сократить сроки лечения и число посещений.

В то же время при проведении такого метода лечения не ис^лючается опасность про^рессирования воспалительного процесса из-за отсутствия оттока экссудата, поэтому применение предложенного метода не должно быть шаблонным. При выборе между традиционным и предложенным методами лечения обострений дестр^^тивных форм хроничес^о^о периодонтита след^ет ^читывать целый ^омпле^с факторов: наличие у пациента сопутствующей общесоматической патологии, активность воспалительного процесса, а также личностные характеристики пациента, его готовность к сотрудничеству с врачом-стоматологом.

Применение предложенного метода лечения обострений деструктивных форм хронического периодонтита, по нашему мнению, целесообразно при следующих условиях:

• -    отсутствие у пациента сопутствующей общесоматической патологии;

• -    адекватное поведение пациента (выполняет рекомендации врача, имеет место взаимопонимание и готовность пациента к сотрудничеству с врачом);

• -    отсутствие выраженной воспалительной реакции со стороны мягких тканей;

• -    объективная необходимость сокращения сроков лечения.

В то же время расширение показаний к применению предложенного нами подхода к лечению обострений хронического гранулирующего периодонтита возможно при назначении остеотропных антибиотиков.

Выводы

Проведенное нами исследование позволяет рекомендовать к более широкому клиническому применению предложенный метод лечения обострений деструктивных форм хронического периодонтита на основе активной медикаментозной терапии с применением комбинации препаратов «Mepacyl» (Pierre Rolland) и «Найз» (нимесулид). Данные препараты имеют минимальные ограничения к клиническому применению.

Использование данной методики позволяет быстро купировать воспалительные явления в периодонте, сократить сроки лечения и уменьшить количество посещений.

Рис. 1. Рез^льтаты лечения обострений дестр^^тивных форм хроничес^о^о периодонтита предложенным методом с применением препаратов «Mepacyl» и «Найз» - секторная диаграмма

Таблица 1

Распределение исследованных з^бов с хроничес^им дестр^^тивным периодонтитом по ло^ализации и анатомичес^ой принадлежности

Локализация	Групповая принадлежность зубов				Всего	%
	резцы	клыки	премоляры	моляры
Верхняя челюсть	15	1	9	9	34	55,74
Нижняя челюсть	5	1	2	19	27	44,26
Всего	20	2	11	28	61	100
Структура в %	32,79	3,28	18,03	45,9