Новый способ лечения первичной закрытоугольной глаукомы: оценка гипотензивного эффекта в отдаленном периоде

• [3]. Однако большинство больных после ее проведения нуждаются в назначении местных гипотензивных препаратов. Другим методом лечения ПЗУГ является факоэмульсификация катаракты (ФЭК), или удаление прозрачного хрусталика, что впоследствии также требует применения местных гипотензивных капель [4]. Альтернативным методом лечения ПЗУГ с некомпенсированным офтальмотонусом после ЛИТ является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). В литературе имеется лишь несколько публикаций, в которых показана эффективность данного

метода лечения ПЗУГ [5] и рекомендовано ее проведение в качестве алгоритма лечения [6].

В настоящее время СЛТ является наиболее распространенным методом лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [7]. Сравнительная эффективность СЛТ при ПЗУГ и ПОУГ в отдаленные сроки не исследовалась. В литературе также отсутствуют наблюдения об отдаленной эффективности СЛТ при ПЗУГ после ранее выполненной лазерной иридотомии.

Цель : разработать новый алгоритм лечения больных с первичной закрытоугольной глаукомой на основе двух этапов лечения: периферической лазерной иридотомии и селективной лазерной трабеку-лопластики — и оценить его гипотензивный и функциональный эффект в отдаленном периоде.

Материал и методы. СЛТ выполнена на 70 глазах с начальной ПЗУГ и на 75 глазах с начальной ПОУГ. Критерии исключения: развитая и далеко зашедшая стадии глаукомы, закрытие угла передней камеры (УПК) ≤180°, недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), дистрофические заболевания роговицы. В целях стандартизации исключали пациентов с площадью диска зрительного нерва (ДЗН) менее 1,5 и более 2,5 мм² (по данным оптической когерентной томографии — OКT). Стадию глаукомы определяли по изменениям центрального поля зрения согласно классификации Mills [8]. Клиническое исследование проведено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в Правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях.

Объем предоперационного обследования включал авторефрактометрию, визометрию, гониоскопию, ОКТ (протокол GCC, ONH), ОКТ переднего отрезка глаза c определением размеров УПК (Optovue Rtvue 100, СA), пахиметрию (SP-100 Tomey, Германия), биометрию (Lenstar LS 900, Haag-Streit Diagnostics, Швейцария), периметрию (Humphrey, Carl-Zeiss Meditec. Dublin, CA) SITA Standard 24–2, биомикроскопию, тонометрию (ORA, Reichert, USA).

Исследования выполнены в сроки: до СЛТ, 6 месяцев после СЛТ и ежегодно в период до 6 лет.

У больных ПЗУГ первым этапом проводилась периферическая лазерная иридотомия (ПЛИТ). СЛТ осуществлялась не ранее чем через месяц после ЛИТ при условии открытия угла передней камеры не менее чем на 180°, а также отсутствия гониосинехий, что подтверждалось данными гониоскопии угла переднее камеры.

СЛТ осуществляли по стандартной методике: 50–80 лазерных аппликаций выполняли на протяжении 180–360° на ND: YAG лазере Laserex Solo (Ellex

Medical Lasers Limited, Adelaide, Австралия), уровень энергии импульса варьировался от 0,6 до 1,0 мДж в зависимости от степени пигментации трабекул. Предоперационная подготовка включала однократную инстилляцию фотила (по показаниям). В качестве капельной анестезии использовался 0,5%-й раствор проксиметакаина. Воспалительная реакция после СЛТ оценивалась в баллах: нет воспаления — 0, снижена реакция зрачка на свет — 1, смешанная инъекция — 2, преципитаты и феномен Тиндаль во влаге передней камеры — 3. С целью профилактики возможного реактивного воспаления всем больным тотчас после СЛТ, а также в ряде случаев (по показаниям) в первые сутки после СЛТ и в течение первых трех суток назначали 0,1%-й индокол-лир, с целью профилактики реактивной гипертензии назначали ингибиторы карбоангидразы однократно в день операции. Под гипотензивным эффектом («успехом») СЛТ понимали снижение ВГД >20% от исходного при условии отсутствия дополнительного гипотензивного лечения, к которым в данном исследовании не относили факоэмульсификацию катаракты.

Скорость прогрессирования (ROP, дБ/год) оценивалась по данным GPA (Glaucoma Progression Analysis) методом стандартной автоматизированной периметрии (САП) [9]. Для каждого исследуемого глаза применялся линейный регрессионный анализ индекса MD, исходя из которого скорость прогрессирования ГОН — это наклон, выраженный в дБ/год. САП осуществлялась каждые 6 месяцев. В те же сроки проводили ОКТ и оценивали в динамике изменения толщины слоя перипапиллярных нервных волокон и толщины комплекса ганглиозных клеток в год (RNFL change, GCC change) [10].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа SPSS 16.0 for Windows. Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тесты Лиллиефорса и Колмогорова — Смирнова. Сравнения двух групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-критерия Стьюдента для двух зависимых или двух независимых выборок. U-критерий Манна — Уитни использовался для выявления различия в ВГД, количестве местных гипотензивных препаратов, прогрессировании глаукомы в год между группами пациентов. Критический уровень статистической значимости р≤0,05.

Результаты. Группы больных были однородны, за исключением ПЗО (р<0,001), глубины передней камеры (р=0,001) и размеров УПК в верхней половине (р=0,003) (табл. 1).

Клиническая характеристика исследуемых групп, М±m

Таблица 1

Параметры	ПОУГ	ПЗУГ после ПЛИТ	р
Возраст (лет)	70±8,2	69±6,3	0,265
Длительность до СЛТ (годы)	3,8±1,7	3,6±1,6	0,634
Период наблюдения (годы)	7,3±1,9	7,9±1,9	0,195
ЦТР, мкр	548±36,8	556±38,3	0,268
ПЗО, мм	24,1 ±1,4	22,0 ±0,7	0,001
Глубина п/к, мм	3,3 ±0,3	2,5 ±0,4	0,001

Окончание табл. 1

Параметры	ПОУГ	ПЗУГ после ПЛИТ	р
Размер хрусталика, мм	4,8±0,4	4,8±0,3	0,252
CНВС, мкм	97,8±13,0	95,9±12,5	0,430
ГКС, мкм	90,3±7,6	90,1±9,2	0,563
ВГД исходное, мм рт. ст.	23,2±2,9	23,1±3,5	0,095
MD исходное, дБ	–2,1±2,1	–1,8±2,6	0,092
PSD исходное, дБ	2,9±2,2	2,3±1,9	0,517
Размеры УПК верх (°)	29,3±5,1	13,7±4,9	0,003
Размеры УПК низ (°)	2,8±8,0	22,3±5,2	0,120
Средняя энергия (мДж)	0,9±0,1	0,8±0,1	0,162
Гипотензивный режим до СЛТ (среднее количество капель)	1,3±0,5	1,2±0,6	0,385

П р и м еч а н и е : ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома; ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома; СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика; ПЛИТ — периферическая лазерная иридотомия; УПК — угол передней камеры (α°); ПЗО — передне-задняя ось глаза; ЦТР — центральная толщина роговицы; МD (mean deviation) — периметрический индекс; характеризующий среднее отклонение светочувствительности сетчатки; PSD (pattern standard deviation) — стандартное отклонение светочувствительности сетчатки; СНВС — толщина слоя перипапиллярных нервных волокон; ГКС — толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки; ВГД — внутриглазное давление; р — значимость различий между группами по Манну — Уитни.

Таблица 2

IOPcc, мм рт. ст.	Группы обследуемых
	ПОУГ	P	ПЗУГ после ПЛИТ	P	P*
Исходное	23,2±2,9	-	23,1±3,5	-	0,095
1 сутки	14,8± 3,9	0,001	15,8±2,98	0,001	0,234
1 неделя	18,2±3,3	0,001	18,1±3,2	0,001	0,622
1 месяц	18,3±2,8	0,001	20,5±3,6	0,001	0,187
6 месяцев	19,0±3,5	0,001	18,8±3,0	0,001	0,140
1 год	18,6±2,5	0,001	18,6±3,0	0,001	0,095
2 года	18,8±2,5	0,001	17,5±3,0	0,001	0,236
3 года	18,8±2,0	0,001	19,3±2,8	0,001	0,621
4 года	18,9±1,5	0,001	20,4±3,1	0,001	0,282
5 лет	18,6±2,3	0,001	17,6±2,5	0,002	0,394
6 лет	18,6±3,5	0,001	18,8±3,6	0,001	0,133

П р и м еч а н и е : IOPcc — роговично-компенсированное ВГД; р — показатель значимости различия офтальмотонуса; СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика; ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома; ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома; ПЛИТ — периферическая лазерная иридотомия по сравнению с исходными данными внутри группы; p* — показатель значимости различия клинических показателей между группами.

Динамика офтальмотонуса после СЛТ при ПОУГ и при ПЗУГ после ПЛИТ, М±m

В обеих группах больных СЛТ прошла без осложнений. Всем пациентам в первые часы после СЛТ назначались инстилляции дорзоламида (однократно). Частота слабовыраженной и умеренной воспалительной реакции была примерно одинаковой в первые сутки после СЛТ в обеих группах. Выраженной реакции не было отмечено ни в одном случае.

В течение всего периода наблюдения фиксировалось статистически значимое снижение ВГД по сравнению с исходным как в группе ПОУГ, так и в группе ПЗУГ, при этом группы достоверно не отличались между собой (табл. 2). Однако было замечено отличие между количеством назначаемых после СЛТ местных гипотензивных препаратов, которое становилось статистически значимым в сроки 2 года и 6 лет после СЛТ (табл. 3).

В ходе динамического наблюдения не замечено значимых различий в скорости прогрессирования глаукомной оптиконейропатии между группами боль- ных, что видно из анализа морфофункциональных показателей. Скорость прогрессирования, оцененная по данным периметрии (ROP), свидетельствовала о медленном течении заболевания после СЛТ в обеих группах (табл. 4).

Частота повторных СЛТ при ПОУГ была сопоставима с таковой при ПЗУГ после ПЛИТ. Количество антиглаукомных операций после СЛТ было равным в обеих группах. Однако в группе с ПЗУГ в два раза чаще, чем при ПОУГ, выполнялась факоэмульсифи-кация катаракты в сроки от 2 до 6 лет: в 12 и 6 глазах соответственно.

Обсуждение. Результаты настоящего исследования показали эффективность и безопасность СЛТ в лечении ПЗУГ после ЛИТ. Уже на протяжении многих лет СЛТ успешно применяется в лечении ПОУГ, но она представляет собой относительно новый подход в лечении ПЗУГ. Это обусловлено существовавшим ранее мнением о недоступности структуры

Таблица 3

Динамика гипотензивного режима (среднее количество капель) до и после СЛТ, М±m

Режим	ПОУГ	P	ПЗУГ после ПЛИТ	P	P*
До СЛТ	1,3±0,5	-	1,2±0,6	-	0,376
6 месяцев	0,3±0,4	0,001	0,1±0,4	0,001	0,419
1 год	0,4±0,5	0,001	0,3±0,3	0,001	0,092
2 года	0,7±0,6	0,001	0,4±0,6	0,001	0,043
3 года	0,5±0,5	0,001	0,5±0,6	0,001	0,064
4 года	0,7±0,5	0,001	0,6±0,6	0,001	0,298
5 лет	0,9±0,6	0,003	0,6±0,8	0,001	0,114
6 лет	1,1±0,7	0,006	0,7±0,9	0,002	0,045

П р и м еч а н и е : р — показатель значимости различий клинических показателей внутри группы по сравнению с исходными данными; р^* — значимость различий между группами; СЛТ — селективная лазерная трабекулопластика; ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома; ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома; ПЛИТ — периферическая лазерная иридотомия .

Таблица 4

Динамика морфофункциональных параметров у больных с ПОУГ и ПЗУГ в отдаленном периоде после СЛТ, М±m

Параметры	ПОУГ	P	ПЗУГ после ПЛИТ	P	P*
MD исходное, дБ	–2,1±2,1	-	–1,8±2,6	-	0,092
MD отдаленное, дБ	–3,0±4,4	0,625	–1,9±2,31	0,272	0,341
PSD исходное, дБ	2,9±2,2	-	2,3±1,9	-	0,517
PSD отдаленное, дБ	2,9±2,4	0,226	2,2±2,24	0,168	0,181
ROP (1 год), дБ	–0,1±0,4	-	–0,1±0,3	-	0,451
СНВС исходн., мкм	97,8±13,1	-	95,9±12,5	-	0,430
СНВС (6 лет), мкм	94,1±14,1	0,328	95,8±13,0	0,442	0,540
СНВС (1 год), мкм	–0,6±1,5	-	–0,5±1,8	-	0,371
ГКС исходн., мкм	90,3±7,6	-	90,1±9,2	-	0,563
ГКС (6 лет), мкм	87,8±8,0	0,203	89,5±9,1	0,726	0,472
ГКС (1 год), мкм	–0,7±1,9	-	–0,6±2,4	-	0,291

П р и м еч а н и е : ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома, ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома; ПЛИТ — периферическая лазерная иридотомия; MD (mean deviation) — периметрический индекс, характеризующий среднее отклонение светочувствительности сетчатки, и PSD (pattern standard deviation) — стандартное отклонение; ROP (rate of progression) — скорость прогрессирования ГОН; СНВС — толщина слоя перипапиллярных нервных волокон; ГКС — толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки; р — показатель значимости различий клинических показателей внутри группы по сравнению с исходными данными; р*— значимость различий между группами.

УПК для проведения трабекулопластики при ПЗУГ. В 2012 г. Shiota et al. [11] провели сравнительный анализ структур УПК у пациентов с хронической ЗУГ и ПОУГ методом сканирующей электронной биомикроскопии. Результаты показали схожие гистологические изменения трабекулярной сети в обеих группах, что позволило рассматривать возможность проведения СЛТ при ПЗУГ при условии предварительно выполненной периферической лазерной иридотомии с той же степенью безопасности, как и при ПОУГ.

Из наиболее частых побочных реакций СЛТ при обеих формах глаукомы считают легкую ирритацию в первые сутки, реактивный подъем ВГД, роговичный синдром, кровотечение и транзиторные изменения эндотелия роговицы [12]. В литературе описываются случаи таких тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, как хейз и отек роговицы пoсле СЛТ [13]. В настоящем исследовании у всех пациентов СЛТ прошла без осложнений.

По данным литературы, при ПОУГ СЛТ позволяет снизить ВГД на 30% от исходного уровня, что сравнимо по своему эффекту с применением аналогов простагландинов (АП) [7]. Относительно ПЗУГ на этот счет в литературе имеются лишь единичные наблюдения [14, 15]. Так, в одном из них эффективность СЛТ сравнивалась с таковой при лечении АП. Снижение ВГД относительно исходного отмечалось в 60% после СЛТ и в 84% при лечении АП. Через 6 месяцев ВГД уменьшилось в среднем на 4,0 мм рт. ст. в группе СЛТ против 4,2 мм рт. ст. в группе АП (р=0,78), что составило 16,9 и 18,5% соответственно (р=0,52). Авторы пришли к заключению, что гипотензивный эффект СЛТ при ПЗУГ после ранее выполненной иридотомии сопоставим с таковым при лечении АП.

В исследовании Ali Aljasim et al. (2016) проведен сравнительный анализ безопасности и эффективности СЛТ при первичном закрытом УПК (ПЗУ)/ПУЗГ и ПОУГ в период c 2011 по 2013 г. Показатель успеха достижения клинически значимого снижения ВГД (на 20% и более от исходного уровня) составил 84,7% в группе ПЗУ/ПЗУГ и 79,6% в группе ПОУГ (р=0,47). Согласно данным Ho et al. (2009), проведение СЛТ обеспечивает снижение ВГД на 20% без усиления местного гипотензивного режима в течение полугода после операции почти у половины больных с ПЗУ [16].

В отличие от описанных работ, мы впервые провели анализ эффективности СЛТ при ПЗУГ после ПЛИТ в отдаленном периоде и установили, что он не только сопоставим с таковым при ПОУГ, но даже превосходит его: гипотензивная эффективность СЛТ при ПЗУГ после ПЛИТ при отмене местных анти-глаукомных капель спустя 6 лет была выше таковой при ПОУГ. В тех же случаях, когда капли все-таки приходилось назначать, нормализация ВГД при ПЗУГ достигалась их меньшим количеством.

Оценка скорости прогрессирования ГОН показала приблизительно одинаковые результаты при ПЗУГ после ПЛИТ и ПОУГ, которые свидетельствуют о стабилизации морфофункциональных нарушений в обеих группах.

Заключение. Разработанный метод последовательного лазерного лечения ПЗУГ позволяет добиться эффективного снижения ВГД и стабилизации ГОН в отдаленном периоде, не уступая таковому эффекту при ПОУГ.