Новый способ прогнозирования течения острого панкреатита по признакам гепатодепрессии (проспективное исследование)

Актуальность

Проблема повышения эффективности лечения острого панкреатита до настоящего времени остается в центре внимания абдоминальной хирургии. Применение современных технологий в диагностике и лечении этой болезни привели

к существенным положительным результатам [1,2]. Однако исчерпывающего решения проблемы лечения на сегодняшний день нет и вряд ли будет в ближайшее время. Это обусловлено рядом обстоятельств, одним из главных которых является особый патогенез патологии, в котором присут- ствуют такие звенья, эффективного влияния на которые современная медицина, к сожалению, пока не располагает [3]. В этой ситуации хирургам приходится довольствоваться другими подходами, в частности знаниями по прогнозированию течения острого панкреатита. Это позволяет предвидеть варианты течения заболевания и своевременно проводить корректировку лечения [4,5,6].

В силу особого патогенеза острого панкреатита, в частности вовлечения в патофизиологический процесс различных высокоактивных ферментных систем и биологически активных веществ, нарушается функция фактически всех органов, что замыкает порочный круг, вызывая развитие различных дизрегуляторных патологий. Безусловно, важнейшая роль отводится печени, которая является индикатором глубины патологического процесса, а нарушение ее функции неминуемо потенцирует патологический процесс в органе поражения [7,8].

Цель исследования

Разработать способ прогнозирования острого панкреатита на основе признаков гепатодепрессии.

Материал и методы

В основу работу положены результаты клинико-лабораторных исследований 51 больного острым панкреатитом различной степени тяжести: 20 пациентов – легкой; 16 – среднетяжелой, 15 больных – тяжелой степени. Такого рода разделение больных производилось согласно клиническим рекомендациям. В первой группе возраст пациентов составил 42,3±4,2, во второй – 46,1±5,6, в третьей – 43,3±4,9лет. Гендерный состав: в первой группе было 8 (40,0 %) женщин и 14 (60,0 %) мужчин, в второй – 6 (37,5 %) женщин и 10 (62,5 %) мужчин, в третьей – 6 (40,0 %) женщин и 9 (60,0 %) мужчин.

При поступлении и в динамике раннего срока нахождения в стационаре больным наряду с рутинными проводили ряд специальных исследований, в частности оценивали выраженность эндогенной интоксикации, альбуминметаболи-зирующую и альбуминсинтезирующую функцию печени, интенсивность липопероксидации и антиоксидантный энзимный потенциал, фосфолипазную активность.

Данные обрабатывали методом медицинской статистики с использованием критерия t Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсонаrс помощью сайта , программ EXCEL 7.0 и STATISTICA 8,0.

Результаты

Клинико-лабораторными исследованиями установлено, что вне зависимости от тяжести острого панкреатита при поступлении и в ранние сроки нахождения больных в стационаре отмечено существенное нарушение функционально-метаболического состояния печени. Об этом свидетельствовали нарушения пигментного (уровень билирубина повышался более чем на 153,3 %), белкового обмена (содержание альбумина падало более чем на 12,3 %), цитолитиче- ские явления (активность аланиновой аминотрансферазы повышался более чем на 19,4 %, коэффициент де Ритиса – на 14,8 %) и др. Основными патогенетическими звеньями этих расстройств явились избыточные интенсификация липопе-роксидации и активизация фосфолипаз, а одним из проявлений их действия –мембранодестабилизирующий эффект клеток печени, что и приводило к нарушению различных функций органа.

Подчеркнем, что многочисленными лабораторно-инструментальными исследованиями выявлены показатели, отличающиеся наибольшей реактивностью и высокой стабильностью изменений. К ним относятся показатели эндогенной интоксикации, оксидативного стресса, состояния фосфолипазных систем. Они и послужили основой для разработки прогностического индекса.

Отметим, что из исследованных показателей гидрофильного и гидрофобного компонентов эндотоксикоза нами выбран индекс токсичности плазмы. Это обусловлено тем, что в основе его расчета лежит уровень общей и эффективной концентрации альбумина, то есть фактически оценивается не только выраженность эндогенной интоксикации, но и альбуминсинтетическая и альбуминметаболизирующая функция печени (рис. 1).

Рис. 1.Динамика общей и эффективной концентрации альбумина у больных острым панкреатитом различной степени тяжести.

Примечание: норма принята за 100 %; I – данные первой (легкая степень тяжести) группы, II – данные третьей (тяжелая степень ) группы; * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе (р<0,05); ОКА – общая концентрация альбумина, ЭКА – эффективная концентрация альбумина.

Оказалось, что у больных острым панкреатитом легкой степени тяжести в процессе динамического наблюдения в первые 5 суток уровень общей концентрации альбумина снижался на 12,3–22,6%, а при тяжелой – на 24,6-57,1%. Причем при тяжелой степени отмечена четкая динамика уменьшения значений этого показателя, тогда как при легкой степени в первые двое суток – снижение, а затем – постепенное повышение (рис. 2).

Во многом аналогичная картина измененийзарегистриро-вана по отношению эффективной концентрации альбумина.

Выявленные отклонения содержания альбумина отразились на индексе токсичности плазмы по альбумину, который рассчитывается по формуле ИТ=1 – (ЭКА/ОКА). При легкой степени тяжести острого панкреатита он повышался на 36,2-56,2%, при тяжелом – на 58,1-152,1%. Отметим и то обстоятельство, что при легком панкреатите его значение через 3-е суток снижалось, тогда как при тяжелом в процессе всего периода – повышалось.

Рис. 2.Динамика индекса токсичности плазмы по альбумину у больных острым панкреатитом различной степени тяжести. Примечание: норма принята за 100 %; I – данные первой (легкая степень тяжести) группы, II – данные третьей (тяжелая степень ) группы; * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе (р<0,05); ИТ – индекс токсичности

Из показателей оксидативного стресса нами изучены молекулярные продукты перекисного окисления мембранных липидов в плазме крови. Оказалось, что у больных острым панкреатитом легкой степени тяжести уровень первичных молекулярных продуктов липопероксидации, на примере содержания диеновых конъюгатов, повышался на 15,1-42,4%, при тяжелом – на 24,3-115,4%, вторичных, на примере содержания малонового диальдегида, при легком – на 21,3-32,5%, при тяжелом – на 40,0-101,4% (рис. 3).

Рис. 3.Динамика содержания молекулярных продуктов перекисного окисления мембранных липидов у больных острым панкреатитом различной степени тяжести. Примечание: норма принята за 100 %; I - данные первой (легкая степень тяжести) группы, II - данные третьей (тяжелая степень ) группы; * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе (р<0,05); ДК – диеновые коньюгаты, МДА – малоновый диальдегид.

Отметим, что одним из реактивных звеньев в патогенезе острого панкреатита является активизация фосфолипазных систем. Активность фосфолипазы А2 при легком панкреатите повышалась более чем, в 5 раз, при тяжелом – более чем в 7,5 раз (рис. 4).

Обращал внимание факт, что при остром панкреатите легкой степени тяжести активность перекисного окисления мембранных липидов и фосфолипазы А2 повышалась только в первые двое суток, а затем падала. При тяжелом же панкреатите в исследованный период отмечена четккая динамика повышения активности указанных процессов.

Рис. 4.Динамика активности фосфолипазы А2 (ФА2) у больных острым панкреатитом различной степени тяжести. Примечание: норма принята за 100 %; I – данные первой (легкая степень тяжести) группы, II – данные третьей (тяжелая степень ) группы; * - изменения показателей, достоверные по отношению к I группе (р<0,05).

Отметим, что активность альфа-амилазы в сыворотке крови также изменялась в зависимости от тяжести острого панкреатита. При легкой степени она повышалась в 2,5 раза в первые двое суток, а затем уменьшалась, при тяжелом повышалась более чем в 4 раза и в течение 5 суток сохранялась на высоких цифрах.

Обсуждение. У больных острым панкреатитом расчет индекса прогнозирования течения заболевания предлагается на основе учета индекса токсичности плазмы по альбумину, активности фосфолипазы А2 и альфа-амилазы, содержания малонового диальдегида в плазме крови. В основном исследуем маркеры функционального состояния печени (за исключением альфа-амилазной активности). Отметим, что такого рода исследования проводим в течение первых 5-6 суток. Это обусловлено тем, что при остром панкреатите некротический процесс тканевых структур поджелудочной железы при деструктивном варианте течения заболевания развивается в первые трое суток. Этот отрезок времени является отправной точкой для утяжеления болезни, в патогенезе которой является не столько наличием некротизированных участков паренхимы органа-поражения (местный уровень), сколько развитие осложнений со стороны различных органов и систем (организменный уровень).

Безусловно, в этом процессе одним из значимых органов, определяющих тяжесть и направленность течения острого панкреатита в целом, является печень. Это определяется не только топографо-анатомическими, но и функциональными взаимоотношениями поджелудочной железы и печени. Печень, являющейся первым барьерным органом на пути распространения токсинов и различных биологически активных веществ от пораженной поджелудочной железы, во многом определяет характер последующих в ней изменений. В случаях угнетения функционального статуса печени коррекция гомеостатических нарушений становится неполноценной, и на этом фоне появляется реальная возможность сохранения или прогрессирования воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе.Своевременная диагностика, и, что более важно, прогнозирование этого патологического состояния при ургентной патологии весьма значимы для назначения адекватной терапии и по ее своевременной коррекции. Результаты такого рода исследований могут оценивать и ее эффективность в динамике лечения и своевременной еекоррекции, в том числе установление показаний к выполнению хирургической терапии.

Для расчета индекса прогнозирования тяжести острого панкреатита (ИПТОП) предлагается следующая формула:

ИТ2 ФЛА2 МДА2 аА2

ИПТОПП =---+ ----+----+---

ИТ1 ФЛ Al МДА1 аА1

где: ИТ2 – индекс токсичности плазмы по альбумину в текущий момент;

ИТ1 –индекс токсичности плазмы по альбумину в предыдущий момент;

ФЛА2 – активность фосфолипазы А2 в текущий момент;

ФЛА1 – активность фосфолипазы А2 в предыдущий момент;

МДА2 – содержание малоновогодиальдегида в текущий момент;

МДА1– содержание малоновогодиальдегида в предыдущий момент;

αА2 – активность альфа амилазы в текущий момент;

αА1 – активность альфа амилазы в предыдущий момент.

На основе многочисленных данных расчетногоиндек-сапрогнозирования тяжести острого панкреатита и сопоставления их с клиническим течением заболевания представилось возможным выделить три варианта течения заболевания – разные степени вероятности прогрессирования заболевания.

Первый варитант. Индекс прогнозирования тяжести острого панкреатита до3,22 и cтенденцией уменьшения значения –отсутствует вероятность прогрессирования острого панкреатита.

Второй вариант. Индекс прогнозирования тяжести острого панкреатитаварьируетот 3,23 до 4,24 cтенденцией уменьшения – низкая степень вероятности прогрессирования острого панкреатита.

Таблица 1

Индекс прогнозирования тяжести острого панкреатита у больных острым панкреатитом

Показатель	Вероятность прогрессирования острого панкреатита
	Отсутствие вероятности	Низкая степень	Высокая степень
Индекс прогнозирования тяжести острого панкреатита	<3,22 c тенденцией уменьшения	3,23 – 4,24 с тенденцией уменьшения	4,25 и выше с тенденцией увеличения

Третий вариант. Индекс прогнозирования тяжести острого панкреатита превышает 4,25с тенденцией увеличения значения –высокая степень вероятности прогрессирования острого панкреатита (таблица 1).

Таким образом, определение индекса прогнозирования тяжести острого панкреатита позволяет судить о направленности (прогрессе или регрессе) течения этого заболевания и оценивать в динамике эффективность лечения.

Представленный выше подбор больных в группы осуществлялся на основе ретроспективной интегральной оценки ряда лабораторно-инструментально-биохимических показателей и клинического течения заболевания. Их оценка в динамике и позволила выявить некоторые закономерности течения острого панкреатита от тяжести поражения печени и выделить группы больных с абортивным или прогрессирующем течением.

Применение индекса прогнозирования тяжести острого панкреатитауже на самых начальных этапах с большой степенью вероятности определяет течение этой болезни и устанавливает вектор (регресс или прогресс) ее развития.

Оказалось, что у 31 больногоиндекс прогнозирования тяжести острого панкреатита в первые 3 суток составлял от 2,17 до 4,21. По оценочной шкале эта группа больных с низкой степенью вероятности прогрессирования острого панкреатита. В действительности у 28 больных тяжелым панкреатитом отмечена высокая эффективность консервативной терапии, у 3 больных – установлено прогрессирование заболевания, что потребовало применение и хирургических операций. Чувствительность (доля положительных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые) способа в этой группе составила 90,3 %.

У 20 больных индекс прогнозирования тяжести острого панкреатита в первые 3 суток составлял более 4,25 (от 4,27 до 5,18). По оценочной шкале эта группа больных с высокой степенью вероятности прогрессирования острого панкреатита. В действительности у16 больных тяжелым панкреатитом отмечена низкая эффективность консервативной терапии, что потребовало применение хирургических вмешательств, у 4-х больных – установленаэффективность консервативной терапии. Чувствительность способа в этой группе составила80,0 %.

Средняя чувствительность способа оказалась 85,2%, специфичность составила 90,5 %.

Заключение

Разработанный способ прогнозирования течения острого панкреатита имеет ряд положительных моментов.

Во-первых, проводится оценка не клинических данных, которые во многом носят субъективный характер, а ряда показателей плазмы крови, которые объективно отражают расстройства гомеостаза при остром панкреатите – основ прогрессирования заболеванияиразвитияполиорганной недостаточности и смерти больных.

Во-вторых, определение указанных показателей при поступлении и в ранние сроки нахождения больных в стационаре (ранняя стадия панкреатита) дает реальную возможность оценить течение заболевания, что позволяет своевременно скорректировать проводимую терапию, в том числе определить показания к операции.

В-третьих, в качестве оценочных тестов используются показатели, которые определяют состояние основных функциональных характеристик печени при остром панкреатите: эндогенную интоксикацию по метаболизму альбуминов; активности фосфолипазы А2, которая при остром панкреатите в основном синтезируется в печени; уровню малоновогоди-альдегида, как одного из показателей липидного метаболизма, в котором ведущая роль также играет печень.

В-третьих, одним из базовых показателей принята альфа-амилазная активность сыворотки крови, которая позволяет оценить выраженность поражения тканевых структур самой поджелудочной железы.

В-четвертых, и это одно из главных положений, в основу расчета индекса прогнозирования тяжести острого панкре-атитаберутся данные не только текущего момента, но и предыдущего, что позволяет наиболее полноценно и адекватно оценить динамику исследованных показателей, а на основе этого и прогнозировать течение острого панкреатита.

Еще раз отметим, что значение индекса прогнозирования тяжести острого панкреатита до 3,22 cтенденцией уменьшения значения констатируют отсутствие вероятности прогрессирования острого панкреатита и свидетельствует об адекватности проводимой терапии.

Значение индекса прогнозирования тяжести острого панкреатита от 3,23 до 4,24 cтенденцией уменьшения констатирует низкую степень вероятности прогрессирования острого панкреатита и определяет настороженность хирурга в плане углубленного обследования больного на предмет развития осложнений в виде жидкостных образований и/или ферментативного перитонита,и, в соответствие с полученными данными, провести корректировку схем проводимой терапии.

Значение индекса прогнозирования тяжести острого панкреатита 4,25 и выше с тенденцией увеличения констатиру-етвысокую степень вероятности прогрессирования острого панкреатита и свидетельствует опрогрессированиизаболева-нияи развитие осложнений, что определяет необходимость своевременных хирургических вмешательств.

К недостаткам способа на сегодняшний день отнесем его сравнительно высокую трудоемкость. Больным ежедневно с момента поступления в клинику в течение нескольких дней требуется проведение указанных биохимических тестов. Однако неуклонное развитие медицины позволит заменить эти достаточно трудоемкие биохимические исследования на исследования при помощи анализаторов, что сделает их рутинными.

Таким образом, проведенные исследования и с этой точки зрения показывают, что прогрессирование острого панкреатита сопряжено с угнетением функционального состояния печени.