Новый взгляд на причины рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: провальная фундопликация

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) следует считать одним из самых частых заболеваний в гастроэнтерологической практике, c распространенность среди населения в пределах 26–50 % [1].

Оптимальным подходом к лечению пациентов с первичной и рецидивной ГПОД и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация. Несмотря на высокую результативность оперативного вмешательства, поли вариативность подходов к оперативной технике обусловливает проблему рецидивов ГПОД, которая в настоящее время представляется крайне актуальным вопросом антирефлюксной хирургии. Согласно данным мировой литературы, частота рецидива заболевания после первичного оперативного лечения составляет от 4 до 24 % [1–3], при этом до 9 % случаев требуют проведения ревизионного оперативного вмешательства [4–5].

На протяжении длительного времени в качестве основной причины развития рецидивов рассматривалось прогрессирование основного заболевания (в частности, ввиду описанных выше причин). Однако на сегодняшний день результаты многочисленных сравнительных исследований демонстрируют, что в ряде случаев развитие клинического и рентгенологического рецидива заболевания обусловлено именно несоблюдением тех- нических аспектов первичного антирефлюксного вмешательства. В этом случае применим термин «провальной» фундопликации, обусловливающей неизбежное развитие рецидива ГПОД и симптоматики ГЭРБ [6–7]. Согласно M. Patti, к причинам «провала» первичной фундопликации следует относить: неверное определение показаний к операции; неверное предоперационное обследование пациента; технические ошибки на этапах выполнения антирефлюксного вмешательства [8].

Термин «провальная фундопликация» целесообразно определить как выполнение технических ошибок в ходе антиреф-люксного вмешательства, которые в совокупности приводят пациента к запрограммированному рецидиву ГПОД. Данный термин отсутствует в отечественной литературе и лишь эпизодически встречается в иностранной литературе.

Под рецидивом ГПОД следует понимать именно клинический рецидив ГЭРБ и//или появление новых симптомов (например, болевой синдром, дисфагия, вздутие живота и др.) вне зависимости от рентгенологической картины. Группой авторов предложена классификация, наиболее полно отображающая совокупность понятий, связанных с термином «рецидив ГПОД»:

• •    Рентгенологический рецидив на фоне клинического благополучия при отсутствии медикаментозного лечения.

• •    Клинический рецидив ГЭРБ и//или появление новых симптомов (болевой синдром, дисфагия, вздутие и т.д.) на фоне рентгенологического рецидива.

• •    Клинический рецидив ГЭРБ и//или появление новых симптомов (болевой синдром, дисфагия, вздутие и т.д.) при отсутствии рентгенологического рецидива.

Целью данной работы является оценка причин рецидива ГПОД и ГЭРБ у группы пациентов, определение ключевых аспектов, приводящих к рецидиву, а также введение термина «провальная фундопликация».

Материалы и методы

Таблица 1

Результаты диагностической ЭГДС (*)

Table 1

Results of diagnostic endoscopy (*)

Данные ЭГДС Esophagogastroscopy data	Общая группа General group
	Абс.	%
Признаки аксиальной ГПОД Signs of axial hiatal hernia	24	42,86
Признаки параэзофагеальной ГПОД Signs of paraesophageal hiatal hernia	15	26,79
Признаки несостоятельности фундопликаци-онной манжеты Signs of fundoplication cuff failure	5	8,93
Ротационная деформация нижней трети пищевода Rotational deformity of the lower third of the esophagus	2	3,57
Признаки миграции фундопликационной манжеты Signs of fundoplication cuff migration	9	16,07
Застойный дистальный эзофагит Congestive distal esophagitis	2	3,57
Признаки соскользнувшей манжеты Signs of a slipped cuff	8	14,29
Состояние после фундопликации, патологии не выявлено Condition after fundoplication, no pathology identified	4	7,14

* у ряда больных была сочетанная патология.

* a number of patients had concomitant pathology.

Коллективом авторов на базах ГБУЗ «ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ» и ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ» период с 2016 по 2024 годы выполнено 108 ревизионных лапароскопических вмешательств по поводу рецидива ГЭРБ и ГПОД. У 56 (51,85 %) интраоперационно выявлены технические ошибки первичного антирефлюксного вмешательства. Дизайн исследования – проспективное исследование. В данной группе 38 (68 %) женщин и 18 (32 %) мужчин, средний возраст составил 52,3 ± 10,84 лет (от 20 до 85 лет). Индекс массы тела на момент операции составил 24,12 ± 3,81. Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) 1 класса был у 8 (14,29 %) пациентов, 2 класса у 48 (85,71 %) пациентов.

По данным медицинской документации у 30 (53,57 %) пациентов вариантом выбора первичного антирефлюксного вмешательства являлась лапароскопическая фундопликация по Ниссену, у 12 (21,43 %) – лапароскопическая фундопликация по Тупе, у 3 (5,36 %) лапароскопическая гастропликация по А.Ф. Черноусову, у 4 (7,14 %) лапароскопическая фундопликация по Ниссену-Роз-зети, у 2 (3,57 %) лапароскопическая фундопликация по Дору, у 5 (8,93 %) – открытая фундопликация.

Всем пациентам проведено комплексное предоперационное обследование. Для уточнения диагноза всем пациентам проводилось эндоскопическое исследование (ЭГДС) и рентгенологическое исследование с контрастным веществом. Результаты диагностической ЭГДС представлены в таблице 1. Результаты диагностической рентгеноскопии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты рентгеноскопии с контрастным веществом (*)

Table 2

X-ray results with contrast agent (*)

Данные рентгеноскопии X-ray results	Общая группа General group
	Абс.	%
Признаки аксиальной ГПОД Signs of axial hiatal hernia	18	32
Признаки параэзофагеальной ГПОД Signs of paraesophageal hiatal hernia	14	25
Признаки несостоятельности фундопликаци-онной манжеты Signs of fundoplication cuff failure	7	13
Задержка контрастного вещества на уровне кардиоэзофагеального перехода Contrast agent retention at the level of the cardioesophageal junction	9	16
Признаки миграции фундопликационной манжеты Signs of fundoplication cuff migration	12	21
Признаки соскользнувшей манжеты Signs of a slipped cuff	18	32

* у ряда больных была сочетанная патология.

* a number of patients had concomitant pathology.

Результаты

У всех 56 (100 %) пациентов выявлены технически ошибки первичного вмешательства, при этом у всех пациентов выявлено 2 и более ошибки.

У 22 (39,29 %) пациентов выявлено отсутствие выделения абдоминального отдела пищевода, отсутствие крурорафии выявлено у 14 (25 %) пациентов, отсутствие антирефлюксного механизма выявлено у 6 (10,71 %) пациентов, сдавление пищевода сетчатым имплантатом или фундопликационной манжетой выявлено у 9 (16,07 %) пациентов, наличие «старого» грыжевого мешка выявлено 12 (21,43 %) пациентов, отсутствие фиксации фундопликационной манжетки к пищеводу выявлено у 8 (14,29 %) пациентов, ранение n. Vagus выявлено у 3 (5,36 %) пациентов, технически неверно сформированная фундопликационная манжета выявлена у 21 (37,50 %) пациентов.

Так же стоит отметить несостыковку в данных первичной медицинской документации и реальной операционной картины. У 24 из 30 пациентов, которым документально была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену, интраоперационно выявлено, что фундопликация была выполнена по Ниссену-Роз-зети; 3 из 3 пациентов, которым документально была выполнена лапароскопическая гастропликация по А.Ф. Черноусову, интраоперационно выявлено, что была выполнена фундопликация по типу Дора; у 53 пациентов по данным операционного протокола выполнена задняя или комбинированная крурорафия, при этом 14 пациентов данные за крурорафию отсутствовали; у 3 пациентов по данным операционного протокола выполнена установка полипропиленовой сетки на ножки пищеводного отверстия диафрагмы, при этом ещё у 4 пациентов интраоперационно был выявлен сетчатый имплант, без его упоминания в протоколе операции первичного антирефлюксного вмешательства.

Обсуждение

Начиная уже с конца XX века, активно фигурирует термин «failed fundoplication» или «провальной фундопликации», или же технически неверно выполненных первичных фундопликаций. Например, уже в 1984 г. Р. Hatton и соавт. отметили, что значительная часть вмешательств, выполненных по поводу осложнений первичного лечения ГЭРБ, были связаны именно с коррекцией технических ошибок, допущенных в ходе предшествующих операций [9]. Авторы также отдельно выделили группу пациентов, в клинической картине рецидива заболевания у которых отмечались симптомы дисфагии, нарушения эвакуации желудочного содержимого, поскольку именно в этих случаях требовался наиболее тщательный подход к выбору объема ревизионной операции, оптимальной для анатомических и физиологических особенностей пациентов. В работе С. Martin и соавт. в 1990 г. было отмечено, что лечение пациентов с неудовлетворительными результатами после оперативного антирефлюксного лечения крайне проблематично ввиду необходимости проведения ревизионных вмешательств, при этом интраоперационно было установлено, что наиболее частой причиной неудачи первичного лечения была технически неверно выполненная фундопликация по Ниссену [10]. К менее распространенными причинами были отнесены гиперфункция манжеты, несостоятельность манжеты и параэзофагеальная грыжа. Авторы также отметили, что определение причины первичной неудачи облегчает и повышает эффективность ревизионных вмешательств. B. Dallemagne и соавт. в исследовании, посвященном описанию причин провальных фундопликаций от 1996 г., указали, что основным фактором, оказывающим негативное влияние на успешный исход антирефлюксной операции является техническое качество операции [11]. На основании анализа клинических ситуаций 26 пациентов с «неудачей» после первичной лапароскопической антирефлюксной операции, авторы пришли к выводу, что фундопликация по Nissen-Rossetti была связана с более высокой частотой неудач в виде рецидивов заболевания или развития тяжелой послеоперационной дисфагии, при этом частичная задняя фундопликация и тотальная фундопликация с пересечением коротких желудочных сосудов, демонстрировали удовлетворительный исход.

Horgan S. и соавт. предположили, что правильная оценка факторов, которые привели к «неудаче», могут быть устранены на начальном этапе для уменьшения количества ошибок в оперативном лечении данной группы пациентов [12]. В ходе анализа 48 пациентов были разделены в исследуемые группы в соответствии с характерным клиническим паттерном: симптомы недостаточности кардии; симптомы, связанные с нарушением опорожнения пищевода; комбинированная симптоматика; другие клинические проявления. На основании данных диагностического обследования (в т.ч. эндоскопического, рентгенологического, пищеводной манометрии, интраоперационных данных) все пациенты были классифицированы в зависимости от характера анатомического дефекта, приведшего к развитию рецидива. Так, на основании полученных данных была разработана анатомическая классификация «провальных»

фундопликаций по S. Horgan (1999), где выделены следующие типы рецидивов:

Тип I. Допущение технических ошибок, приведших к миграции кардиоэзофагеального перехода выше уровня диафрагмы. Анатомический дефект в данной ситуации является эквивалентом скользящей грыжи ПОД.

Тип IА. Миграция кардиоэзофагеального перехода и фун-допликационной манжеты выше уровня диафрагмы.

Тип IВ. Миграция кардиоэзофагеального перехода выше уровня диафрагмы при поддиафрагмальном положении фун-допликационной манжеты.

Тип II. Допущение технических ошибок, приведших к формированию параэзофагеальной грыжи при нормальном расположении кардиоэзофагеального перехода. По мнению авторов, причиной данного типа рецидива может явиться формирование чрезмерно «мягкой» манжеты.

В ходе распределения авторы также представили корреляцию типа рецидива с клинической симптоматикой. Так, для пациентов с IА типом наиболее характерны жалобы на дисфагию и изжогу, для пациентов с IB типом – жалобы на дисфагию, наиболее вероятно связанную с «соскользнувшей» манжетой. Пациенты с II типом рецидива более чем в 80 % случаев предъявляли жалобы на нарушение опорожнения пищевода (т.н. ощущение застревания пищевого комка), у пациентов с III типом наблюдался дефект пищеводного клиренса [12].

Классификация по S. Horgan демонстрирует именно результат неверно выполненных первичных операций, анатомическую конфигурацию кардиоэзофагеального перехода с фундопли-кационной манжетой на момент рецидива заболевания и наиболее характерные для данного типа рецидива жалобы, а также объясняет, какие именно технические ошибки могли привести к данной ситуации. Также стоит отметить, что классификация по S. Horgan не влияет на тактику ревизионного вмешательства при провальной фундопликации, однако помогает определить ряд событий, обуславливающих развитие рецидива после первичного хирургического лечения, что несомненно важно в рамках стандартизации техники первичных и повторных антирефлюксных вмешательств.

В данной работе предложен иной подход к идентификации «провальной» фундопликации. Выполняя ревизионное вмешательство на этапе восстановления первичной анатомии можно выявить элементы, которые по мнению авторов являются предикторами запрограммированного рецидива заболевания. При этом у пациентов с рецидивом ГЭРБ и ГПОД, у которых выявлены одинаковые технические ошибки, может представлена различная клиническая картина заболевания. Стоит отметить, что медицинская документация первичной антирефлюксной операции может не соответствовать интраоперационным находкам повторной антирефлюксной операции.

В связи со всем изложенным авторы считают, что необходима стандартизация оперативной техники повторной антиреф-люксной операции, которая позволит выполнить ревизионное вмешательство с наилучшими результатами.

Заключение

Подводя итог, следует отметить, что причины возникновения ГПОД и клинической симптоматики многообразны, их воздействие может осуществляться как одномоментно, так и последовательно. Что касается механизма развития рецидивов заболевания, отдельное внимание стоит уделять так называемым «запрограммированным» рецидивам вследствие технически «провальных» первичных антирефлюксных вмешательств, поскольку именно такие случаи на сегодняшний день предъявляют наиболее высокую частоту согласно как данным мировой литературы, так и авторскому клиническому опыту.

Следующим этапом исследования, авторы планируют проведение сравнительного анализа пациентов с рецидивом ГЭРБ и ГПОД, сравнив группу пациентов, у которых рецидив возник вследствие технических ошибок первичной операции, а также группы пациентов, у которых рецидив заболевания произошёл по естественным причинам.