Нозогении и отношение к болезни у пациентов с острым коронарным синдромом

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний, представляющих витальную угрозу, является основой развития эмоциональных (тревожно-депрессивных) расстройств. В этом случае говорится о нозо-гении — психогенном расстройстве, связанном с соматическим заболеванием. Клинические синдромы нозогений — невротические, аффективные и патохарактерологические — дифференцируются в зависимости от внутренней картины болезни у пациента.

Внутренняя картина болезни рассматривается как процесс отражения болезни в психике больного. В ВКБ имеет место последовательная актуализация трех этапов: сенсологического (симптомы), оценочного (понимание болезни, ее оценка) и отношения к болезни.

Гармоничный тип отношения к болезни — это трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Все возможные варианты искаженной модели болезни можно условно разделить на два основных типа: гипернозогнозия — это переоценка тяжести и опасности имеющихся расстройств; гипонозогнозия — недооценка тяжести забо- левания, избегание лечения, признание факта болезни, при том, что подчеркивается ее ничтожное положение в иерархии потребностей.

Возникновение тревоги является «запусковым моментом» для развития процесса по преодолению ее причины. Лица с тревожными расстройствами на психологическом уровне имеют два сценария, для того чтобы справиться с болезнью: 1) выработать адаптивные и условно-адаптивные копинг-стратегии, при которых сохраняется социальная адаптация; 2) выбрать неадаптивные копинг-стратегии с интрапсихической (внутрь себя) и интерпсихической (обвинение окружающих) направленностью. К адаптивным и условно-адаптивным копинг-стратегиям у больных относятся гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни. При выработке неадаптивных копинг-стратегий возникает социальная дезадаптация пациентов, препятствующая их дальнейшему лечению и реабилитации.

Типология нозогений (психологический уровень) основывается на результатах статистической обработки данных психометрического обследования, проводимых с помощью ряда тестов, состоящих из опросников реагирования на болезнь, госпитального опросника тревоги и депрессии (ГОТД).

Цель исследования : выявить тревожно-депрессивные расстройства и типы отношения к болезни и лечению у пациентов с острым коронарным синдромом, влияние эмоциональных расстройств на формирование типа отношения.

Материалы и методы

Было обследовано 46 пациентов (13 женщин, 33 мужчины) в возрасте от 35 до 79 лет (средний возраст — 58,75 ± 10,8 года), госпитализированных в стационар с диагнозом «острый коронарный синдром», из них выписанных с диагнозом Q-ИМ — 12 человек (26 %), не-Q-ИМ — 10 человек (22 %), НС — 19 человек (41 %), другие заболевания — 5 человек (11 %). Среди обследованных преобладали лица, не имеющие на момент развития заболевания профессиональной занятости (27 чел/58 %), состоящие в браке (35 чел/76 %), со средним образованием (33 чел/71 %), по национальной принадлежности русские (34 чел/74 %).

В рамках медико-психологического исследования использовались следующие методы и методики:

• •    анализ историй болезни;

• •    психодиагностическая методика для определения типа отношения к болезни «ТОБОЛ»;

• •    психодиагностическая методика «ГОТД»;

• •    методы математико-статистического анализа данных.

Результаты

В обследованной группе в качестве коморбидной патологии / нозогении выявлены тревожнодепрессивные расстройства — тревожные в 34 % случаев, депрессивные в 39 % случаев, смешанные в 19 % случаев (табл. 1).

Таблица 1

Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с острым коронарным синдромом

ТДР	мужчины (33 чел.)		женщины (13 чел.)		всего (46 чел.)
	абс. кол-во	%	абс. кол-во	%	абс. кол-во	%
Тревожные состояния (Т >7 баллов)	9	27	7	53	16	34
Субклиническая тревога (Т 8–10 баллов)	5	15	2	15	7	15
Клинически выраженная тревога (Т >11 баллов)	4	12	5	38	9	19
Депрессивные расстройства (Д > 7 баллов)	12	36	6	46	18	39

Субклиническая депрессия (Д 8–10 баллов)	7	21	4	30	11	24
Клинически выраженная депрессия (Д >11 баллов)	5	15	2	15	7	15
Смешанное ТДР (Т >7 баллов и Д > 7 баллов)	4	12	5	38	9	19

По опроснику ТОБОЛ (смогли заполнить опросник 36 человек из 46 обследуемых) выявлено отчетливое преобладание (39 %) эргопатического типа отношения к болезни (чистого или в составе смешанного с другими типами), проявляющегося в стремлении преодолеть («переломить») болезнь для сохранения прежнего уровня социальной активности (диагр. 1).

Диаграмма 1

14%

■ Сенситивный

■ Неврастенический

■ Эргопатический чистый и с воставе смешанного

■ Смешанный без эргопэтического

■ Диффузный тип отношения к болезни и лечению (%)

■ Гармоничный

14%

8%

У 14 % был диагностирован анозогнозический тип, отражающий недооценку тяжести перенесенного состояния и возможных последствий заболевания, сверхоптимистичное видение ситуации вплоть до полного отрицания факта болезни. Гармоничный (адекватный) тип отношения к болезни был установлен лишь у 5 пациентов (14 %). В остальных случаях определялись эмоциональнонасыщенные гипернозогнозические варианты реагирования на болезнь с преобладанием навязчивых опасений, раздражительной слабости и пессимистической оценкой перспективы. При интрапсихиче-ской (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения к болезни) направленности дезадаптивное поведение проявлялось реакциями раздражительной слабости, тревожным, подавленным, угнетенным состоянием и «уходом» в болезнь. При интерпсихической направленности (сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы) дез-адаптивное реагирование на болезнь проявлялось агрессивными тенденциями обвинения окружающих в своем недуге.

Результаты анализа влияния ТДР на формирование типа отношения к болезни, представленные в диаграмме 2 и таблице 2, демонстрируют более частое развитие интрапсихического и интерпсихического неадаптивных типов отношения к болезни у пациентов с ТДР, что приводит к социальной дезадаптации больных, препятствует их оптимальной реабилитации.

Диаграмма 2

ТОБОЛ в группах больных без ТДР и с ТДР

Таблица 2

Тип отношения к болезни и лечению	без ТДР M ±m	c ТР M ±m	с ДР M ±m	с ТДР M ±m
Гармоничный	34,2±2,1	33,8±2,1	33,3±2,5	33,3±2,5
Эргопатический	31,5±1,8	30,9±1,8	30,5±	30,5±2,2
Анозогнозический	19,8±2,4	18,7±2,3	19,7±2,6	19,7±2,6
Тревожный	13,3±2,1	14,1±2,0	13,5±2,3	13,5±2,3
Ипохондрический	11,9±1,7	13,5±1,9	14,4±2,3*	14,5±2,3*
Неврастенический	13,1±1,7	13,4±1,6	12,9±1,7	12,9±1,7
Меланхолический	5,1±1,3	6,3±1,4	7,1±1,7*	7,1±1,7*
Апатический	5,8±0,96	6,4±0,9	6,8±1,1*	6,8±1,1*
Сенситивный	21,2±1,6	20,5±1,5	19,0±1,6*	19,0±1,6*
Эгоцентрический	10,3±1,1	11,1±1,1	12,0±1,2*	12,0±1,2*
Паранойяльный	5,9±0,9	5,6±0,8	5,3±0,8	5,3±0,8
Дисфорический	4,3±1,0	5,1±1,1	5,6±1,3*	5,6±1,3*

ТОБОЛ в группах больных без ТДР и с ТДР

*P < 0,5

Вывод

Эргопатический тип отношения к болезни и лечению является ведущей психологической тенденцией реагирования у пациентов с ОКС на начальном этапе реабилитации. При развитии тревожнодепрессивных расстройств достоверно чаще формируются неадаптивные интрапсихический и интерпсихический типы отношения к болезни и лечению, что приводит больных к социальной дезадаптации, препятствует их оптимальной реабилитации.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости психологического сопровождения пациентов с ОКС, необходимости фармакотерапии эмоциональных расстройств, коррекции негармоничного, неадаптивного типа отношения к болезни и лечению, что в целом способствует оптимальному лечению и реабилитации пациентов.