Нозокомиальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, в онкологической клинике

Синегнойная палочка является типичным условно-патогенным микроорганизмом. Обладая многочисленными факторами вирулентности (токсинами, адгезинами и т. д.), она встречается у 3–5 % здоровых людей на коже, в носоглотке и кале [1–6]. Наибольшую проблему представляют внутрибольничные инфекции, вызванные синегнойными палочками. P. aeruginosa – четвертый по частоте выделения возбудитель, отвечающий за возникновение 10 % госпитальных инфекций [7, 8]. При этом доля штаммов, резистентных как к фторхинолонам, так и к карбапенемам, постоянно растет [9, 10]. P. aeruginosa – один из наиболее опасных патогенов для онкологических больных [1, 2].

По данным ECDC за 2016 г., треть изолятов P. aeruginosa (33,9 %) в Европейском союзе была устойчивой по меньшей мере к одной из трех групп антибиотиков (пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, цефтазидим, аминогликозиды и карбапенемы) [11]. Наибольший средний процент резистентности был зарегистрирован для пиперациллина-тазобактама (16,3 %), за которым следуют фторхинолоны (15,0 %), карбапенемы

(15,0 %), цефтазидим (13,0 %) и аминогликозиды (10,0 %) (рис. 1).

Материал и методы

Исследовали 4104 штамма грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из патологических материалов от пациентов и отличавшихся высокой и множественной лекарственной резистентностью в 2014–16 гг., в том числе 866 штаммов, выделенных в 2014 г., 1243 штамма – в 2015 г. и 1995 штаммов, выделенных в 2016 г. Культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным микробиологическим методикам с применением стандартизированных питательных сред, согласно нормативным документам (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений»).

Все изоляты были идентифицированы до вида колориметрическим методом на анализаторах «Mi-croscan WalkAway-40 SI» (производитель Siemens Healthcare Diagnostics, США) и «Vitek 2» (произ-

Рис. 1. Распространение MDR- штаммов P. aeruginosa в странах Европы (2016 г.) [11]. Примечание: темно-зеленый цвет – случаев не отмечено; светло-зеленый – спорадические случаи; светло-желтый – единичные госпитальные вспышки; темно-желтый – спорадические госпитальные вспышки; оранжевый – региональное распространение;

красный – межрегиональное распространение; вишневый – эндемическая ситуация; серый – данные недоступны

водитель BioMerieux, Франция), а также методом матрично-ассоциированной лазерной десорбции/ ионизации – времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF) и программного обеспечения MALDI Biotyper v.3.0 (Bruker Daltonics, Германия). Определение лекарственной устойчивости к антибиотикам проводили, согласно ISO 20776–1:2006 и ГОСТ Р ИСО 20776–1–2010, турбидиметрическим методом на анализаторах «Vitek 2» и методом флуоресцентной детекции на анализаторе «Microscan WalkAway-40 SI».

Нечувствительные (умеренно-резистентные или резистентные) к карбапенемам штаммы исследовали на наличие карбапенемаз. Фенотипическую экспрессию карбапенемаз оценивали с использованием теста инактивации карбапенемов (CIM-test). Гены приобретенных карбапенемаз групп VIM, IMP, NDM и GES (подгруппа GES-2 (Gly170-Asn) и подгруппы GES-5 (Gly170-Ser)) определяли с помощью ПЦР в режиме реального времени. Выявление продукции карбапенемаз проводилось в лаборатории (заведующий – к.б.н. М.В. Эйдельштейн) НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО «Смоленского государственного медицинского университета» Минздрава России – Сотрудничающего центра ВОЗ по укреплению потенциала в сфере надзора и исследований антибиотикорезистентности

Результаты

Всего за 2014–16 гг. было выделено 839 штаммов P. aeruginosa . При изучении выделения штаммов синегнойной палочки по годам отмечено, что в 2014 г. выделено 239 (27,6 %), в 2015 г. – 251 (20,2 %), в 2016 г. – 349 (17,5 %) штаммов P. aeruginosa . Данные представлены относительно общего числа проанализированных в каждом году штаммов. Разница в частоте выделения синегнойной палочки в 2014–15 гг. и в 2014–16 гг. статистически значима (p<0,0001). Однако достоверной разницы частоты выделения P. aeruginosa в 2015–16 гг. не обнаружено (p>0,05).

При анализе динамики выделения P. aeruginosa в абсолютных цифрах за 2014–16 гг. отмечено увеличение абсолютного числа штаммов синегнойной палочки (рис. 2), однако в то же время относительное количество клинических изолятов P. aeruginosa имело тенденцию к снижению: в 2014 г. – 27,6 %; в 2015 г. – 20,2 %; в 2016 г. – 17,5 % (рис. 3).

Чаще всего синегнойная палочка обнаруживалась в отделяемом из нижних дыхательных путей (25,9 %), что достоверно выше (p<0,001) такового в раневом отделяемом, отделяемом из дренажей – 15,5 %, мочи – 12,9 %, крови – 7,0 % (табл. 1). За исследуемый период отмечена тенденция к снижению устойчивости P. aеruginosa к антибиотикам пенициллинового ряда (пиперациллину/ тазобактаму) с 20,1 % в 2014 г. до 17,1 % в 2015 г. (p<0,001) и до 12,9 % в 2016 г., разница значима

Рис. 2. Динамика выделения штаммов P. aeruginosa из биологических материалов в 2014–16 гг. (абсолютные значения)

Рис. 3. Динамика выделения штаммов P. aeruginosa из биологических материалов в 2014–16 гг. (относительные значения)

Рис. 4. Динамика выявления ESBL- продуцентов среди штаммов P. aеruginosa в 2014–16 гг.

Рис. 5. Динамика выявления карбапенем-резистентных ( CarR) штаммов P. aеruginosa в 2014–16 гг.

(р<0,05). По отношению к цефалоспоринам значимых изменений в устойчивости не произошло, уровень резистентности был невысок. Так, число устойчивых к цефтазидиму штаммов находилось в диапазоне от 27,8 до 33,0 %, к цефепиму – от 24,7 до 32,9 % (p>0,05) (табл. 2).

Наблюдалось увеличение устойчивости P. aеruginosa к карбапенемам. За исследуемый период число резистентных штаммов к имипенему возросло с 38,9 % в 2014 г. до 40,6 % в 2015 г. и до 46,9 % в 2016 г., однако различия недостоверны (р>0,05). Относительное количество устойчивых штаммов к меропенему значимо возросло – с 31,7 до 43,8 % (p<0,05). Отмечено незначитель- ное увеличение числа резистентных штаммов к фторхинолонам (ципрофлоксацину) – с 36,8 до 43,8 % (р>0,05). По отношению к аминогликозидам (амикацин) число резистентных штаммов было невысоким (23,8–24,9 %), значимых различий в увеличении резистентности не выявлено.

Динамика выявления резистентных штаммов P. aеruginosa к цефалоспоринам (продукция бета-лактамаз расширенного спектра действия, англ. ESBL) и карбапенемам (продукция карбапенемаз) представлена на рис. 4 и 5. В 2014–16 гг. произошло нарастание количества CarR штаммов синегнойной палочки – с 31,7 до 43,8 % (p<0,05), в то время как количество ESBL- продуцирующих P. aeruginosa в

Таблица 1

Частота выделения P. aeruginosa из различных патологических материалов

Виды патологических материалов	Частота выделения P. aeruginosa
Отделяемое из нижних дыхательных путей	218 (25,9 %)
Отделяемое из ран и дренажей	130 (15,5 %)
Моча	109 (12,9 %)
Кровь	59 (7,0 %)
Прочие биоматериалы	323 (38,5 %)
Всего	839 (16,9 %)

Таблица 2

Устойчивость P. aåruginosa к различным классам антибактериальных препаратов по годам

Препараты

Годы/количество штаммов P. aeruginosa , резистентных к тому или иному антибиотику 2014 (n=239)                 2015 (n=251)                 2016 (n=349)

Пиперациллин/ тазобактам Цефтазидим Цефепим Имипенем Меропенем Ципрофлоксацин Амикацин

48 (20,1 %)                   43 (17,1 %)                   45 (12,9 %) 79 (33,0 %)                   70 (27,8 %)                  115 (32,9 %) 61 (25,6 %)                   62 (24,7 %)                  115 (32,9 %) 93 (38,9 %)                  102 (40,6 %)                  164 (46,9 %) 76 (31,7 %)                   87 (34,6 %)                  153 (43,8 %) 88 (36,8 %)                  100 (39,8 %)                  153 (43,8 %) 57 (23,8 %)                    83 (33,1 %)                    87 (24,9 %)

Таблица 3

Продукция карбапенемаз штаммами P. aeruginosa (n=7), циркулирующими в онкологической клинике

Наименование патологического материала	Виды карбапенемаз			CIM-тест
	VIM	IMP	GES
Моча	–	–	–	–
Желчь	–	–	GES-5	+
Желчь	–	–	–	–
Желчь	–	–	–	–
Желчь	+			+
Отделяемое из нижних дыхательных путей	–	–
Моча	+			+

Примечание: VIM, IMP, GES – типы карбапенемаз; CIM-тест – тест инактивации карбапенемов.

2015 г. снизилось до 27,8 % против 33,0 % в 2014 г. и снова возросло до 32,9 % в 2016 г. (p>0,05).

Результаты определения продукции и типов карбапенемаз, вырабатываемых циркулирующими в клинике штаммами P. aeruginosa, представлены в табл. 3. Из 7 штаммов P. aeruginosa, исследованных на наличие приобретенных карбапенемаз, продукция металло-бета-лактамаз группы VIM выявлена у 2 штаммов, карбапенемазы класса A, группы GES-5 – у 1 штамма. У всех трех штаммов фенотипическая экспрессия карбапенемаз была подтверждена с использованием CIM-теста. Таким образом, у 3 (42,9 %) из 7 исследованных штаммов P. aeruginosa были генетически устойчивы к препаратам группы карбапенемов.

Заключение

Резистентность штаммов P. aеruginosa ко всем группам антибиотиков составила менее 50 % и не изменялась за последние годы, однако количество карбапенем-резистентных штаммов увеличилось