Нутриционная поддержка пациентов с туберкулезом легких: анализ рынка энтерального питания

Результаты

В настоящий момент туберкулез остается одним из наиболее широко распространенных в мире инфекционных заболеваний, приводящих к высокой смертности. Ежегодно летальность составляет до 2 млн. человек. По оценкам ВОЗ в 2020 г. было зарегистрировано около 10 млн. случаев туберкулеза, что привело к примерно 1,4 млн. смертей [1].

Необходимо отметить, что потребность в питательных веществах значительно варьирует в зависимости от характера и стадии болезни, исходного состояния метаболизма, сопутствующей патологии, используемых видов химиотерапии и хирургического лечения [2].

Тяжелая форма туберкулеза – риск полиорганной недостаточности и необходимость интенсивной терапии в отделении ОРИТ, что часто регистрируется в регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и ВИЧ; у 1–3% пациентов с туберкулезом легких может развиться рефрактерная гипоксемия, требующая ИВЛ. Критическое состояние, вызванное туберкулезом, связано с 50–80% риском смерти в стационаре, и своевременное назначение эффективного лечения снижает риск смертности у таких пациентов [3].

По результатам проведенного исследования пациенты с туберкулезом, находящиеся на стационарном лечении, часто сталкиваются с высоким риском нутритивной недостаточности. Для данной группы пациентов характерны нарушениями обмена веществ в сторону гиперметаболизма с преобладанием гипоальбуминемии. Длительная агрессивная лекарственная терапия приводит к состоянию оксидативного стресса с синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма и белково-энергетической недостаточности. Клинические наблюдения показывают, что при тяжелом течении туберкулезного заболевания синдром белково-энергетической недостаточности может быть исключительно резко выражен [4].

Недостаточное питание является широко распространённым, серьёзным и потенциально смертельным сопутствующим заболеванием у пациентов с туберкулёзом лёгких и выявляется в 77,0% случаев, в том числе в 43,5% – лёгкой, 27,0% – средней и 6,5% – тяжёлой степени [5]. По данным Bhargava A., и соавт. исходная масса тела пациентов – фактор риска смертности от туберкулёза, а увеличение массы тела в первые 2 месяца при поддержке питания связано со значительным снижением риска смерти во время лечения [6].

Связь между туберкулезом и недостаточным питанием является закономерной, туберкулез приводит к дефициту питания, а оно, в свою очередь, увеличивает риск развития активного туберкулеза в 6–10 раз. Повышение качества питания человека значительно снижает риск развития туберкулеза [7].

У пациентов с недостаточностью питания и ИМТ <16 чаще наблюдается одышка, ночная потливость, кровохарканье и образование каверн. Недостаточная масса тела на исходном уровне независимо связан с риском рецидива среди пациентов с туберкулезом. Недоедание может привести к нарушению иммунной функции и повышенной восприимчивости к M. tuberculosis. Более того, инфицирование M. tuberculosis приводит к острой воспалительной реакции пациента [8], ускоряя потерю белка и подавляя выработку сывороточного альбумина. Гипоальбуминемия объективно отражает недоедание, а концентрация сывороточного альбумина является основным маркером состояния питания. Дефицит белка и энергии способствует анемии [9].

Нутриционная недостаточность влияет как на врождённый, так и на приобретенный иммунитет человека, делая его восприимчивым к различным инфекциям. Фагоцитоз и работа системы комплемента – два основных механизма, участвующих в выведении патогенов из организма человека. Система комплемента сама по себе может уничтожать микроорганизмы, а рецепторы комплемента, присутствующие на поверхности фагоцитов, могут способствовать захвату патогенов. При недоедании обе функции нарушаются: опсонический фактор комплемента C3, а также способность фагоцитов поглощать и уничтожать патогены значительно снижаются [10]. Белково-энергетическая недостаточность оказывает прямое влияние на Т-лимфоциты, провоцирует атрофию тимуса, периферических лимфоидных органов, что в свою очередь формирует лейкопению, уменьшает соотношение CD4- и CD8-лимфоцитов, увеличивает количество незрелых Т-клеток в периферической крови. Хотя биологический механизм, с помощью которого ИМТ регулирует иммунный статус и, следовательно, влияет на тяжесть туберкулёза, остаётся загадкой, в литературе есть предположения, что функция различных типов антигенпрезентирующих клеток, таких как В-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки (ДК) и клетки Купфера, снижается при недоедании, что может привести к снижению сопротивляемости организма микобактериям туберкулёза и, тем самым, усугубить течение болезни [11]. Люди с низким ИМТ имеют сниженные уровни циркулирующих провоспалительных (IFN- γ , TNF- α , IL-22, IL-1 α , IL-1 β и IL-6) цитокинов и при этом повышенные уровни регуляторных цитокинов (IL-10, TGF- β , IL-5, IL-13), что указывает на потенциальный биологический механизм, с помощью которого ИМТ регулирует тяжесть туберкулёза посредством иммуномодуляции [12].

Существует ряд других прогностических значении недостаточного питания у больных туберкуле- зом. Так, при выраженном снижении статуса питания (ИМТ ≤16,0 кг/м2) чаще выявляется деструкция легочной ткани (OR = 4,6; 95%-ный ДИ 1,5-14,1), чем у пациентов с нормальным ИМТ, а также площадь поражения легких в среднем на 16,2% больше, чем у лиц с нормальным ИМТ [13]. Низкий нутритивный статус при туберкулезе приводит к снижению мышечной функции, таким образом, восстановление физической функции сокращает время, необходимое для выздоровления [14]. При недостаточности питания происходят изменения в слизистой оболочки кишечника, что приводит к уплощению гипотрофических микроворсинок, снижению секреции Ig A и количества лимфоцитов в пейеровых бляшках [15]. Таким образом нарушается функция всасывания в кишечнике. В результате снижение всасывания противотуберкулёзных препаратов, скорее всего, приведёт к низкой концентрации препарата в организме, неблагоприятным последствиям из-за неэффективности лечения и развитию лекарственной устойчивости [16].

Однако применение стандартизированного лечения с использованием энтерального и парентерального питания в качестве нутриционной поддержки показало многообещающие результаты в улучшении состояния пациентов с туберкулезом с высоким риском питательной недостаточности [17].

Существует ряд питательных смесей, которые могут быть разделены на 5 групп по своему составу и показаниям для применения:

– сбалансированные полимерные смеси;

– полуэлементные смеси;

– высокоэнергетические смеси;

– специальные смеси (направленного действия);

– иммуномодулирующие смеси.

Сбалансированные полимерные смеси используют для энтерального питания больных в пред- и послеоперационном периодах, когда нет выраженных нарушений функций органов и систем (печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, сахарного диабета и др.). В состав этих смесей входят цельные белки, растительные жиры, легко усваиваемые углеводы, витамины, макро- и микроэлементы в полностью сбалансированных соотношениях. Сегодня на российском рынке представлены следующие виды сбалансированных полимерных смесей: «Нутрикомп стандарт» (B.Braun, Германия), «Нутризон» (Nutricia, Нидерланды), «Изосурс стандарт», «Ресурс оптимум» (обе Nestle, Швейцария), «Фрезубин оригинал» (Fresenius Kabi, Германия), «Эншур» (Abbott, США), «Ну-тризн стандарт» и «Унипит» (обе – Инфаприм, Россия).

Полуэлементные или олигомерные питательные смеси, в отличие от сбалансированных полимерных смесей, содержат белки, гидролизованные до коротких пептидов и свободных аминокислот, которые усваиваются при нарушениях пищеварения и всасывания пищи. Основная часть жиров в представлена среднецепочечными триглицеридами, которые, в отличие от обычных, длинноцепочечных, перевариваются без участия желчи

и ферментов поджелудочной железы. B России используются полуэлементные смеси «Пептамен», «Пептамен энтерал», «Пептамен AF» (все смеси Nestle, Швейцария); «Пептисорб» (Nutricia, Нидерланды), «Нутрикомп пептид» (B.Braun, Германия), «Нутриэн элементаль» (Ин-фаприм, Россия).

Высокоэнергетические смеси отличаются от обычных сбалансированных полимерных и полуэлементных энтеральных смесей повышенным содержанием энергии (от 1,2 до 2 ккал на мл смеси). Они назначаются при повышенных потребностях организма в энергии (ожоги, тяжелые травмы и т.п.). Высокоэнергетические смеси также используются в качестве дополнительного питания на фоне обычной пищи (диеты). B нашей стране применяются высокоэнергетические смеси «Нутрикомп дринк плюс», «Нутрикомп дринк «Нутрикомп энергия файбер» (все – B.Braun, Германия), «Осмолайт», «Джевити 1,5», «Эншур 2» (все – Abbott, США); «Нутризон энергия», «Нутризон Эдванст протизон», «Нутридринк», «Фор-тикер», «Фортикрем» (Nutricia, Нидерланды); «Нутриэн форт» (Инфаприм, Россия); «Суппортан», «Кальшейк», «Фрезубин ВП энергия», «Фрезубин энергия с пищевыми волокнами» (все – Fresenius Kabi, Германия).

Смеси направленного действия- смеси с модифицированным химическим составом соответственно метаболическим изменениям, характерным для того или иного заболевания.

Для больных с заболеваниями легких выпускаются смеси с увеличенным содержанием жиров и белков, но уменьшенным содержанием углеводов. Отличительными особенностями таких питательных смесей являются: – повышенное относительное содержание жиров и белков (до 60–70% от общей энергоценности смеси);

– сниженное относительное содержание углеводов (до 30–35% общей энергоценности);

– высокое содержание омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (гамма-линоленовой, эйкозапентае-новой);

– дополнительное включение в их состав нутриентов, оказывающих антиоксидантное действие, в высокой концентрации (витамины С, Е, В-каротин, селен, таурин и др.).

В нашей стране используются две подобные смеси для энтерального питания «Оксепа» (Abbott, США) и «Нутриэн пульмо» (Инфаприм, Россия).

Иммуномодулирующие смеси содержат в составе отдельные аминокислоты (аргинин, глутамин), нуклеотиды (РНК), омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, что позволяет оптимизировать клеточный и гуморальный иммунитет при различных иммунодефицитных состояниях. Применение иммуномодулирующего питания у хирургических пациентов позволяет сократить частоту послеоперационных осложнений, в среднем, на 40–50%, по сравнению с больными, получавшими после операции обычное энтеральное питание сбалансированными смесями. Сегодня в нашей стране используются иммуно-

Табл. 1 Состав представленных на рынке специализированных продуктов для энтерального питания с высокобелковым компонентом (на 1 литр готового раствора)

Белки, г Жиры, г Углеводы, г Энергоценность, ккал Нутризон Энергия/Нутризон с пищевыми волокнами/ Нутри-дринк (Nutricia, Нидерланды) 60 58 185 1500 Фрезупин ВП энергия (Fresenius Kabi, Германия) 75 66,5 188 1500 Суппортан (Fresenius Kabi, Германия) 100 67 124 1500 Нутриэн иммун (Инфаприм, Россия) 70 45 142 1250 Резус 2+ файбер (Nestle, Швейцария) 90 87 200 2000 Эншур 2 (Abbott, США) 84 89 202 1950 Оксепа (Abbott, США) 62,5 94 106 1520 Нутрикомп интенсив (B.Braun, Германия) 65 58 130 1300 Нутрикомп энергия (B.Braun, Германия) 75 50 188 1500 модулирующие смеси «Импакт орал», «Импакт энтерал» (обе – Nestle, Швейцария), «Нутриэн иммун» (Инфаприм, Россия), «Нутрикомп иммунный ликвид», «Нутрикомп интенсив» (обе B. Braun, Германия), «Реконван» (Fresenius Kabi, Германия).

При заболеваниях легких, вызванных M. tuberculosis, возможно назначение всех описанных ранее смесей для энтерального питания, однако необходимо учитывать, что при активном туберкулезном процессе распад белка в организме происходит быстрее, таким образом важно назначение энтеральных смесей с высокобелковым компонентом.

В табл. 1 представлены результаты анализа состава высокобелковых энтеральных смесей, имеющихся на рынке [18]. Стоит отметить, что в лечебных учреждениях зачастую используют стандартные питательные смеси, так это более доступно и выгодно. Однако в состав таких смесей по типу Нутриком стандарт (B.Braun, Германия), Нутризон стандарт (Nutricia, Нидерланды) и др. количество белка варьируется в пределах 38–40 грамм, что не соответствует норме потребления суточного белка пациентам с туберкулёзом. Более того, входящие в состав компоненты по типу мальтодекстрина, являющимся составляющей энтеральной смеси Фрезубин (Fresenius Kabi, Германия), значительно повышает гликемический индекс, оказывает непосредственное влияние на микробиом кишечника [19]. Известно, что современные энтеральные формулы производятся путем смешивания отдельных нутриентов, полученных на высокотехнологичном оборудовании, собираясь, как пищевой конструктор по заданной пищевой ценности. Однако сырьевая база и технологии, применяемые зарубежными производителями в изготовлении таких формул, находятся в режиме top-secret.

Табл. 2. Состав смеси для энтерального питания Gastroauxilium. разработанной в СГМУ им. В.И. Разумовского (на 1 литр готового раствора)

	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Энергоценность, ккал
Gastroauxilium	96,5	27,8	127,6	1087

В условиях неопределенности, санкций и современного геополитического кризиса наша страна остро нуждается в собственных технологиях энтерального питания, в том числе и для пациентов данной категории.

Разработанный специалистами научно-производственного центра технологий здорового питания Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского специализированный пищевой продукт для зондового питания Гастроауксилиум (Gastroauxilium) является полноценным средством энтерального питания с инновационной технологической составляющей, отличной от зарубежных, обладающий нативным микробиомформирующим нутриентным составом, полноценной изокалорической формулой. Смесь может позиционироваться одновременно как олигомерная, иммуномодулирующая и высокобелковая, что может быть расценено в нутриционной поддержке пациентов с туберкулезом как наиболее эф-фективнный метод разрешения белково-энергетической недостаточности (Табл. 2).

После проведения клинических исследований на базе УКБ №1 им. С.Р. Миротворцева г. Саратова смесь хорошо себя зарекомендовала в восстановлении пациентов с абдоминальными патологиями и пациентов онкологического профиля. В дальнейшем возможно проведение клинических исследований на базе туберкулезного стационара.

Заключение

Нутриционная поддержка – важный компонент восстановления тяжелых пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулез легких. Нутриционная недостаточность может быть маркером тяжести клинических проявлений туберкулеза легких, а также риска развития осложнений или рецидива заболевания. Высокобелковая сместь для энтерального питания является стандартной и направлена на купироване белково-энергетической недостаточности у пациентов с туберкулезом легких.