Нутритивная недостаточность и терапия онкологических пациентов. Современный взгляд на проблему

Введение. Метаболические изменения вследствие прогрессирования злокачественных новообразований и негативных последствий агрессивных методов его лечения приводят к снижению потребления пищи у пациентов, что способствует развитию синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных из-за сложных взаимодействий между провоспалительными цитокинами и метаболизмом хозяина. Помимо физических и метаболических последствий, пациенты, получающие лечение по поводу злокачественных новообразований, часто страдают от психологических расстройств, включая депрессию. Материал и методы. С целью оценки эффективности дополнительных пероральных методов нутритивной поддержки онкологических пациентов был осуществлен поиск и анализ актуальных данных по научным базам PubMed и Medline. Результаты. Нутритивная поддержка положительно влияет на исходы онкологического лечения и снижает частоту осложнений путем оптимизации баланса между затратами энергии и потреблением пищи. В паллиативной помощи пищевая поддержка направлена на улучшение качества жизни пациента путем контроля таких симптомов, как тошнота, рвота и болевой синдром, связанный с приемом пищи. Заключение. Обзор литературы подтверждает, что нутритивная поддержка и коррекция пищевого статуса оказывают непосредственное влияние на качество жизни и должны быть интегрированы в стандарты лечения онкологического пациента. Кроме того, контроль и коррекция нутритивного статуса должны стать неотъемлемой частью оценки уровня качества жизни и соответствовать потребностям и ожиданиям пациента.

NUTRITIONAL INSUFFICIENCY AND THERAPY FOR CANCER PATIENTS. MODERN VIEW ON THE PROBLEM

E.V. Gameeva, V.E. Khoronenko, M.M. Shemetova

P.A. Hertsen Moscow Oncology Research Institute – Branch of the National Medical Research

Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia

• 3,    the 2-nd Botkinsky pr., 125284, Moscow, Russia. E-mail: gameeva@yandex.ru

Background. Metabolic changes due to the progression of cancer and its aggressive treatment, lead to decreased food intake, related with development of cancer anorexia-cachexia syndrome (CACS) because of the complex interactions between pro-inflammatory cytokines and host metabolism. Beyond the physical and the metabolic consequences, cancer patients are often suffering from psychological distress, including depression. Material and Methods. A literature search and analysis of data was conducted in PubMed and Medline databases since 2000 with the purpose to evaluate the effectiveness of additional oral methods of

Нутритивная поддержкаонкологических пациентов

Злокачественные новообразования (ЗНО), а также последствия их лечения часто негативно влияют на массу тела и нутритивный статус больных. Нутритивная недостаточность (НН) и, как следствие, непреднамеренная потеря веса, по данным разных источников, фиксируется у 40–90 % онкологических пациентов [1–9]. Согласно отчетам Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN), частота НН среди больных со ЗНО колеблется от 46 до 88 %.

При написании данного обзора были изучены научные статьи, опубликованные на английском языке после 2000 г. Поиск выполнялся с использованием баз данных PubMed и Medline.

Целью исследования явилась оценка эффективности дополнительных пероральных методов нутритивной терапии (НТ) и её влияние на качество жизни онкологических больных (рис. 1, 2).

Несмотря на то, что НП не входит в отечественные стандарты терапии злокачественых новообразований [10–11], многие авторы настаивают на ее необходимости на всех стадиях заболевания и применимости при любой терапевтической стратегии [12]. Такая поддержка помогает контролировать симптомы основного заболевания [3], уменьшает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений [13–15], сокращает продолжительность пребывания в стационаре [14, 16–18], улучшает исходы лечения [15, 19, 20] и усиливает иммуно-метаболический ответ организма [14, 21, 22].

Нарушение питания/Malnutrition -> Развитие кахексии/The development of cachexia

Повышенный риск послеоперационных осложнений/ Increased risk of postoperative complications

Снижение ответа на противоопухолевую терапию (XT/ /1T)/Decreased response to antitumor therapy (CT / LT)

Увеличение расходов на проведение терапии/ Increased therapy costs

Социальная изоляция/ Social exclusion

Присоединение вторичных инфекций/ Secondary infection

Рис. 1. Недоедание, связанное с развитием онкологического процесса, оказывает серьезное влияние на течение заболевания и социальную интеграцию и снижает качество жизни

Fig. 1. Malnutrition associated with the cancer progression has a serious impact on the course of the disease and social integration and reduces the quality of life

Ухудшение качества жизни/Deterioration in the quality of life

Рис. 2. Многофакторная этиология потери массы тела и развития метаболических нарушений у онкологических больных

Fig. 2. Multifactorial etiology of weight loss and the development of metabolic disorders in cancer patients

Таблица 1/Table 1

s o s	.3 2 c 5 1 m £ |		H	Пациенты: количество/ локализация/ Patients: number/local-ization	Выводы/ Conclusion
Ravasco et al. [39]
Проспективное описательное/ Prospective descriptive	Консультации ну-трициолога/ Nutrition consultation		ЛТ/ RT	125/опухоли головы и шеи, ЖКТ; простата, молочная железа, легкое, матка, мочевой пузырь, головной мозг/ 125/tumors of head and neck, gastrointestinal tract, prostate, breast, lung, uterine, bladder, brain	Консультации нутрициолога способствуют повышению качества жизни пациентов/ Nutrition consultations contribute to the increase in the quality of life of patients
Ravasco et al. [32]
Проспективное перекрестное/ Prospective cross	Оценка обычной диеты/ Evaluation of a regular diet		ЛТ/ RT	271/голова-шея, пищевод; абдоминальная и КРР/ 271/head and neck, esophagus, abdomen, rectum	Для некоторых нозологий влияние нутритивного статуса на качество жизни было выше, чем влияние основного заболевания/ For some nosologies, the effect of nutritional status on quality of life was higher than the effect of the underlying disease
Tian and Chen [31]
	Оценка обычной диеты/ Evaluation of a regular diet		Х /S	285/абдоминальная/ 285/abdomen	Обнаружена корреляция между дефицитом потребления пищи и качеством жизни/ Correlation between deficiency of food intake and quality of life was found
Ravasco et al. [40]
Проспективное рандомизированное/ Prospective randomized	Консультации ну-трициолога, пищевые добавки/ Nutrition consultation, nutritional supplements		ЛТ/ RT	111/КРР/ 111/Colorectal cancer	Консультации нутрициолога способствуют повышению качества жизни пациентов. В течение 3 мес после ЛТ это был единственный метод, который оказывал существенное влияние на результаты лечения пациентов. Улучшение показателей уровня качества жизни в связи с адекватным рационом питания и состоянием питания/ Nutrition consultations help improve the quality of life for patients. Within 3 months after RT, this was the only method that had a significant impact on patient outcomes. Improving the quality of life indicators in connection with an adequate diet and nutritional status.
Bauer and Capra [41]
Пилотное исследование/ Pilot study	Консультации ну-трициолога, пищевые добавки с омега-3 (ПНЖК)/ Nutrition consultation, omega-3 nutritional supplements polyunsaturated fatty acids (PUFAs)		ХТ/ RT	7/поджелудочная железа и НМРЛ/ 7/Pancreas and NSCLC	Консультации нутрициолога cпособствуют улучшению качества жизни пациентов. Коррекция нутритивного статуса в процессе проведения химиотерапии позволяет добиться улучшения результатов на протяжении 8 нед/ Nutrition consultations help to improve the quality of life of patients. Correction of nutritional status during chemotherapy allows to achieve improved results over 8 weeks
Isenring et al . [23] [23]
Проспективное рандомизированное/ Prospective randomized	Консультации ну-трициолога, пищевые добавки/ Nutrition consultation, nutritional supplements		ЛТ/ RT	60/голова-шея, ЖКТ/ 60/head and neck, GIC	Интенсивная коррекция рациона питания, проведенная на ранних этапах, улучшала общее состояние и качество жизни пациентов/ Intensive dietary correction carried out in the early stages improved the general condition and quality of life of patients

Davidson et al. [24]

Многоцентровое/ Multicenter	Консультации ну-трициолога, пищевые добавки с ПНЖК/ Nutrition consultation, nutritional supplements with PUFAs	Нет/ No	107/поджелудочная железа/ 107/pancreas	Удалось уменьшить потерю веса после 8 нед интенсивного питания. Качество жизни пациентов улучшилось/ It was possible to reduce weight loss after 8 weeks of intense nutrition. Patients' quality of life improved
Fearon et al. [42]
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое/ Multicenter Randomized Double Blind	Пищевые добавки с ПНЖК/Nutritional supplements with fatty acids	Нет/ No	200/поджелудочная железа/ 200/pancreas	Удалось улучшить качество жизни, увеличить мышечную массу и общий вес/ It was possible to improve the quality of life, increase muscle mass and total weight
Moses et al. [20]
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое/ Multicenter Randomized Double Blind	Пищевые добавки с ПНЖК/ Nutritional supplements with fatty acids		24/поджелудочная железа/ 24/pancreas	Омега-3 жирные кислоты могут быть связаны с улучшением качества жизни. Данные экстраполированы по уровню увеличения физической активности пациентов/ Omega-3 fatty acids may be associated with improved quality of life. Data is extrapolated to the level of increase in physical activity of patients
Jatoi et al. [43]
Многоцентровое рандомизированное/ Multicenter Randomized	Пищевые добавки с ПНЖК и/или мегестролом/ Nutritional supplements with PUFAs and/or megestrol		421/САКОБ/ 421/cancer anorexiacachexia syndrome	При добавлении ПНЖК не было значимых улучшений веса, аппетита и качества жизни по сравнению с ацетатом мегестрола отдельно или в комбинации с ПНЖК/ When PUFA was added, there were no significant improvements in weight, appetite, and quality of life compared to megestrol acetate alone or in combination with PUFA
Fearon et al. [44]
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое/ Multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled	Пищевые добавки с содержанием эйкозапен-таеновой кислоты (ПНЖК)/ Eicosapentaenoic Acid (PUFA) Supplements		518/ЖКТ; легкое/ 518/GIC, lungs	Никаких признаков улучшения веса и мышечной массы тела при использовании одного агента ПНЖК обнаружено не было/ No signs of weight and muscle gain were found with a single PUFA agent
Van Bokhorst-de van der Schuer et al. [45]
Рандомизированное/ Randomized	Энтеральное питание (периопераци-онное введение)/ Enteral nutrition (perioperative administration)		49/САКОБ при опухолях головы и шеи/ 49/cancer anorexia-cachexia syndrome for head and neck	В период, предшествующий хирургическому вмешательству, можно улучшить качество жизни за счет энтерального питания/ In the period prior to surgery, you can improve the quality of life due to enteral nutrition
Bairati et al. [46]
Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое/ Multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled	Альфа-токоферол и бета-каротин/ Alpha tocopherol and beta carotene		540/опухоли головы и шеи с наличием отдаленных метастазов/ 540/head and neck tumors with distant metastases	Антиоксидантные добавки снижали тяжесть острых побочных эффектов (например, мукозита). Влияния на качество жизни не зафиксировано/ Antioxidant supplements reduced the severity of acute side effects (e.g., mucositis). No impact on quality of life was observed
Gramignano et al . [47]
	Введение L-карнитина/ L-carnitine		12/наличие отдаленных метастазов/ 12/distant metastases	Увеличение мышечной массы тела и улучшение качества жизни/ Increased lean body mass and improved quality of life

Влияние питания на качество жизни онкологических больных

Impact of nutrition on the quality of life of cancer patients

Langius et al. [48]

Систематический обзор/ Systematic review

Энтеральное/парен-теральное питание, консультации диетолога/ Enteral/parenteral nutrition, dietitian advice

1100+/голова и шея/

1100+/head and neck

Консультации нутрициолога способствуют улучшению качества жизни пациентов. Коррекция нутритивного статуса в процессе проведения лечения позволяет добиться улучшения результатов/

Nutrition consultations help to improve the quality of life of patients. Correction of nutritional status during treatment allows for improved results

Примечание: ЛТ – лучевая терапия; ХТ – химиотерапия; Х – хирургия; ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты.

Note: RT – radiation therapy; CT – chemotherapy; S – surgery; PUFAs – Polyunsaturated Fatty Acids.

Результаты систематического обзора

Results of systematic review

Выводы/ Conclusion

Консультации нутрициолога/ Nutrition consultation

9 Развитие синдрома недостаточности питания у онкологических пациентов можно предупредить путем консультирования специалистами по клиническому питанию [32, 39]. В поддержку этой точки зрения была проведена оценка влияния интегрирования назначений нутрициолога в схему лечения пациентов с опухолями головы и шеи. Было показано, что у этих больных можно достигнуть более высокого качества жизни при выполнении рекомендаций нутрициолога в дополнение к повседневному рациону перорального питания [51]. Однако, учитывая, что качество жизни можно определить как «разрыв между личными ожиданиями и индивидуальным фактическим опытом» [37], величина которого зависит не только от потери веса и связанных с питанием симптомов, психосоциальные или духовные индивидуальные проблемы пациента [23] могут минимизировать влияние нутриционного вмешательства на качество жизни [54, 55]./

The development of malnutrition syndrome in patients suffering from various types of cancer can be prevented by consulting specialists in the field of clinical nutrition [17, 26]. In support of this point of view, the impact of integrating nutritional appointments into the treatment regimen for patients with head and neck tumors was assessed. The findings showed that a higher quality of life for patients of this category can be achieved by adding the recommendations of a nutritionist to the daily diet of oral nutrition [15]. However, given that the quality of life can be defined as the «gap between personal expectations and individual actual experience» [13], the magnitude of which depends not only on weight loss and nutrition-related symptoms, other individual problems of the patient, psychosocial or spiritual in nature [19], can minimize the significance of the impact of nutritional intervention on quality of life [54, 55].

Аналогичные данные были получены у больных колоректальным раком, получавших лучевую терапию [40]. У пациентов без нутриционной поддержки были самые низкие показатели качества жизни, в то время как получавшие консультации по питанию, показали наилучшие результаты./

Similar data were obtained in a study of patients undergoing radiation therapy for colorectal cancer [40]. Patients without nutritional support had the lowest quality of life indicators, while those receiving nutritional advice showed the best results.

Пищевые         12

добавки/ Nutritional supplements

У пациентов с хроническими заболеваниями введение в рацион питания пероральных пищевых добавок оказало положительное влияние на уровень физической активности и позволило нормализовать вес. Кроме того, у пациентов с ИМТ <20 кг/м2 эти положительные эффекты были выражены в наибольшей степени [56]. Использование пероральных пищевых добавок, содержащих иммуномодулирующие питательные вещества, такие как омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновую, докозагексановую кислоты) [57], аргинин и нуклеотиды (РНК, ДНК), дало обнадеживающие результаты с точки зрения улучшения функции иммунной системы [21, 22]. Отмечено снижение интенсивности воспалительного ответа, улучшился кислородный обмен и функции кишечника [14]./

In patients with chronic diseases, the introduction of oral nutritional supplements into the diet showed a positive effect on the level of physical activity and allowed to normalize weight. In addition, in patients with a BMI <20 kg/m2, these positive effects were most pronounced [56]. The use of oral nutritional supplements containing immunomodulating nutrients, such as omega-3 polyunsaturated fatty acids (eicosapentaenoic, docosahexanoic acid) [57], arginine and nucleotides (RNA, DNA), gave encouraging results in terms of improving the function of the immune system [21, 22]. A decrease in the intensity of the inflammatory response was noted, oxygen metabolism and intestinal function improved [14].

Состояние пациентов при САКОБ может быть улучшено с помощью пероральных добавок, хотя они и не могут полностью предотвратить развитие синдрома кахексии [42]./

The health of patients with CACS can be improved with the help of oral supplements, but they can not completely prevent the development of cachexia syndrome [42].

Энтеральное питание/ Enteral nutrition

In the group of patients with tumors of the gastrointestinal tract and nutritional deficiency syndrome who underwent surgery, the frequency of postoperative complications and the duration of postoperative hospital stay were significantly lower with early onset of EN compared with PN [13]. When analyzing surgical outcomes in patients with esophageal cancer, EP was associated with an improvement in nutritional status and a decrease in postoperative respiratory complications [58]. Evaluation of the results of surgical treatment of patients with gastric and pancreatic cancers, who were treated with standard enriched enteral nutrition (a formula containing arginine, omega-3 fatty acids, nucleotides) or parenteral nutrition, there were no significant advantages of parenteral nutrition over enteral nutrition [13]. In addition, the use of enriched EN reduced the number of infectious complications by about 50 % compared with standard EN or PN [48, 59].

Сравнение результатов применения стандартного ЭП с формулой, обогащенной аргинином. у пациентов с опухолями головы и шеи, перенесших оперативное вмешательство, показали отсутствие существенных различий в уровнях таких маркеров воспаления как интерлейкин-6 и С-реактивный белок, которые были снижены в обеих группах [60]. Однако получены убедительные данные об улучшении качества жизни больных с выраженным дефицитом питания, при назначении до операции, смесей для ЭП как со стандартной формулой, так и обогащенной аргинином [45, 61]./

The comparison analysis of the standard EN with the formula enriched in arginine in patients with head and neck tumors who underwent surgery showed no significant differences in the levels of inflammatory markers such as interleukin-6 and C-reactive protein, which were reduced in both groups [60]. However, convincing data were obtained on improving the quality of life of this cohort of patients with severe nutritional deficiency, when they were prescribed mixtures for EN with the standard formula and the formula enriched in arginine during the period preceding surgery [45, 61].

Наконец, своевременные НП и НТ связаны с улучшением качества жизни [23, 24]: результаты различных исследований, подтверждающих эти данные, обобщаются в работе Peltz et al. [25].

Учитывая широкую доступность проверенных и простых в применении скрининговых инструментов, представляется целесообразным оценивать нутритивный статус и риски его ухудшения у онкологических пациентов [19, 26–30].

Влияние нутритивной поддержкина качество жизни

По данным ряда авторов, нутритивный статус пациента оказывает значительное влияние на восприятие мира и удовлетворенность жизнью [31–33]. Потеря веса и другие, связанные с недостаточным питанием симптомы, коррелируют с низким качеством жизни [34–36]. Кроме того, существует четкая взаимосвязь между сниженным потреблением пищи и неудовлетворительной оценкой качества жизни [31]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что нормальное потребление пищи составляет 20 % положительной оценки качества жизни от общего уровня [32, 37]. Низкое качество жизни, в свою очередь, коррелирует со снижением ответа на противоопухолевое лечение [38]. Результаты отобранных исследований представлены в табл. 1.

В некоторых представленных выше работах, авторы фактически не оценивали качество жизни с помощью проверенных инструментов, однако есть основания полагать, что наблюдаемые положительные результаты в отношении функции иммунной системы, частоты развития осложнений, продолжительности пребывания в стационаре, контроля симптомов, изменений веса и качественного состава тела могут служить суррогатными маркерами и, следовательно, могут быть экстраполированы на оценку качества жизни. Эта гипотеза подтверждается хорошо установленным влиянием вышеупомянутых результатов на основные параметры качества жизни [20, 23, 31, 32, 34, 37, 39–47, 49–53]. В табл. 2 приведен сравнительный анализ исследований, оценивающих влияние различных методов НП на качество жизни в процессе лечения пациентов со злокачественными новообразованиями.

Заключение

Развитие онкологического заболевания, приводящее к ограничению функциональных возможностей, несущее угрозу инвалидизации и риск летального исхода, оказывает выраженное влияние на психику пациента, обусловливая высокий уровень тревожности и депрессию [62, 63]. При этом общая оценка качества жизни больных нередко коррелирует со стадией заболевания и тяжестью симптомов. А именно оценку качества жизни при онкологических заболеваниях относят к факторам, способствующим успешному прове- дению медицинских манипуляций и сокращению периода реабилитации [64].

Появление новых данных позволит оптимизировать протоколы и стандартные методы лечения, осуществлять экспертизу лечения, оценивать качество лекарственных препаратов и результатов медицинских манипуляций, обеспечивать полноценный мониторинг состояния пациента, оценивать ранние и отдаленные результаты лечения. Перспективным представляется разработка прогностических моделей различных форм онколо- гических заболеваний, проведение динамического наблюдения за группами риска и оценка эффективности профилактических программ, экономическое обоснование методов лечения. Учитывая значительный вклад нутритивной терапии в оценку качества жизни, следует рассмотреть возможность интеграции ее в систему онкологической помощи и внедрение оценки уровня качества жизни как критерия любого нутриционного вмешательства у онкологического больного.