Нутритивный статус у больных хроническим панкреатитом

1ЦКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», г. Москва, Россия

• ² Чеченский ГУ, г. Грозный, Россия

• ³Лечебно-реабилитационный центр, г. Москва, Россия

• ⁴Центральная поликлиника ОАО «РЖД», г. Москва, Россия

  E-mail авторов: Smirnovа v2014@bk.ru

В настоящее время хронический панкреатит (ХП) является относительно частым заболеванием в практике гастроэнтеролога, в силу известных исходов и осложнений определяющий частую нетрудоспособность пациентов и их инвалидизацию [13] и повышающий риск развития рака поджелудочной железы (ПЖ) [15]. При этом, несмотря на большое количество научных данных, новых публикаций и даже создания проекта рекомендацией Российской гастроэнтерологической ассоциации [23] при ведении больных ХП совершается большое количество тактических ошибок [20].

Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем пищевого статуса больного и характеризуется индексом массы тела (индекс Кетеле, 1985). В ряде клинических исследований было показано, что острый панкреатит (ОП) регистрируется чаще и характеризуется худшим прогнозом у больных с отклонениями от нормальной массы тела [31, 36].

Клинических исследований, посвященных изучению нутритивного статуса при ХП и его влияния на течение заболевания не много [7, 9, 12, 24, 35], однако, учитывая общность этиологических и патофизиологических механизмов при остром и хроническом панкреатитах, можно предполагать, что и при ХП отклонения нутритивного статуса могут влиять на течение и прогноз заболевания [21, 22]. Соответственно, оценка взаимосвязи между нутритивным статусом пациентов и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений индекса массы тела в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифицировать лечебную тактику и благотворно сказываться на результатах лечения.

Панкреатиты и ожирение. Рассматривая причины развития ОП и ХП нельзя не отметить высокую частоту оказывающих существенное влияние на развитие и течение заболевания факторов. И если они до сих пор не признаются этиологическими, то предрасполагающи- ми их можно считать определенно. Ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия и желчнокаменная болезнь чрезвычайно часто ассоциируются между собой, при этом последние две причины включены в ряд действующих классификаций в качестве этиологических [21]. Так, в популяционном исследовании типа случай-контроль, включавшем 1,4 млн. жителей в возрасте 20-85 лет при первом эпизоде ОП без предшествующей желчнокаменной болезни частота сахарного диабета (6 vs 3%) и избыточной массы тела (ИМТ>30 кг/м2; 11 vs 7%) были статистически достоверно выше у больных ОП, чем в когорте здоровых лиц. Отношение шансов развития ОП у лиц, использующих гипогликемические средства (вероятно, с более тяжелым течением диабета) составило 3,2 (95%; ДИ 1,5-5,9). ОШ развития ОП у лиц с высоким ИМТ было ниже – 1,2 (95%; ДИ 1,1-1,4) [26].

В последнее время отмечается значительный рост заболеваемости панкреатитов на фоне гиперлипидемии, частота встречаемости ОП у больных гиперлипидемией достигает 12-38% [29]. По данным E.Q.Mao и соавт. высокая частота встречаемости ОП на фоне гиперлипидемии в некоторых клиниках Китая вывела эту этиологическую форму панкреатита на второе место после алкогольного ОП [33]. Патогенетическим механизмом является жировая инфильтрация ацинарных клеток, микроэмболия сосудов ПЖ жировыми частицами, тромбозы микрососудов с медленным прогрессированием дистрофических изменений в органе [21]. Возможно, механизм, ведущий к тяжелым формам ОП, заключается в токсическом воздействии на ткань ПЖ чрезвычайно высоких концентраций свободных жирных кислот, которые не могут быть полностью связаны сывороточными альбуминами в плазме крови. В то же время, наблюдение за больными с гиперлипидемией показало, что при отсутствии дополнительных патологических механизмов панкреатит развивается не так уж и часто, поскольку ведущая роль в развитии ХП, во всей видимости определяется наличием генетических изменений, в частности гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина [3, 32].

Известным фактом является постепенное развитие инкреторной панкреатической недостаточности у больных ХП. В частности по результатам проведенного нами случай-контроль исследования сахарный диабет осложняет течение ХП в 11% случаев, при этом у больных с избыточной массой тела он встречается достоверно чаще [8]. Однако, не только панкреатит может приводить в эндокринной недостаточности ПЖ, но и сахарный диабет может приводить к развитию ХП. В ряде исследований было выявлено, что нарушение экзокринной функции ПЖ – это характерная черта инсулинзависимого сахарного диабета, оно отмечается в 20-70% случаев сахарного диабета. По данным P.D.Hardt и соавт. экзокринная недостаточность ПЖ выявляется у 56,7% больных сахарным диабетом I типа и у 35% больных – II типа 2 [30].

Утверждение о тесной взаимосвязи эндокринной и экзокринной частей ПЖ через инсулоацинарную портальную систему морфологически подтверждается тем фактом, что ближайшие к островкам (периинсулярные) ацинусы имеют клетки большого размера и обладают большим числом зимогенных гранул, по сравнению с более отдаленными ацинусами. Эти изменения приписываются усиленному воздействию на ацинусы инсулина или глюкагона. Следовательно, инсулинопения при инсулинзависимом сахарном диабете может считаться ответственной за уменьшение объема ПЖ и ее экзокринной функции, что отражается в снижении сывороточных уровней амилазы, липазы и трипсина. У 20-30% больных ХП развивается панкреатогенный сахарный диабет, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения взаимодействия эндокринной и экзокринной частей ПЖ [6].

Одним из механизмов развития ХП на фоне сахарного диабета может служить диабетическая ангиопатия с поражением артериального сосудистого русла ПЖ и развитием хронической ишемии ПЖ. Для диабетической ангиопатии характерно постепенное сужение артериального русла, часто на фоне атеросклеротического поражения сосудов. Боле того, для диабетической ангиопатии характерна склонность к тромбообразованию, что может сопровождаться острой ишемией ПЖ по типу атаки ОП, либо очагового панкреонекроза (инфаркта ПЖ) [6]. В ретроспективном исследовании мы отметили наличие избыточной массы тела более чем у 70% стационарных больных хирургических и терапевтических отделений с ХП билиарной этиологии. Важно отметить, что осложненное течение билиарного ХП у больных с высоким ИМТ встречалось достоверно чаще, как, впрочем, и длительность периода стационарного лечения [8, 9]. Таким образом, учет изменений ИМТ в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифицировать лечебную тактику и благотворно сказываться на результатах лечения.

Нутритивная недостаточность и хронический панкреатит. У многих больных ХП развивается первичная трофологическая недостаточность (ТН) ятрогенного характера вследствие жесткого соблюдения больным традиционно рекомендуемой диеты, характеризующейся значительным ограничением жира, запретом сырых овощей и фруктов без альтернативной нутритивной поддержки. Таким образом, традиционное питание больных в рамках стола №5п является дефицитными по калоражу за счет ограничения жиров и легко усвояемых углеводов, не содержит достаточного количества эссенциальных жирных кислот, микроэлеменов и витаминов, в первую очередь жирорастворимых [2]. Недоучет несбалансированности традиционной диеты, отсутствие адекватной нутритивной поддержки у таких больных может приводить к глубокой ТН [18]. Частой причиной нарушения питания является и известная несбалансированность рациона питания у алкоголиков, большая часть из которых весьма далеки от комплаентности. Именно в этой группе наиболее часто регистрируются запущенные случаи ХП с тяжелой эндо- и экзокринной панкреатической недостаточностью. Минимально необходимый суточный калораж достигается за счет этанола и углеводов, рацион крайне дефицитен по белкам, витаминам и микроэлементам [16].

Появление явно видимых маркеров дефицита макро-и микроэлеменов, стремительная потеря массы тела являются показателями явно запущенной формы ТН на фоне ХП. Период компенсации экзогенного поступления питательных веществ может занимать месяцы, и даже годы, за счет мобилизации эндогенных резервов с последующим истощением депо. Только тогда может развернуться клиническая картина ТН той или иной степени выраженности [17]. При этом следует отметить, что ТН является не просто осложнением ХП. Это синдром, определенно влияющий и на течение основного заболевания. Так, при трофологической недостаточности наблюдается снижение синтеза ингибиторов трипсина, энзимов и зимогенов, замыкающее круг патогенеза ХП. Снижение синтеза ингибиторов трипсина и панкреатических ферментов и проферментов на фоне белковой недостаточно- сти не происходит синхронно. В первую очередь угнетается синтез ингибиторов трипсина, что не исключает ин-трапанкреатическую активацию ферментов и атаку панкреатита даже при относительном дефиците сохранной панкреатической паренхимы. При тяжелой ТН резко снижается секреция панкреатических ферментов, усугубляя как экзокринную недостаточность ПЖ, так, вторично и ТН за счет усугубления синдрома мальабсорбции [34].

Даже в случае проведения заместительной ферментной терапии при тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ практически у всех больных наблюдается субклиническое течение ТН, если только не подобрана адекватная схема приема современных ферментных препаратов [1, 11]. В исследованиях J.E.Domínguez-Muñoz и соавт. показано, что стабилизация веса больных ХП с экзокринной недостаточностью на фоне использования даже самых современных полиферментных препаратов 20-25 тыс. ЕД липазы на прием пищи не приводит к полному восстановлению нутритивного статуса. Только увеличение дозы до 40-60 тыс. ЕД липазы на прием пищи под контролем С13-триглицеридного теста позволило полностью стабилизировать нутритивный статус [27]. Результаты исследования ярко подчеркивают известный факт о целесообразности стартовой терапии достаточными дозами полифер-ментных препаратов [4, 10, 14], что дает не только клинический, но и фармакоэкономический результат [19].

У больных ХП наиболее часто отмечается дефицит жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты, витаминов С и В 12 , а также дефицит цинка, что в большей степени объясняется синдромом мальабсорбции, а не редуцированной диетой [5,6,16]. Согласно ряду исследований, у больных, принимающих полиферментные препараты, дефицит микронутриентов встречается значительно реже. В случае резко модифицированного рациона у больных ХП с экзокринной недостаточностью могут наблюдаться любые проявления ТН [7, 24].

Все больные, имеющие ТН, характеризуются повышенным риском осложненного течения панкреатита и послеоперационных осложнений по поводу ХП, а также худшим прогнозом ввиду развития у них вторичного иммунодефицита [25,34]. Так, по полученным нами данным, отношение шансов развития осложнений (псевдокист, парапанкреатического выпота, абсцесса) у больных низким ИМТ составило 2,75 (95% доверительный интервал 1,84-3,26) [8, 9, 24]. При атаке панкреатита с развитием отечно-интерстициальных изменений ПЖ и системной воспалительной реакции отмечается достоверное снижение альбумина, транстиретина (преальбумина) и трансферрина в сыворотке крови (гипопротеинемия потребления, гиперметаболизм). Поэтому, чем в большей степени выражена ТН исходно, тем хуже прогноз и больше вероятность местных осложнений панкреатита [16].

Заключение. Отклонения нутритивного статуса играют важную роль в патофизиологии ХП и прогнозе этого заболевания. Жесткое ограничение рациона питания без нутритивной поддержки приводит не только к недостаточному поступлению калорий и эссенциальных питательных веществ, но и усугубляет первичную панкреатическую недостаточность, замыкая, таким образом. один из кругов патогенеза ХП. Поскольку ХП характеризуется непрерывно персистирующим и прогрессирующим течением, больные с панкреатической недостаточностью должны получать современную и пожизненную, адекватную заместительную терапию. С целью избежать ошибок в ведении больного ХП необходимо знать и соблюдать имеющиеся рекомендации [3, 18], что снизит риск разви- тия отклонений нутритивного статуса у больных ХП. Для минимизации тактических ошибок в диагностике и лечении ХП можно обращать к алгоритмам ведения, сформированным на основе проекта отечественных рекомендаций [6].