О юридической природе отношений, возникающих при оказании медицинской помощи

ВЕСТНИК 2015

Развитие1 законодательства, регламентирующего медицинскую деятельность, поставило ряд проблем, от разрешения которых зависит порядок оказания медицинской помощи, взаимодействие всех субъектов медицинской деятельности, качество медицинской помощи и, в конечном счете, возможность реализации права человека на жизнь и охрану здоровья. Нельзя при этом не учитывать и правоприменительной практики [11, с. 23].

Вопрос о юридической природе отношений, возникающих при оказании медицинской помощи, имеет принципиальное значение, так как от его разрешения зависят особенности правовой регламентации отношений между медицинской организацией и пациентом, т.е. та система нормативных правовых актов, которая имеет возможность воздействовать на эти отношения. Для этого необходимо провести процедуру квалификации правоотношения. В основе деления правоотношений лежит специфика отдельных областей общественных отношений [1, c. 367]. В чем же заключаются особенности тех общественных отношений, которые имеют место быть при оказании медицинской помощи?

В том случае, когда речь идет о платных медицинских услугах, эти отношения однозначно относятся к гражданско-правовым. Это следует из положений п. 8 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения За-

ВЕСТНИК 2015

кона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» [2, с. 56], который регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг) [3, с. 109; 12, с. 47]. Таким образом, их гражданско-правовая природа не вызывает сомнения.

Гораздо сложнее разобраться в сущности взаимосвязей между субъектами при оказании бесплатной медицинской помощи, право граждан на которую относится к числу конституционных.

Разграничение в законодательстве понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» приводили к тому, что юридическая природа этих двух правовых институтов не рассматривалась как тождественная. Считалось, что медицинская помощь лежит в сфере публичных правоотношений, а медицинские услуги – в частно-правовой сфере.

По-прежнему актуально высказывание И.А. Покровского о том, что, несмотря на давность употребления терминов «публичное право» и «частное право», «самый к р и т е р и й различий между правом публичным и частным остается до сих пор невыясненным» [4, c. 37].

Гражданское правоотношение возникает в результате гражданско-правового регулирования имущественных и некоторых личных неимущественных отношений [5, c. 120–121], в том числе возникающих по поводу жизни и здоровья. Признаками гражданского правоотношения являются самостоятельность, независимость друг от друга участников правоотношений, их равенство.

Не вызывает сомнений в связи с этим природа платных медицинских услуг.

А что представляют из себя отношения по оказанию медицинской помощи? Изучение основных элементов (субъекты, объект, права и обязанности) возникающих правоотношений дает возможность определить их правовую природу. Анализ структуры правоотношений при оказании медицинской помощи позволяет сделать вывод, что эти отношения по субъектам (медицинская организация и пациент), по объекту (действие – медицинское вмешательство), по наличию прав и обязанностей у обеих сторон почти не отличается от тех, которые следуют из предоставления платных медицинских услуг. Единственным существенным отличием является возмездность медицинских услуг. Меняет ли это природу действий, связанных с оказанием медицинской помощи?

Во-первых, в гражданское право включены институты по предоставлению безвозмездных услуг.

Во-вторых, медицинская помощь не является в сущности бесплатной.

Следовательно, в этом отношении медицинская помощь может иметь гражданско-правовой характер.

Элементы публичного права присутствуют в вопросах финансирования медицинских организаций. Обязательное медицинское страхование – это централизация денежных средств – перераспределение между субъектами, оказывающими медицинскую помощь в рамках ОМС. Если следовать критерию юридической централизации, то перед нами – публичное право как система юридической централизации [4, c. 40].

Следовательно, в целом оказание медицинской помощи – комплексный институт права, где тесно переплетаются публично-правовые и частно-правовые элементы.

Гражданско-правовая составляющая медицинской помощи требует внести ясность в вопрос об основаниях возникновения данных правоотношений. Статья 8 ГК РФ указывает в качестве таковых разнообразные юридические факты, в том числе сделки, иные действия граждан и юридических лиц [13, с. 65]. Правообразующее значение имеют и события, к которым можно отнести болезнь, так как она не зависит от воли человека. Но обращение за медицинской помощью носит волевой характер. Целью обращения гражданина в медицинскую организацию является включение его в правоотношения, объектом которого является такое действие, как медицинское вмешательство.

Закрепление в Конституции РФ права на бесплатную медицинскую помощь создает субъективное право гражданина на получение определенного объема этой помощи. Реализация этого права начинается с момента обращения в медицинскую организацию. Это и будет волевым действием гражданина, направленным на возникновение у него гражданских прав и обязанностей, связанных с медицинским вмешательством. При этом гражданин действует автономно, своей волей, независимо от других субъектов, что является признаком гражданского правоотношения.

Исходя из дефиниции сделки, можно сделать вывод, что оказание медицинской помощи является действием, направленным на возникновение гражданских прав и обязанностей, и таким образом его следует квалифицировать как сделку [10, с. 34].

Социальная направленность системы здраво- охранения предопределяет обязанность медицинских организаций, действующих в рамках ОМС, оказывать медицинскую помощь обратившимся к ним гражданам. Безусловно, здесь присутствует публично-правовой элемент, так как налицо государственный диктат отношений власти и подчинения. Но это создает только предпосылку для развития гражданско-правовых отношений. Сама медицинская помощь как совокупность медицинских вмешательств начинается с обращения гражданина, т.е. с действий, лежащих в области свободы и частной инициативы [4, c. 40]. Оказание скорой медицинской помощи не является в этом случае исключением, даже если гражданин без сознания и не в состоянии проявить свою волю. Волю приходится проявлять представителям этого гражданина, вызвавшим бригаду скорой медицинской помощи. Медицинская помощь сохраняет свой гражданско-правовой характер и при отсутствии представителей у пациента, так как гражданское законодательство допускает действия в чужом интересе без поручения, иного указания или заранее обещанного согласия заинтересованного лица в целях предотвращения вреда его личности (ст. 980 Гражданского кодекса РФ). Регламентированные в главе 50 ГК РФ обязательства вполне соответствуют обстоятельствам, возникающим при оказании медицинской помощи: лицо, действующее в чужом интересе, обязано при первой возможности сообщить об этом заинтересованному лицу и выждать в течение разумного срока его решение об одобрении или неодобрении предпринятых действий, если только такое ожидание не повлечет серьезного ущерба для заинтересованного лица. При одобрении этих действий заинтересованным лицом применяются правила о договоре поручения или ином договоре, соответствующем характеру предпринятых действий (курсив мой. - С.П.). Действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускается и против воли этого лица (статья 983 ГК РФ).

Также, например, согласно статье 4 Закона Республики Армения «О медицинской помощи, обслуживании населения» [6, с. 54] каждый имеет право бесплатно получать медицинскую помощь, обслуживание в рамках гарантированных государством государственных целевых программ по охране здоровья. Закреплено право получать медицинскую помощь, обслуживание вне рамок этих программ за счет медицинских страховых компенсаций, личных выплат, иных источников, предусмотренных законодательством Республики Армения.

Законодательством других стран СНГ предусматривается такая же схема:

• 1)    бесплатная медицинская помощь для населения за счет государственного бюджета и/или средств обязательного медицинского страхования;

• 2)    за счет средств добровольного медицинского страхования;

• 3)    платные медицинские услуги на основе договора возмездного оказания услуг: см. ст. 34, 35, 88 Кодекса Республики Казахстан от 18.09.2009 № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения», ст. 10 Закона Азербайджанской Республики от 26 июня 1997 года № 360-IГ «Об охране здоровья населения» [7, с. 12], ст. 9, 16 Закона Республики Узбекистан от 29 августа 1996 года № 265-I «Об охране здоровья граждан» [8, с. 32].

Оказание медицинской помощи без согласия граждан допускается в отношении лиц [9, с. 78]:

• 1)    находящихся в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю;

• 2)    страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

• 3)    страдающих тяжелыми психическими расстройствами (заболеваниями);

• 4)    страдающих психическими расстройствами (заболеваниями) и совершивших общественно опасное деяние.

Согласие на оказание медицинской помощи в отношении несовершеннолетних и граждан, признанных судом недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение об оказании медицинской помощи принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно медицинский работник с последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации и законных представителей.

Аналогично, например в случае опасности, угрожающей жизни человека, а также при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, медицинскую помощь, обслуживание без согласия человека или его законного представителя разрешается осуществлять в порядке, установленном законодательством Республики Армения.

Таким образом, природа как платной, так и бесплатной медицинской помощи во всех случаях ее проявления является гражданско-правовой и, как следствие, непосредственными основаниями возникновения правоотношений между медицинской организацией и пациентом являются гражданско-правовые сделки или действие в чужом интересе без поручения. Это

ВЕСТНИК 2015

ВЕСТНИК 2015

обстоятельство ставит вопросы дальнейшей гражданско-правовой регламентации возникающих отношений, отнесения их к сфере защиты прав потребителей, порядка заключения и формы сделки.