О мини-доступах при аппендеците у детей

В последнее время в связи с развитием инновационных технологий появилось много предложений по применению малоинвазивных методов лечения, к которым причисляются и хирургические доступы при аппендиците у детей [1-5].

В литературе описаны применяемые лапароскопическая аппендэктомия (ЛА), лапароскопически ассистированная аппендэктомия (ЛАА), лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА) и традиционная открытая аппендэктомия [1-5].

Причем свои исследования авторы строят на сравнительном изучении с общеизвестными доступами предложенных еще в прошлые столетия (Волковича-Дьяконова-МакБурнея, параректального разреза Лен-нандера, поперечного разреза Винкельмана, косого разреза Ридигера, продольного разреза Шеде) [1-5].

Цель исследования: изучить клиническую эффективность применяемых на практике лапароскопических, трансректальных и классических (традиционных) доступов при аппендиците у детей и выработать предложения по оптимизации мини-доступов.

Материал и методы. Анализ результатов примененных хирургических доступ-методов при остром аппендиците у детей за 2009-13 годы проводился в рамках научно-технического проекта клиники детской хирургии Карагандинского государственного медицинского университета (КГМУ, гос. регистрация № 0112РК00410).

Учитывая определенную сложность ретроспективного изучения больных уже получивших оперативное пособие в других клиниках и отдаленных их последствий на уровне первичной практики нами использована методика ТОО МКЦ "ВКЭ" соисполнителя данного научно-технического проекта КГМУ.

Общий клинический спектр больных, как первично поступивших в клинику, так и ретроспективно выявленных в первичной практике по проведенным у них оперативным пособиям был разнообразен и с хирургическими доступами представлялся следующим образом:

• 1.    Виды операции: традиционная аппендэктомия, операции при осложненных формах аппендицита и наконец относящая к инновационным технологиям лапароскопическая аппендэктомия с различными его видами (лапароскопически ассистированная, лапароскопически дополненная).

• 2.    Виды доступов: общеизвестные Волковича-Дьяконова-МакБурнея, параректальный разрез Лен-нандера, поперечный разрез Винкельмана, косой разрез Ридигера, продольный разрез Шеде и др.)

Исследование построено на изучении 120 случаев аппендэктомии у детей от 3 до 7 лет с применением указанных доступов, где традиционный доступ применен у 80 (66,7%) детей, лапароскопический у 17 (14,1%), трансректальный у 4 (3,3%), комбинированный у 19 (15,8%).

Критериями применения того или иного доступа являлись возраст ребенка, распространенность и стадия воспалительного процесса с системной оценкой его ответа.

Результаты и обсуждение.

При анализе структуры аппендицита выявлено преобладание местного отграниченного перитонита у - 82 (75,9%) ребенка над разлитым - 5 (4,6%) детей и диффузным -15 (13,8%).

В алгоритме всех доступов, особенно при лапароскопическом (установка портов) установлена возможность проведения эндоскопической санации брюшной полости, а необходимость дренирования брюшной полости исключал элемент минимизации доступа.

При неосложненном аппендиците необходимость установки портов вызывавших повреждение париетального брюшинного покрова, нельзя было также отнести к минимизации доступа, хотя и дает возможность манипулировать при различных вариантах положения слепой кишки и аппендикса.

Два случая аппендэктомии проведенных трансректальным доступом завершились применением дополнительного классического доступа в нашей модификации, заключающегося в проведении разреза до 1 см (косой мини-доступ) по отношению к точке Мак-Бурнея.

Традиционный классический доступ применен в двух вариантах, первый макси-доступ более 3 см применен у 31 больного и предложенный нами минидоступ до 1 см применен у 34 больных, из которых у 7 был дополнен эндоскопией.

Проведенный анализ послеоперационных рубцов при традиционной аппендэктомии и лапароскопической аппендэктомии позволил выявить сравнительное снижение количества грубых деформирующих рубцов, втянутых рубцов, келлоид-рубцов до 30%.

Послеоперационное выявление висцеро - висцеральных и висцеро-париетальных сращении брюшины, как идеальный критерий определения преимуществ тех или иных доступов, даже при неосложненных формах аппендицита был во всех случаях проблематичным и решался эмпирическии, ввиду отсутствия критериев.

Таким образом, проведенный анализ и полученные результаты дают основу для дальнейшей дискуссии по выбору того или иного доступа, где традиционный доступ в нашей модификации с одновременной эндоскопией имея право на выбор может интерпретироваться, как инновационный.

Выводы.

• 1.    Аппендэктомия из косого минидоступа является наиболее приемлемой при остром аппендиците у детей.

• 2.    При данном, косом мини-доступе не повреждаются нижние надчревные сосуды, не повреждаются ветви подвздошно-подчревного нерва, меньше всего повреждаются ветви межрёберных нервов.

• 3.    Преимущества мини-доступа связанные с техникой выполнения обусловлены меньшими размерами раневой поверхности, рассечением апоневротических тканей по ходу волокон, возможностью выполнения операции без расширения мини-доступа.

• 4.    Косой мини‑ доступ дает хороший косметический эффект, способствует снижению травматичности операции, более быстрой реабилитации больных, уменьшению стационарного этапа лечения.

• 5.    Недостатки мини-доступа связаны с технически сложным выполнением операции у больных с осложненной формами аппендицита или повышенной массой тела, а также ретроградными аппендэктомиям.