О патоморфозе ранних форм сифилиса в настоящее время

• ¹В    настоящее время, когда закончился XX в., можно ретроспективно провести анализ, свидетельствующий об изменении клинической картины и характера течения сифилитической инфекции, а также выявить наиболее значимые факторы, определяющие этот процесс в разные годы прошлого столетия. Особой вехой в изучении огромного многообразия клинических проявлений заболевания стала эпидемия сифилиса, начавшаяся в России в 1990-е годы.

Со второй половины XX в. венерологи многих стран мира стали отмечать наличие определенных изменений в частоте встречаемости основных симптомов приобретенного сифилиса, а также перераспределение удельного веса его форм в общей структуре заболеваемости. Вместе с тем основные клинические признаки приобретенного сифилиса сохраняют свои классические черты, описанные ведущим сифилидологом Франции A. Fournier во второй половине XIX столетия [1 -8].

Особенности проявлений современного сифилиса, по мнению ряда авторов [3, 9-11], обусловлены изменениями биологических свойств бледной трепонемы, иммунного статуса организма [12], широким, не всегда оправданным, применением антибиотиков [2, 3, 5, 9, 10, 13-17], а также ассоциацией с другими болезнями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ — инфекцией [18, 19].

На фоне высокой заболеваемости сифилисом в нашей стране (в 1997 г. 277,3 и в 2000 г. 165,3 случая на 100 000 населения) врачам всех специальностей нередко приходится диагностировать в том числе его заразные формы. В этой связи знания современных особенностей клинических проявлений сифилиса представляют не только теоретический интерес для клиницистов, но и помогают избежать диагностических ошибок.

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

Тел.: 22-38-13.

За последнее десятилетие, по мнению ряда авторов, увеличилось число латентных и малосим-птомных форм заболевания, значительно вырос удельный вес нейро- и висцерального сифилиса [1, 9, 20-29]. Кроме этого, произошел сдвиг в сторону уменьшения частоты встречаемости основных клинических симптомов болезни, что нередко вызывает сложность в диагностике, приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, несвоевременному выявлению больных и неадекватному лечению [1, 2, 10, 12, 30-33].

Цель настоящей работы: изучение особенностей клиники манифестных форм сифилиса на современном этапе.

Нами проведен анализ данных 2337 историй болезни больных с ранними формами сифилиса, получавших лечение в клинике кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета за период с 1993 по 2003 г Мужчин было 1265 (41,1%), женщин 1812 (58,9%) в возрасте от 14 до 78 лет. Большинство пациентов (60,4%) находились в возрастной группе 16-40 лет.

По диагнозам пациенты распределились следующим образом: Lues I — у 189 (6,1%), Lues II recens -у 536 (17,4%), Lues II recidiva — у 883 (28,7%), Lues lat-ens praecox — у 407 (13,2%), латентный не уточненный — у 28 (0,9%). Ранний нейросифилис выявлен у 77 (2,5%) пациентов, серологическая резистентность у 125 (4,1%), клинико-серологический рецидив у 31 (1,%), третичный активный у 6 (0,2%), поздний сифилис скрытый у 114 (3,7%). Превентивное лечение получили 503 (16,3%) больных, профилактическое 178 (5,8%). Анализ и статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью разработанной компьютерной программы.

Сифилис первичный серонегативный зарегистрирован у 12 (0,39%) пациентов, в том числе у 10 (83,3) мужчин и 2 (16,7%) женщин.

Первичный серопозитивный сифилис диагностирован у 177 (5,75%) больных, из них у 57 (32,2%)

мужчин и у 120 (67,8,%) женщин. Среди обследованных первичным сифилисом 72,5% составляли лица в возрасте до 35 лет.

При первичном сифилисе точно установить сроки инкубационного периода удалось у 56 больных (из них у 84,8% инкубационный период продолжался от 22 до 39 дней). Значительное увеличение периода инкубации (до 45-53 дней) наблюдалось у трех пациентов, из них двое получали лечение по поводу гонореи, а один страдал хроническим алкоголизмом.

В подавляющем большинстве случаев (у 189 больных) твердые шанкры локализовались в области гениталий. Лишь у 4 пациентов отмечалось экс-трагенитальное расположение первичного аффекта (у 2 пациентов на лобке, у одного на животе и у одного на нижней губе).

Преобладающими локализациями генитальной области были: у мужчин крайняя плоть (у 64; 33,86%), венечная борозда у 42 (22,22%), головка и тело полового члена у 40 (21,16%), уздечка у 7 (3,7%); у женщин малые и большие половые губы (у 87, 71,3%).

Наиболее часто встречались эрозивные шанкры — у 99 (52,4%), реже язвенные и эрозивно — язвенные: соответственно у 74 (39,1%) и у 12 (6,4%) больных. Атипичное течение шанкра в виде индура-тивного отека отмечено только у 4 (2,1%) пациентов. Одиночные твердые шанкры констатированы у 101 (53,4%), множественные у 88 (46,6%) больных.

У всех больных в основании первичного аффекта определялся специфический инфильтрат. Дорзальный лимфангоит выявлен у 7 (12,3%) пациентов.

Осложнения твердого шанкра отмечены у 40 (21,2%) пациентов, из них в виде фимоза у 27 (14,3%), парафимоза у 8 (4,2%), баланопостита у 2 (1,05%) и гангренизации у 3 (1,6%).

Регионарный лимфаденит установлен у 183 (96,8%) больных, из них односторонний у 76 (40,2%), двухсторонний у 107 (56,6% и полиаденит у 3 (1,6%)). Отсутствие специфического аденита отмечено у 4 (2,1%) пациентов.

Группу больных вторичным свежим сифилисом составляли 536 (17,4%) человек. Основной тип высыпаний — розеолезная сыпь, которая констатирована у 481 (89,7%), сочетание розеолезной с папулезной у 251 (46,8%), только папулезная у 53 (9,9%) и папуло-пустулезная у 2 (0,4%) больных.

Розеолезные элементы имели распространенный, симметричный характер и располагались на коже туловища и конечностей у 83,6% пациентов. Типичный розеолезный сифилид констатирован у 466 (96,9%), атипичный у 15 (3,1%): эвелирующий у 9 (1,9), сливной у 4 (0,8%), шелушащийся у 2 (0,4%).

У 56,9% больных вторичным свежим сифилисом наблюдались высыпания папулезного характера, которые локализовались в области аногенитальной (39,6%), ладоней и подошв (21,4%), волосистой части головы и лица (8,6%). Узелковые эффлорес-ценции данных локализаций во всех случаях сочетались с папулезным сифилидом кожи туловища у 109 (20,1%), слизистых оболочках полости рта у 135 (25,2%), а также с папулами на гладкой коже и слизистых оболочках полости рта одновременно у 16 (2,99%). Мокнущий эрозивный сифилид был диагностирован у 67 (12,5%) пациентов.

Наряду с высыпаниями розеол и папул, у всех больных сохранялись шанкры разной степени развития с локализацией в основном в области половых органов. Лишь у 13 (2,4%) пациентов наблюдалась экстрагенитальная локализация твердых шанкров.

Полиаденит констатирован у 243 (45,3%) больных, из них у 137 (25,6%) был регионарный лимфаденит. Реакция со стороны лимфатической системы отсутствовала у 11 пациентов.

У 45 (8,4%) больных констатировано осложнение первичной сифиломы фимозом и у 19 (3,5%) парафимозом.

Сифилитическая алопеция волосистой части головы выявлена у 24 больных, из них у 17 диффузная, у четырех смешанная и у трех мелкоочаговая. Лейкодерма отмечена у 19 пациентов.

Сифилис вторичный рецидивный диагностирован у 883 (28,7%) больных, из них у 362 (41%) имелись розеолезные эффлоресценции. Сыпь носила преимущественно распространенный (у 298), симметричный (у 64) характер и без тенденции к группировке (у 82). Обильная рецидивная розеола отмечена у 103 (28,4%), а скудная у 139 (38,4%) пациентов.

Папулезный сифилид кожи констатирован у 735 (82,3%) больных, из которых у 387 (43,8%) пациентов папулезные высыпания располагались одновременно на коже и слизистых оболочках полости рта. У 621 (70,3%) больного папулы локализовались в области гениталий, а у 413 (46,8%) на ладонях и подошвах. С меньшей частотой выявлен папулезный сифилид волосистой части головы и лица (6,9%) и анальной области (13,2%). Мокнущий папулезный сифилид диагностирован у 224 больных (из них эрозивный у 211, язвенный у 7 и эрозивно-язвенный у 6). Широкие кондиломы обнаружены у 87 (9,85%) пациентов.

Эритематозная сифилитическая ангина отмечена у 69 (7,8%) больных, папулезный сифилид слизистой оболочки полости рта у 441 (47,1%). Наиболее часто папулы встречались на миндалинах у 117, языке — у 98 и красной кайме губ — у 73 пациентов.

Пустулезные элементы обнаружены лишь у 13 (1,5%) больных, из них у 11 они носили импетигинозный характер, у одного наблюдался угревидный сифилид и у двух эктима.

Сифилитическая алопеция волосистой части головы наблюдалась у 93 (10,5%), больных вторичным рецидивным сифилисом: мелкоочаговая у 13 (1,5%), диффузная у 52 (5,9%) и смешанная у 28 (3,1%). Сифилитическая лейкодерма диагностирована у 51 (5,8%) пациента.

Полиаденит констатирован у 659 (74,6%) пациентов, из них у 28 сочетался с регионарным лимфаденитом, а у 41 был диагностирован только регионарный лимфаденит.

Результаты проведенного анализа совпадают с данными многочисленных публикаций [3, 12, 14, 18, 24, 34-36], свидетельствующих о превалировании в настоящее время при первичном сифилисе эрозивного твердого шанкра. Кроме того, нами подтверждены результаты ряда исследователей [3, 12, 24, 36-38], отметивших увеличение числа больных с множественными эрозивными сифиломами, а также их генитальной локализацией.

При этом не было установлено увеличение частоты выявления экстрагенитальных твердых шанкров, что не согласуется с исследованиями других авторов [3, 13, 18, 31, 37, 39].

Атипичные шанкры, по нашим результатам и наблюдениям других авторов [1, 14, 24, 37, 40], представляют исключение и являются относительно редкими, составляя удельный вес от 0,2 до 7,1 %. Первое место по частоте среди атипичных твердых шанкров занимает индуративный отек. Следует отметить, что не выявлено увеличения числа осложненных сифи- лом в отличие от результатов других исследователей [1, 12, 14, 18, 31, 37, 39], которые сообщают о достаточно высокой частоте осложненных твердых шанкров.

Имеющиеся публикации об отсутствии регионарного лимфаденита и слабо выраженной реакции со стороны лимфатической системы у больных первичным сифилисом [3, 12, 14, 26, 39] в настоящее время не являются редкостью. Нами установлено, что наиболее часто регионарный лимфаденит не был зарегистрирован у пациентов с первичным серонегативным сифилисом.

В настоящее время отмечается снижение количества больных вторичным свежим сифилисом с полиаденитом по сравнению с данными других авторов [1, 4, 13, 14, 37]. Удельный вес розеолезного сифи-лида значительно увеличился, что не соответствует данным литературы [13, 40, 41]. За последние годы в клинической картине стали чаще регистрироваться сифилитическая лейкодерма, алопеция (особенно у мужчин), поражение слизистой оболочки (папулезные сифилиды рта, языка, гортани и сифилитическая ангина).

При вторичном рецидивном сифилисе наблюдается тенденция к увеличению обнаружения папулезного сифилида. Констатировано некоторое снижение числа больных вторичным рецидивным сифилисом с поражением слизистых оболочек полости рта. Уменьшилось количество пациентов с пустулезным сифилидом до 1,5%. Реже встречаются сифилитическая лейкодерма и алопеция по сравнению с данными 40-70-х годов XX в. [1,4, 13, 14, 16, 31,42].

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о наличии определенных изменений в клинической картине и течении ранних форм сифилиса в последние годы, в их числе следующие: 1) преобладание эрозивных форм твердого шанкра над язвенными; 2) более частая регистрация множественных первичных сифилом; 3) редкая локализация сифилом на слизистых оболочках; 4) частое отсутствие регионарного лимфаденита; 5) уменьшение ладонно — подошвенных сифилидов при вторичном сифилисе; 6) редкая встречаемость пустулезных эф-флоресценций; 7) увеличение случаев обнаружения сифилитической алопеции и лейкодермы у пациентов при вторичном свежем сифилисе; 8) снижение удельного веса сифилитической алопеции при вторичном рецидивном сифилисе.